<< Предыдушая Следующая >>

Лимфоидные новообразования.

Группа лимфоидных новообразований многочисленна и разнообразна. В основном она представлена лимфомами (неходжкинскими лимфомами и лимфомой Ходжкина). В нее входят также лимфолейкозы и плазмоклеточные дискразии. Современный подход требует учета иммунофенотипа опухолевых клеток. Анализ иммунофенотипов клеток по их маркерам производится с помощью моноклональных антител, дающих возможность выделить множество кластеров (скоплений) антигенов дифференцировки (CD). Так, бластные клетки при острых лимфобластных лейкозах экспрессируют антигены CD, которые можно определить также в клетках-предшественниках нормального костного мозга, а бласты при Т- клеточных острых лимфобластных лейкозах экспрессируют антигены клеток тимуса. Таким образом, лейкозные клетки могут продуцировать антигены нормальной дифференцировки, но иногда эти антигены появляются в аномальных комбинациях, не встречающихся в нормальных клетках крови и костного мозга. Помимо прикладной ценности для диагностики иммунофенотипирование гемопоэтических элементов помогает узнать этапы развития лейкозов и варианты прогноза, а также выбрать способ лечения. Большую пользу приносит и хромосомный анализ, т.е. кариотипирование опухолевых клеток.

Большинство лимфоидных новообразований происходит из В-клеток (до 80%). Опухоли из Т- и В- клеток построены из клеточных элементов, как бы остановившихся на определенных стадиях дифференцировки и созревания. Маркерами Т-клеточной дифференцировки являются CD2, CD3, CD4, CD7, CD8. К маркерам В-клеточной дифференцировки относятся CD10, CD19, CD20, а также поверхностный Ig (SIg). Маркеры естественных киллеров (ЕК-клеток) — CD16 и CD56. Незрелые Т- и В-клетки (лимфобласты) экспрессируют фермент ДНК-полимеразную терминальную дезокситрансферазу (ТдТ), что отличает их от незрелых миелоидных клеток (миелобластов) и зрелых лимфоцитов. Такие маркеры, как CD13, CD14, CD15, CD64 экспрессируются только на миелоидных клетках, что позволяет различать миелоидные и лимфоидные новообразования. CD34 экспрессируется на плюрипотентной стволовой клетке и характеризует раннего предшественника лимфоидных и миелоидных клеток (табл. 18.1).

Опухоли могут быть построены из довольно зрелых В-лимфоцитов. В таких случаях их строение фолликулярное и напоминает строение нормального лимфатического узла — фолликулярные лимфомы. Если фолликулы не образуются, такие лимфомы называются диффузными. Они имеют В-клеточное, Т-клеточное или гистиоцитарное происхождение.

Таблица 18.Основные маркеры дифференцировки клеток лейкозов и лимфом

Тип клеток Маркеры
Т-клетки CD2, CD3, CD4, CD7, CD8
В-клетки CD10, CD19, CD20, поверхностный Ig (SIg)
Естественные киллеры (ЕК) CD16, CD56
Незрелые Т- и В-клетки (лимфобласты) фермент ДНК-полимеразная терминальная дезокситрансфераза (ТдТ)
Миелоидные клетки CD13, CD14, CD15, CD64
Плюрипотентная стволовая клетка — ранний предшественник лимфоидных и миелоидных клеток CD34
Поскольку лимфоидная ткань — компонент иммунной системы, при лимфоидных опухолях, как правило, нарушается иммунитет — возникает либо иммунодефицит, либо аутоиммунизация. В свою очередь, у больных с врожденными и приобретенными иммунодефицитами возрастает риск развития лимфом, особенно ассоциированных с вирусом Эпстайна—Барр.

Лимфоидные новообразования — моноклональные. В процессе дифференцировки Т- и В-лимфоцитов происходит реорганизация их генов, кодирующих рецепторы к антигенам, в результате чего каждый лимфоцит приобретает уникальный рецептор к антигену. При опухолевой прогрессии этот рецептор воспроизводится у дочерних клеток. Это явление помогает отличить моноклональную опухолевую прогрессию от реактивных состояний, которые являются поликлоновыми.

В начальной стадии заболевания жалоб на ухудшение общего самочувствия, как правило, нет. Характерное клиническое проявление — синдромы сдавления. Например, сдавление увеличенными лимфатическими узлами желчных путей приведет к желтухе, трахеобронхиального дерева — к тяжелой одышке, обструкция лимфатических сосудов таза или бедра — к отекам ног и т.д. Неходжкинские лимфомы часто диагностируются поздно, когда в процесс уже вовлечены многие ткани, что требует системного лечения. Особенность лимфомы Ходжкина состоит в том, что новые лимфатические узлы или группы лимфатических узлов вовлекаются постепенно. Это позволяет проводить ограниченное лечение, например облучение определенной группы лимфатических узлов.

Первые классификации лимфоидных новообразований базировались на особенностях клиники и морфологии, но затем этих критериев стало недоставать. Необходимо учитывать также иммунофенотип и цитогенетику опухолевых клеток. Чтобы объединить все критерии, в 1994 г. Международная группа по изучению лимфом создала новую классификацию, сокращенно называемую REAL (A Revised European- American Classification of Lymphoid Neoplasms) (табл.18.2).

Таблица 18.2 Международная классификация новообразований лимфоидной ткани (R.E.A.L.)

I. В — клеточные опухоли

IA. Опухоли из предшественников В-клеток

I. В-лимфобластный лейкоз (лимфома из предшественников В-клеток) 1Б. Опухоли из периферических В-клеток

1. В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз (пролиферативный лейкоз), лимфома из мелких лимфоцитов

2. В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

3. Иммуноцитома (лимфоцитарная лимфома)

4. Лимфома из клеток мантийной зоны

5. Лимфома из центра фолликула, фолликулярная

6. Лимфома из В-клеток маргинальной зоны фолликула

7. Лимфома селезенки из клеток маргинальной зоны фолликулов

8. Лимфома из клеток маргинальной зоны лимфоидных фолликулов слизистых оболочек (мукозоассоциированная, МЛКГома)

9. Волосато-клеточный лейкоз 10. Плазмоцитома (миелома)

II. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома 12. Лимфома Беркитта

II. Опухоли из Т-клеток и естественных киллеров (ЕК)

II.A. Опухоль из предшественников Т-клеток 1. Т-лимфобластный лейкоз (лимфома) 11.Б. Опухоли из периферических Т-клеток

1. Т-клеточный хронический лимфолейкоз (Т-пролимфоцитарный лейкоз)

2. Лейкоз из больших зернистых (гранулярных) лимфоцитов (БГЛ)

3. ЕК-клеточный лейкоз

4. Т-клеточная лимфома [лейкоз взрослых (HTLV1+)]

5. Экстранодальная ЕК/Т-клеточная лимфома

6. Т-клеточная лимфома тонкого кишечника

7. Гепатоселезеночная гамма-сигма (у8 ) Т-клеточная лимфома

8. Подкожная панникулито-подобная Т-клеточная лимфома 9. Грибовидный (фунгоидный) микоз (синдром Сезари)

10. Анаплазированнная крупноклеточная лимфома, кожный тип

11. Периферические Т-клеточные лимфомы, неуточненные

12. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома

13. Анаплазированнная крупноклеточная лимфома, первично распространенный тип

III. Болезнь Ходжкина

1. Лимфоидное преобладание (преобладание лимфоидной ткани)

2. Нодулярный склероз

3. Смешанно-клеточный вариант

4. Лимфоидное истощение (истощение лимфоидной ткани)

Острый лимфобластный лейкоз/лимфома из клеток — предшественников В- и Т-лимфоцитов. Это быстро прогрессирующие опухоли из незрелых лимфоцитов (лимфобластов), чаще встречаются у детей и лиц молодого возраста. Различные опухоли из лимфобластов морфологически неразличимы и имеют сходные клинические признаки. Пре-В-лимфобластные опухоли, как правило, протекают как лейкозы с массивным поражением костного мозга и наличием бластных клеток в периферической крови. Пре-Т-лимфобластные опухоли могут иметь первичную локализацию в тимусе, где в норме происходит дифференцировка Т-лимфоцитов, и выявляются как массивный инфильтрат в средостении с последующей быстрой трансформацией в лейкоз. Таким образом, пре-В- и пре-Т-лимфобластные опухоли клинически представлены острым лимфобластным лейкозом. В детском возрасте к этому варианту относится до 80% лейкозов.

Проявления острого лейкоза практически не зависят от его цитогенеза. Для всех острых лейкозов характерно острое начало. Клинические признаки обусловлены, главным образом, недостаточностью гемопоэза, что приводит к анемии, рецидивирующим инфекциям (из-за уменьшения количества нормальных лейкоцитов) и кровотечениям (вследствие тромбоцитопении). Лейкозная инфильтрация наиболее сильно выражена в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, лимфатическом аппарате желудочно-кишечного тракта, почках и вилочковой железе. Костный мозг губчатых и трубчатых костей малиново-красный, сочный. При исследовании аспиратов костного мозга его ткань практически лишена жира и состоит из бластов. Нормальные элементы гемопоэза (особенно нейтрофилы и мегакариоциты) встречаются крайне редко. Кроме того, наблюдается разрастание ткани костного мозга по каналам тел трубчатых костей. Раннее метастазирование и интенсивный рост опухолевой ткани сопровождаются генерализованной лимфаденопатией, спленомегалией и гепатомегалией (данные симптомы более выражены при лимфобластном, а не миелобластном лейкозе). Селезенка становится сочной и красной, рисунок ее стерт. Значительно увеличиваются лимфатические узлы (средостения, брыжейки), на разрезе их ткань бело-розовая, сочная. Такой же вид имеет и вилочковая железа, которая может достигать гигантских размеров. Иногда у детей лимфоидная опухоль тимуса (опухоль Штернберга; K.
Sternberg) предшествует развитию Т-клеточного типа острого лимфобластного лейкоза. Нередко лейкозный инфильтрат выходит за пределы вилочковой железы и прорастает ткани переднего средостения, сдавливая органы грудной полости.

В связи с инфильтрацией клетками опухоли костного мозга могут быть боли в костях. Для всех лейкозов, но в большей степени для лимфобластного, характерно поражение центральной нервной системы, связанное с инфильтрацией клетками опухоли мягкой мозговой оболочки (нейролейкоз). Известно, что озлокачествленные клетки при остром лимфобластном лейкозе накапливаются в субарахноидальном пространстве, где они избегают разрушающего действия терапевтических средств (кроме больших доз метотрексата). В ликворе, заполняющем это пространство, эффективные концентрации цитотоксических препаратов не достигаются, поэтому находящиеся там клетки представляют собой потенциальный центр, из которого развивается новый рецидив опухоли. Источником рецидива острого лимфобластного лейкоза могут стать и скопления опухолевых клеток в гонадах, особенно в яичках. В то же время вовлечение в процесс мягких мозговых оболочек и яичек при остром нелимфобластном лейкозе наблюдается редко.

У детей болезнь начинается внезапно с повышения температуры тела, слабости, бледности, кровоточивости десен, петехий на коже. Нередко присоединяется какая-либо инфекция, и при отсутствии лечения течение заболевания от начала до смертельного исхода может занять лишь несколько недель. У взрослых болезнь развивается более медленно, хотя симптоматика та же. У 50% больных количество лейкоцитов в периферической крови увеличено, у 50% — может быть нормальным и даже несколько уменьшенным. В мазках крови видно, что большинство форменных элементов представлено бластами с высоким ядерноцитоплазматическим соотношением и хорошо различимыми ядрышками. Постоянно обнаруживаются анемия и тромбоцитопения. Характерной клеткой при остром лейкозе является низкодифференцированная (незрелая) бластная клетка, которая не проходит дальнейшие этапы дифференцировки. В условиях in vitro клеточные элементы, взятые от больного острым лейкозом, дифференцируются до конечных форм только при добавлении в культуру ткани кортикостероидов, гемопоэтических факторов роста и некоторых лекарств. Однако лечение острых лейкозов основано на разрушении лейкозных элементов, а не на модификации их созревания.

Диагностика острых лейкозов основывается на клинической симптоматике, картинах крови и пунктата костного мозга. Чтобы правильно выбрать лечение и оценить прогноз, необходимо отличать острый лимфобластный лейкоз от острого миелобластного (нелимфобластного) лейкоза (табл. 18.3) и идентифицировать их подтипы (табл. 18.4).

Субклассификация лейкозов базируется на данных Франко-американо-британской (ФБА) исследовательской группы, которая учитывала строение лейкозных клеток, окрашенных по Романовскому— Гимзе, цитохимические и иммуноцитохимические маркеры. Применяя указанные подходы, лишь около 2% острых лейкозов у взрослых и примерно 1% у детей не удается типировать.

У 75% больных детей экспрессируется общий (лимфоцитарный) антиген CD10, а для взрослых этот показатель ниже (CD 10 часто фигурирует под синонимом CALLA, что означает общий антиген острого лимфобластного лейкоза). В качестве важного признака, позволяющего отличить острый лимфобластный лейкоз от острого нелимфобластного лейкоза, является наличие в опухолевых элементах ядерного фермента — ДНК-полимеразной терминальной дезокситрансферазы. Этот фермент, участвующий в биосинтезе ДНК, можно обнаружить цитохимическим методом. Показано, что в 95% случаев ТдТ имеется в клетках при остром лимфобластном лейкозе и почти всегда отсутствует в клетках при остром миелобластном лейкозе. Для острого лимфобластного лейкоза характерны и некоторые хромосомные аномалии. Наблюдается гиперплоидия с числом хромосом между 50 и 60. В 5% случаев встречается филадельфийская хромосома — t(9,22), еще у 5% больных (как детей, так и взрослых) — транслокация другого типа t(4;11). Последняя аберрация характерна также для больных младше 6 мес. При В-клеточных острых лимфобластных лейкозах обнаружена транслокация t(8;14), а при Т-клеточных — t(9,22) и 1(4; 11). Все эти аномалии (особенно если они обнаружены после лечения) указывают на плохой прогноз.

Таблица 18.Дифференциально-диагностические признаки острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) и острого миелобластного (ОМЛ) лейкоза



Признаки ОЛЛ ОМЛ
Цитологические
Размеры лейкозных клеток От малых до умеренных От умеренных до крупных
Ядрышки в ядрах опухолевых клеток Имеются 1—2 ядрышка Часто имеют более 2 ядрышек
Ядро Округлое Округлое, иногда сегментированное
Цитоплазма Скудная илиумереннаяоднородная Умеренная или обильная, зернистая, азурофильные гранулы, палочки Ауэра
Цитохимические
Реакция с пероксидазой и суданом черным Б Отрицательная Положительная
Реакция с кислой фосфатазой Положительная Обычно отрицательная
Окраска натерминальнуюдезокстрансферазу Положительная Иногда положительная
Реакции, выявляющие маркеры кластеров дифференцировки (CD) на опухолевых клетках
CD 19 (маркер В-клеток) Положительная Отрицательная
CD7 (рецептор IgM, маркер Т-клеток) Положительная Отрицательная
CD13, CD14, CD15, CD64, CD33 Отрицательная Положительная
Определенное клиническое значение имеет морфо-иммунологическая субклассификация острых лимфобластных лейкозов (табл. 18.4). Общий острый лимфобластный лейкоз, развивающийся из пре- В-клеток и встречающийся как у детей, так и взрослых, обычно относится к типу L1. Чаще он поражает девочек, причем пик заболеваемости приходится на период между 3 и 7 годами жизни. Количество белых кровяных телец достигает 5—15х10/л. Чувствительность к лечению высокая. Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз встречается у детей старшего возраста. Он связан с развитием опухоли тимуса. Лейкозные клетки экспрессируют маркеры тимусных Т-лимфоцитов и находятся в незрелом состоянии. В крови особенно много белых кровяных телец — более 40х10/л. Чувствительность к лечению низкая. Нередко возникает рецидив, обусловленный ростом лейкозных клеток, сохраняющихся в мягкой мозговой оболочке. К плохим прогностическим признакам относятся мужской пол, возраст менее 2 или более 10 лет, наличие хромосомных аберраций (кроме гиперплоидии) и морфологический тип L3.

Таблица 18.Франко-американо-британская классификация острых лимфобластных лейкозов

Типы (L) лейкозов, цитология Иммунофенотип Примерная частота %
опухолевых клеток и мембранные маркеры У детей У взрослых
L 1: клетки мелкие, Очень ранние 0 35
мономорфные, ядрышки предшественники    
почти не видны, В-клеток CD19,    
хроматин однородный, ТдТ+    
расщепленные      
и зазубренные ядра      
L 2: клетки крупные, Ранние 75 50
разного размера, ядра предшественники    
неправильной формы, В-лимфоцитов:    
расщепленные, хроматин CD19, CD10, ТдТ+ 10 10
неоднородный, 1—2 Ранние
ядрышка предшественники    
  Т-лимфоцитов:    
  CD2, CD7, ТдТ+    
L 3: крупные Предшественники Менее 1 2
и относительно В-лимфоцитов,    
мономорфные клетки, сходные со зрелыми    
сходные с аналогами клетками: CD19,    
при L 2, цитоплазма поверхностный    
базофильная, Ig (Slg), ТдТ+    
вакуолизированная      
У взрослых распределение вариантов острого лимфобластного лейкоза несколько отличается от такового у детей. В опухолевых клетках 20% больных содержится филадельфийская хромосома. При всех вариантах прогноз у взрослых хуже, чем у детей, однако примерно у 25% больных удается с помощью лечения достичь ремиссии на несколько лет.

<< Предыдушая Следующая >>
= Перейти к содержанию учебника =

Лимфоидные новообразования.

  1. ПАТОЛОГИЯ КЛЕТОК КРОВИ И КОСТНОГО МОЗГА. ЛИМФОИДНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ. МИЕЛОИДНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ. МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ. НОВООБРАЗОВАНИЯ ГИСТИОЦИТАРНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
    В структуре заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний опухоли гемопоэтической и лимфоидной тканей занимают в зависимости от пола и возраста 7—9%. Ежегодно из каждых 100 тыс. жителей нашей планеты 9 человек заболевают какой-либо формой лейкоза, но в возрастных группах старше 65 лет заболевают уже 69 из 100 тыс. человек. Этиология и патогенез новообразований лимфогемопоэтической
  2. Кишечная лимфоидная ткань
    Одна из самых загадочных для западного медицинского мира категорий болезней — аутоиммунные заболевания. Они харак­теризуются тем, что иммунная система проявляет агрессию в отношении тех или иных участков собственного организма, со­вершая акт саморазрушения. Как и почему система, призванная всего лишь проводить различие между «своим» и «чужим», дает сбой и посылает свои армии в бой против самой
  3. Строение и роль лимфоидной ткани в деятельности иммунной системы
    Скопления лимфоцитов, макрофагов и других вспомогательных клеток обнаружены в составе многих органов и тканей, особенно в составе слизистых оболочек. Непосредственно под мукозным эпителием в тесной связи с эпителиальными клетками располагаются лимфоциты Пейеровых бляшек тонкого кишечника, лимфоидных фолликулов аппендикса, миндалин глотки, лимфоидных фолликулов подслизистого слоя верхних
  4. НОВООБРАЗОВАНИЯ
    У домашних животных обнаружены почти все известные в настоящее время доброкачественные и злокачественные новообразования. Наиболее часто они наблюдаются у старых животных. У мелкого рогатого скота, по сравнению с другими животными, новообразования встречаются значительно реже. Больше подвержены опухолевым болезням крупный рогатый скот и птица. Большинство доброкачественных и злокачественных
  5. Новообразования яичников
    Новообразования яичников выявляют у 0,1 —1,5 % беременных. Структура их различна: кисты, истинные опухоли яичника, рак яичника. Начало формирования новообразований яичников определить чрезвычайно сложно, так как клинические проявления чаще всего не выражены, если отсутствует болезненность при их смещении или перекрутке ножки. Клиническая картина и диагностика. В связи с невыраженностью
  6. НОВООБРАЗОВАНИЯ
    Новообразования или опухоли формируются в процессе патологического роста тканей организма вследствие аномального размножения его клеток. Опухоли у кошек наблюдаются достаточно часто, в особенности по сравнению с другими домашними животными (у собак раковые заболевания встречаются гораздо реже). Различают доброкачественные и злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли растут таким
  7. Мезенхимальные новообразования
    Они возникают в любом отделе пищеварительного тракта. Липомы поражают под слизне 1ую основу тонкой и толстой кишки, а липоматозная гипертрофия встречается в зоне илеоцекальной заслонки. В любом сегменте кишки можно наблюдать разнообразные веретеноклеточные новообразования. Первоначально большинство из них были классифицированы как гладкомышечные опухоли (лейомиомы и лейомиосаркомы). Однако в
  8. НОВООБРАЗОВАНИЯ, ИХ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
    Класс II (МКБ-10) С 00 – Д 48. Значимость. • 2-е место в структуре причин смертности – убийца № 2 (до 20% всех причин); • Рост уровня смертности от новообразований: в РБ с 1980г. по 2002г. в городе 1,6 раза, в сельской местности 1,7 раза. - уровень смертности от новообразований в сельской местности в1,4 раза больше, чем в городе; - уровень смертности выше в старших возрастных
  9. Профилактика злокачественных новообразований
    При помощи физических упражнений и воздержанности большая часть людей может обойтись без медицины. Джозеф Аддисон Злокачественные новообразования. Канцерогены. Ежегодно в РФ 300 000 человек умирают от рака, а число случаев заболеваний злокачественными новообразованиями в течение последних 5 лет увеличивается на 4,5% в год. Клетки раковых опухолей - злокачественных
  10. Основное новообразование младенческого возраста
    Теперь, после раздельного рассмотрения важнейших линий развития в младенческом возрасте, мы можем ответить на главный вопрос относительно основного новообразования младенческого возраста и этим самым подойти к анализу важнейших теорий начального периода детского развития. Итак, что же нового возникает в результате сложнейшего процесса развития в младенческом возрасте? Мы уже видели, что
  11. Злокачественные новообразования
    А. Саркома Капоши — самое частое злокачественное новообразование у ВИЧ-инфицированных. Саркома Капоши выявляется у 15—20% ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов, у остальных больных она встречается реже. С начала эпидемии ВИЧ-инфекции заболеваемость саркомой Капоши среди гомосексуалистов постоянно уменьшается. 1. Клиническая картина. Саркома Капоши может проявиться поражением кожи или
Медицинский портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com