Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Parasitologie médicale / Anatomie pathologique / Pédiatrie / Physiologie pathologique / Oto - rhino - laryngologie / Organisation d'un système de santé / Oncologie / Neurologie et neurochirurgie / Héréditaire, maladies génétiques / Maladies transmises par la peau et les maladies sexuellement transmissibles / Antécédents médicaux / Maladies infectieuses / Immunologie et allergologie / Hématologie / Valeologie / Soins intensifs, anesthésiologie et soins intensifs, premiers soins / Hygiène et contrôle sanitaire et épidémiologique / Cardiologie / Médecine vétérinaire / Virologie / Médecine interne / Obstétrique et gynécologie
Accueil
À propos du projet
Actualités médicales
Pour les auteurs
Livres autorisés sur la médecine
<< Précédente Suivant >>

Enregistrement d'un diagnostic pathoanatomique



Dans le cadre du développement réussi de la médecine théorique et pratique, l'amélioration de la théorie du diagnostic est d'une grande pertinence. Les principes généraux du diagnostic pathoanatomique, la formulation et la structure du diagnostic pathoanatomique, en tant qu'étape finale de la connaissance d'une maladie, d'un syndrome, d'un processus pathologique ou d'une condition pathologique, sont d'une importance particulière [Abrikosov AI, 1947; Davydovsky I.V., 1958, etc.].

Le diagnostic (reconnaissance) est le processus de connaissance de l'essence des changements pathologiques, des conditions, des maladies. Lorsqu'ils étudient les maladies, ils évaluent et analysent un grand complexe de changements pathologiques, qui sont des systèmes multicomposants et multiniveaux très complexes dans lesquels la résistance est combinée avec une grande adaptabilité et des changements dans l'environnement interne du corps. Ces systèmes sont constamment affectés par les influences externes changeantes. En outre, il convient également de garder à l'esprit que l'étude des changements pathologiques suppose nécessairement la présence d'un sujet (un pathologiste) et d'un objet d'étude (biopsie et matériel de coupe), ainsi que la bifurcation d'un seul processus en ce qui est déjà connu, c'est-à-dire connu du médecin, et pas encore connu d'eux.

Dans le diagnostic pathoanatomique, le médecin traite à la fois la souffrance à cause unique (traumatisme, empoisonnement, maladies infectieuses, professionnelles, etc.) et les maladies associées à de nombreux effets à long terme dans diverses combinaisons de facteurs et de conditions. La forme de relation causale, dans laquelle l'état du système étudié détermine uniquement les états ultérieurs possibles et le début de la mort, diffère de la relation dite probabiliste, qui est une forme de causalité plus large et plus diversifiée. Des relations intermédiaires sont également possibles - presque déterministes. Dans la forme probabiliste de causalité, tous les états ultérieurs sont déterminés non pas de manière unique, comme dans un état déterministe, mais avec une certaine fraction de probabilité, qui est modifiée.

Par conséquent, lors de l'établissement d'un diagnostic pathologique, les facteurs de causalité suivants doivent être clairement distingués:

1) principal et secondaire;

2) spécifique et non spécifique;

3) direct et indirect;

4) externe et interne;

5) conditions (suffisantes et nécessaires) et motifs.

Lors de la détermination de l'affiliation nosologique, il convient de garder à l'esprit que chaque maladie entraîne à la fois une cause et des conséquences possibles (complications) qui ne se produisent que dans certaines conditions. Les conditions peuvent être suffisantes et insuffisantes pour l'apparence de l'enquête. La condition nécessaire et suffisante à l'émergence d'une relation causale, dans certains cas, est également prise comme cause. Par conséquent, lors de l'analyse de la relation de cause à effet, il est utile que le pathologiste considère la chaîne thanatogénétique dans l'ordre inverse, en commençant par la cause immédiate du décès et en terminant par la première (cet ordre se reflète lors du remplissage du certificat de décès).

Le diagnostic clinique ne peut pas être seulement une liste d'unités nosologiques, de complications, de symptômes identifiés chez le patient et doit refléter tous les changements pathologiques chez le patient et respecter les principes suivants [A.M. Lifshits et M.Yu. Akhmetjanov, 1980]: nosologique, intranosologique, pathogénétique, dynamique, structurel, déontologique. La réflexion dans le diagnostic clinique des exigences de ces principes en cas d'issue fatale facilite grandement les comparaisons cliniques et anatomiques et le diagnostic post mortem final, reflétant la base morphologique des maladies, les processus de leurs interrelations et les caractéristiques de la thanatogenèse.

Malheureusement, l'absence d'une définition généralement acceptée de la maladie sous-jacente au sens clinique est parfois la raison des différentes approches de ce problème par le médecin traitant et conduit parfois à des discussions infructueuses avec le pathologiste, malgré le fait que l'approche suivante pour choisir la maladie sous-jacente a été clairement établie dans la pratique pathologique - c'est une maladie qui, par elle-même ou par une complication associée, a conduit le patient à la mort, c'est-à-dire la maladie mortelle sous-jacente est conforme au concept de la cause initiale de décès dans les définitions de l'OMS.

Au sens clinique, la maladie sous-jacente est comprise comme l'unité nosologique (traumatisme, état pathologique) qui était la raison: demander une aide médicale, prendre des mesures médicales et préventives urgentes, qui, pour le moment et les conditions, constituent la plus grande menace pour la vie, la santé ou la capacité de travail du patient, et avec issue fatale - elle-même ou par complication a entraîné la mort [G. Avtandilov, 1984].

Parallèlement à toutes ces conditions préalables théoriques, certaines restrictions des principes de diagnostic sont imposées par les exigences de l'ICD, conformément à l'expérience pratique des soins de santé. Ainsi, dans les cas où une récupération totale ou partielle ne se produit pas ou une invalidité se développe, ils parlent de conséquences à long terme et les diagnostiquent pour certaines maladies après un an (maladies cérébrovasculaires), pour d'autres - après 8 semaines (pneumonie chronique, maladie coronarienne chronique).

Sur la base de la priorité des manifestations cliniques des maladies et de la nécessité d'une thérapie spéciale dans la Classification internationale des maladies, les concepts génériques de maladies, telles que les maladies coronariennes, les maladies cérébrovasculaires, etc., combinant un certain nombre d'unités nosologiques sont identifiés.

Un certificat médical de la cause du décès - c'est le seul document légal délivré par le service pathologique qui doit découler du contenu du diagnostic pathologique. La conception de ce dernier a des approches différentes: c'est soit une description des manifestations morphologiques de toute la chaîne pathogénétique qui a conduit au décès, soit l'attribution de la cause initiale du décès (maladie sous-jacente), des complications et d'autres maladies dans la colonne qui l'accompagne. Il est à noter que cette dernière approche s'est reflétée dans 5 points de preuve de la cause de la mort périnatale.

La XX Assemblée mondiale de la santé a défini les raisons qui devraient être consignées dans le certificat médical de cause de décès comme «toutes les maladies, conditions pathologiques ou blessures qui ont entraîné la mort ou contribué à son apparition, ainsi que les circonstances de l'accident ou de l'acte de violence qui a causé une telle blessures. " Cette définition est formulée dans le but que le médecin remplissant le certificat de décès ne sélectionne pas certaines conditions lors de l'enregistrement et n'en exclut d'autres qu'à sa propre discrétion. La définition ne prévoit pas l'inclusion dans la preuve des symptômes et des phénomènes accompagnant le début de la mort (mécanisme de la mort).

Afin d'unifier la terminologie et la méthodologie de choix de la cause du décès au cours du développement statistique initial, un accord a été conclu sur l'utilisation du terme «cause initiale de décès» dans le développement statistique.

Cette condition très importante doit être également remplie par tous: dans le diagnostic, l'unité nosologique qui a conduit au décès, ou la maladie précédant la cause immédiate du décès, doit être clairement distinguée, et non un maillon séparé choisi arbitrairement dans une longue chaîne pathogénique et thanatogénétique.

Cette règle a été formulée afin d'assurer un enregistrement uniforme de toutes les informations relatives au décès, plutôt que de sélectionner une cause distincte à la seule discrétion du médecin.

À partir d'un certain nombre de maladies détectées à l'autopsie, la «cause initiale de décès», c'est-à-dire maladie sous-jacente.

Le principe de l'utilisation d'un seul motif initial pour l'analyse statistique convient aux autorités comptables, mais ne permet pas une analyse approfondie des «syndromes de cause de décès».

Lors de l'établissement d'un diagnostic pathoanatomique, il convient de s'inspirer de la définition généralement acceptée de la cause initiale de décès (permettant au clinicien de réaliser un certain nombre de mesures dans la vie pour interrompre la chaîne pathologique persistante):

«A) une maladie ou un traumatisme qui a séquentiellement causé un certain nombre de processus douloureux qui ont directement entraîné la mort»;

ou

"B) les circonstances de l'accident ou de l'acte de violence ayant causé des blessures mortelles."

Ces exigences de l'OMS pour tous les médecins dans le monde doivent être strictement respectées non seulement lors de la rédaction d'un certificat de décès, mais également lors du diagnostic pathoanatomique, qui, comme le diagnostic clinique (pour les comparaisons), présente les titres suivants: maladie sous-jacente (cause initiale de décès), complications (cause immédiate) mort) et maladies connexes.

La cause initiale est prise en compte dans les statistiques médicales et étatiques comme les causes de décès de la population, elle doit donc être formulée en termes généralement acceptés et disponibles dans les nomenclatures et classifications (CIM, etc.).

La manifestation locale de la maladie, nécessitant des mesures médicales spéciales, a permis de mettre l'accent sur les conditions pathologiques qui n'étaient auparavant considérées que comme des complications et sont maintenant reconnues comme des unités nosologiques. Par exemple, les hémorragies intracérébrales sont considérées dans la CIM comme des unités nosologiques indépendantes qui acquièrent l'importance de la maladie sous-jacente et nécessitent une thérapie neurologique intensive. Dans ces cas, l'hypertension (après exclusion du traumatisme et de la rupture des anévrismes) est prise en compte dans cette situation non pas comme la maladie principale, mais comme une condition incluse dans le diagnostic d '«hémorragie cérébrale dans l'hypertension» comme composante nécessaire. A noter que sous le même aspect, l'hypertension comme maladie principale n'est prise que lors du diagnostic de ses formes essentielles, cardiaque, rénale et cardio-rénale.

Largement utilisé dans la pratique médicale, le diagnostic d '«athérosclérose générale» conformément à la CIM est classé comme une cause de décès non précisée, car l'écrasante majorité des personnes d'âge avancé et sénile ont ce processus pathologique, et la véritable cause des conséquences fatales reste indéterminée. Par conséquent, l'athérosclérose en tant que maladie principale, en tant qu'unité nosologique, n'est prise en compte qu'en présence de manifestations cliniques dans trois cas: athérosclérose aortique avec complications, athérosclérose de l'artère rénale, artériosclérose des membres inférieurs. Dans tous les autres cas, lorsque l'athérosclérose est associée à une pathologie organique, les changements athérosclérotiques dans les artères (sclérose coronarienne sténosante athéroscléreuse, athérosclérose des artères du cerveau, des intestins, etc.) sont inclus comme élément de base dans le diagnostic pathologique des unités nosologiques individuelles de maladie ischémique (infarctus du myocarde, cerveau, etc.).

Une unité nosologique, par exemple, la septicémie, peut être considérée à la fois comme la principale maladie (septicémie, septicopyémie après vaccination, blessures mineures, septicémie cryptogénique), et comme complication après la chirurgie, ainsi qu'une chaîne de pathogenèse pour les infections à charbon, gonococciques, herpétiques, méningococciques et autres

Le nombre d'exemples peut être augmenté, cependant, ces brèves informations suffisent pour montrer l'importance de prendre en compte les exigences de la CIM lors d'un diagnostic clinique et pathologique et de remplir un certificat de cause de décès.

Nous soulignons que les unités nosologiques reflétées dans le diagnostic pathoanatomique sont soumises à une comptabilité statistique et doivent donc être terminologiquement exactes conformément aux classifications internationales actuelles et à la nomenclature des maladies, blessures et causes de décès, répondre aux exigences de l'informatique.

Comme vous le savez, contrairement à la nomenclature, la classification des maladies est définie comme leur regroupement, visant à atteindre un objectif spécifique. La classification statistique, par exemple, est subordonnée aux tâches d’étude de la morbidité et de la mortalité de la population, d’évaluation de l’efficacité des soins médicaux et de leur organisation rationnelle. Toutes les autres classifications médicales (épidémiologiques, cliniques, de laboratoire, pathoanatomiques, etc.), ayant leurs propres objectifs spécifiques (préventif, diagnostique, thérapeutique, organisationnel, etc.), sont subordonnées à la classification statistique. La sous-estimation de cette disposition ne permet pas d'obtenir des données comparables sur la morbidité et la mortalité dans divers établissements médicaux et pays, pour étudier l'efficacité des mesures médicales. En relation avec ce qui précède, donnons des informations un peu plus détaillées sur le diagnostic pathologique à la lumière des exigences de l'informatique médicale.

L'informatique médicale étudie les lois des processus d'information, y compris la collecte et la transmission, l'accumulation, le stockage, la récupération, la livraison et la livraison d'informations médicales au consommateur. L'efficacité de la collecte de données et de la création de tout réseau d'informations (fonds) est estimée par l'exhaustivité, l'exactitude, l'efficacité, le coût et la lourdeur du traitement du document principal. Par conséquent, tout d'abord, la question doit être examinée dans quelle mesure le protocole pathoanatomique, le diagnostic pathoanatomique, l'épicrisis anatomique clinique et la conclusion pathologique peuvent être indexés, c'est-à-dire codé de façon monotone au moyen du langage de l'information (l'exhaustivité de l'indexation est la base de l'informatique). La précision de l'indexation des documents, y compris les documents pathoanatomiques, est associée à l'utilisation unifiée de définitions cohérentes de divers types de pathologie et de leurs "mots clés" correspondants (termes - "unités"). Ces termes doivent figurer dans la liste des «images de recherche», c'est-à-dire dans les classifications médianes, les dictionnaires (thésaurus). L'exigence spécifiée permet de prendre en compte tout élément (morphologique, pathologique, diagnostique, etc.) du système médical étudié.

Le respect des exigences d'indexation des documents pathologiques approuvés est toujours difficile à mettre en œuvre. À la lumière des exigences de l'informatique, la documentation à la disposition du pathologiste nécessite une adaptation supplémentaire au traitement informatique. Ce problème se pose également en relation avec la pratique établie de divers traitements de diagnostics pathologiques, d'épicrisis clinique et anatomique et de remplir un certificat de décès par des représentants de différentes écoles de médecine. Compte tenu de ce qui précède, le diagnostic pathoanatomique, qui est devenu le diagnostic final, doit être conçu de manière à pouvoir être indexé uniformément à l'aide d'un langage d'information cohérent. Ces derniers doivent répondre aux exigences suivantes et avoir:

• sans ambiguïté (chaque désignation d'une maladie, les changements pathologiques ne devraient avoir qu'une seule signification, une seule interprétation et un enregistrement lexical uniforme);

• puissance sémantique suffisante (la capacité de refléter avec précision et pleinement le sens du document);

• ouverture (la capacité, si nécessaire, d'ajuster la langue).

En tant qu'unités lexicales d'information, des mots, des phrases, des en-têtes individuels et, bien plus simplement, des codes numériques, des chiffres sont utilisés. Il est important de maintenir la structure du langage de l'information à tous les niveaux d'analyse, la relation entre le genre et l'espèce, entière et partielle. Habituellement, des noms historiquement établis d'unités nosologiques, de blessures, de syndromes, de conditions pathologiques («infarctus du myocarde», etc.) sont utilisés, qui sont inclus en termes plus larges («maladie coronarienne», etc.) ou en «classe» («maladies du système circulatoire» ) Les concepts génériques font partie des classes et fournissent des informations généralisées sans mettre en évidence les unités nosologiques. Par conséquent, dans toutes les classifications d'informations, une séparation claire des types d'unité de compte - l'unité nosologique) du genre (combinant plusieurs unités nosologiques selon des caractéristiques étiologiques et pathogénétiques communes) est requise. En d'autres termes, le concept subordonné est appelé le genre, et directement subordonné à lui est appelé l'espèce. Le respect de cette hiérarchie est très important dans le diagnostic pathologique pour la collecte correcte des informations. Par conséquent, un diagnostic pathologique est inacceptable, par exemple sous la forme: "maladie coronarienne: infarctus aigu du myocarde". Le premier concept générique comprend non seulement un type de pathologie «infarctus du myocarde», mais également 10 autres types de modifications ischémiques du cœur (angine de poitrine, anévrisme cardiaque, cardiosclérose à grande focale, etc.). En cas d'indexation à cause unique, dans la pratique des statisticiens dans ce cas, un seul premier concept est codé «maladie coronarienne» et «infarctus du myocarde», bien sûr, est perdu pour l'analyse.

Патологоанатомический диагноз, вытекающий из протокола вскрытия, отражает в себе этиологию, патогенез, особенности морфогенеза, органо- и системопатологии, и при необходимости — базовые клинико-лабораторные данные заболевания или травмы. Записываемые обычно в патогенетической последовательности патологические изменения, фигурирующие в диагнозе для выполнения требований информатики, в современных условиях должны начинаться с «ключевого слова» — названия нозологической единицы, являющегося единицей учета (или синдрома, травмы, патологического состояния, которые являлись первоначальной причиной смерти), доступного для индексирования и шифровки, не всегда первой в данной патогенетической цепи. Эти же ключевые слова используют при заполнении свидетельства о смерти. Нарушение связи между этими документами по терминологии, иногда встречающееся в практике, юридически неправомерно. Перемещение «ключевых слов» в диагнозе по патогенетической цепи в ряде случаев обесценивает нозологическое толкование данной патологии у конкретного больного, т.к. в диагнозе устанавливается только хронологическая последовательность патологических изменений (звеньев), а не выделяется нозологическая единица, являющаяся приоритетной, основным заболеванием (первоначальной причиной смерти) или же в данных условиях приводится только комплекс найденных морфологических признаков. После этого «ключевого слова» в патогенетической и танатогенетической последовательности должны записываться все обнаруженные морфологические изменения (при необходимости и клинико-лабораторные данные), обосновывающие выставленную на первое место нозологическую единицу учета, подлежащую кодировке.

Словарь, предназначенный для индексирования документов, называют информационно-поисковым тезаурусом. Из-за отсутствия полной Международной номенклатуры болезней и травм в настоящее время эту роль выполняет второй том («Алфавитный указатель») Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти. В I разделе этого алфавитного указателя приведены названия болезней, синдромов, травм, симптомов, являющихся причиной обращения за медицинской помощью; раздел II — указатель внешних причин травм (описание обстоятельств получения травмы); раздел III — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызывающих отравления или другую неблагоприятную реакцию.

Отметим также строгость в использовании словосочетаний в диагнозах, выражающих логические ударения на термины. С позиций информатики, например, понятия «туберкулезный менингит» и «менингит туберкулезный», неравнозначны. В первом случае наблюдение подчинено родовому понятию «туберкулез», во втором — «менингит» и требуют двойного кодирования.

У лиц пожилого и старческого возраста, а также у новорожденных и детей, при наличии многих заболеваний, из комплекса болезней выделяют основное заболевание, отдавая предпочтение:

1. Заболеванию, танатогенез которого был ведущим.

2. Нозологической единице, имеющей наибольшую вероятность быть первоначальной причиной смерти.

3. Более тяжелой по характеру, осложнениям и последствиям нозологической форме.

4. Заболеванию, имеющему более высокую вероятность по частоте и летальным исходам.

Следует также иметь в виду, что отбор единичной причины смерти для статистики заболеваемости, в соответствии с рекомендацией ВОЗ, основан на учете состояния, по поводу которого проводится лечение или исследование в течение соответствующего эпизода больничного или другого вида обслуживания.
Однако, помимо выбора единичной причины для углубленной разработки, следует по возможности кодировать и анализировать множественные причины смерти.

К осложнениям относят те нозологические единицы, синдромы и патологические процессы, которые патогенетически (непосредственно и опосредственно) связаны с основным заболеванием. При наличии нескольких процессов выделяют основные осложнения, приводящие к смерти, и добавочные — второстепенные.

Сопутствующими заболеваниями считаются важнейшие нозологические единицы (синдромы), которые по данным вскрытия и клиники не были непосредственно связаны с основным заболеванием. При сличении диагнозов обращают внимание только на те заболевания, которые требовали при жизни проведения лечебно-диагностических мероприятий.

Если у больного имелось сочетание по тяжести и времени нескольких нозологических единиц (полипатии — ассоциации и семейства болезней), то эти случаи рассматриваются в качестве мультикаузальных (многопричинных). В практике чаще всего имеет место бикаузальный генез заболевания и смерти, т.е. когда сочетаются две нозологические единицы, вызывающие у больного новое патологическое состояние, более тяжелое, более острое, ускоряющее наступление смерти.

В отличие от монокаузальных случаев для сочетаний двух нозологических единиц мы ввели понятие «комбинированное основное заболевание» [Автандилов Г.Г., 1971]. К числу комбинированных основных заболеваний относят следующие сочетания двух нозологических единиц (повреждений, неблагоприятных последствий диагностики и терапии):

1) два конкурирующих заболевания, не поддающихся разделению из-за тесноты клинико-морфологических проявлений, каждое из которых (само по себе ал и через осложнения) могло бы привести больного к смерти [Апатенко А. К., 1971];

2) основное и фоновое заболевание; фоновое заболевание — нозологическая единица, ухудшающая течение основного заболевания из-за включения в его патогенез и способствующая развитию смертельных осложнений [Смольяннинов А.В., 1971 ];

3) два сочетанных (сочетающихся) заболевания («сочетательных» по Хмельницкому OK, 1971), отличающихся от конкурирующий тем, что летальный исход наступает в результате случайного совпадения по времени двух основных заболеваний, каждое из которых в отдельности в данных условиях не могло привести больного к смерти, но в совокупности они явились причиной летального исхода.

При оформлении комбинированного основного заболевания и заполнении справки о смерти следует иметь в виду, что статистическому учету подлежит только нозологическая единица, стоящая на первом месте, вторую нозологическую единицу всегда записывают во вторую часть свидетельства о смерти. При клинико-анатомическом анализе расхождением диагнозов считаются случаи, когда остались нераспознанными одно из двух или оба основных заболевания.

В тех случаях, когда неблагоприятные последствия лечения включаются в пато- и танатогенез основного заболевания, оформляют комбинированное основное заболевание, учитывая последствия медицинского вмешательства в качестве или сочетанного, или фонового, или конкурирующего заболевания.

При наличии полипатий (детский, старческий возраст) патологоанатомический диагноз оформляют исходя из приоритетности нозологической единицы, приведшей к непосредственной причине смерти, которую ставят первой. Остальные заболевания (2—3) выставляют с учетом их значимости в танатогенезе. Шифруется в качестве причины смерти только основное заболевание, приведшее к непосредственной причине смерти.

В случаях, когда причиной смерти явились передозировка или неправильная дача лекарств, непрофессиональное выполнение диагностических и лечебных мероприятий — основным заболеванием учитывают медицинские вмешательства с указанием, при какой нозологической единице их выполняли. При анализе случаев ятрогенной патологии рекомендуется использовать сочетанные заболевания, если вмешательства проводили на патологически измененных тканях (перитонит, канцероматоз и др.) или учитывать ее как осложнение. Каждое наблюдение требует серьезного обсуждения с клиницистами и консультантами.

Особенность составления патологоанатомического диагноза при материнской смерти обусловлена тем, что в одних случаях во главу его ставят непосредственную акушерскую причину (1-я группа случаев материнской смерти), а в других — болезни, имевшиеся у женщины ранее или возникшие во время беременности, не связанные с непосредственной акушерской причиной (2-я группа). При этом необходимо определить место и значение реанимационных, лечебных мероприятий в танатогенезе.

При построении патологоанатомического диагноза в 1-й группе случаев материнской смерти в рубрику «основное заболевание» выносят патологию беременности, родов или послеродового периода с обязательным указанием срока беременности или дня послеродового периода. Здесь же записывают проведенные операционные вмешательства, а также реанимационные и лечебные мероприятия, если они повлекли за собой осложнения.

В рубрике «осложнения» приводят осложнения основного заболевания, а также осложнения операций, реанимации и терапии, проведенных по поводу основного заболевания. Если операции, реанимация и лечебные мероприятия проводили по поводу осложнений основного заболевания, то их характер и осложнения записывают в рубрике «осложнения основного заболевания».

В рубрике «сопутствующие заболевания» указывают патологические процессы, патогенетически не связанные с основным заболеванием и не сыгравшие существенной роли в танатогенезе.

Во 2-й группе случаев материнской смерти, в качестве основного заболевания указывают не связанную с акушерской патологией болезнь, которая привела к смерти. При этом в рубрике «основное заболевание» указывают срок беременности, при котором наступила смерть. В ряде случаев прибегают к использованию «комбинированного основного заболевания».

Выделяют основные группы осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Взяв за основу предлагаемые принципы построения патологоанатомического Диагноза и заполнения свидетельства о смерти, следует учитывать некоторые согласованные подходы, обусловленные требованиями статистического учета, этики и социальных условий.

Установлено, что острые патологические процессы в патологоанатомическом диагнозе обозначают названием нозологической единицы («туберкулез», «ревматизм» и т.д.), а отдаленные их последствия — прилагательным («туберкулезный», «ревматический» и т.д.) к возникшему патологическому состоянию. Прилагательным «алкогольный» обозначают обнаруженную у умершего соматическую патологию при наличии документального наркологического подтверждения хронического алкоголизма.

Особенности построения патологоанатомического диагноза в психиатрии обусловлены скудностью макроскопических изменений при большинстве психических болезней (из этого вытекает необходимость проведения срочного гистологического исследования), а также частым отсутствием патогенетической связи между психическим заболеванием и непосредственной причиной смерти, влиянием применяемых разнообразных психотропных препаратов. Построение патологоанатомического диагноза при психических заболеваниях, как правило, отличается приоритетом клинических данных над морфологическими, вследствие чего в патологоанатомическом диагнозе обязательно должна присутствовать ссылка на данные клиники. Психическое заболевание считают основным, когда оно само по себе или через свое смертельное осложнение, а также создаваемое им предрасположение ведет больного к смерти.

В тех случаях, когда больной умер от заболевания соматического характера, не связанного с психическим, это соматическое заболевание учитывают в качестве основного, а психическое — сопутствующим, но для статистического учета — лучше сочетанного (для проведения двойного кодирования). Если психическое заболевание не имеет морфологических изменений, то в патологоанатомическом диагнозе его выставляют со ссылкой на клинические данные.

При наличии патологоанатомических данных в диагнозе выставляют нозологическую единицу, которую после двоеточия документируют морфологическими изменениями. Например, «Старческое слабоумие: старческая атрофия больших полушарий мозга со вторичной внутренней и наружной гидроцефалией».

В случаях психических заболеваний, вызванных соматической патологией, используют диагноз комбинированного основного заболевания. На первое место ставят соматическую нозологическую единицу и в качестве сочетанного заболевания — психическое. В этих случаях производят двойное кодирование. Например, «Гипертоническая болезнь: гипертрофия стенки левого желудочка сердца, артериолонефросклероз, множественные мелкие кисты после размягчения в области подкорковых узлов мозга. Психопатия».

В случаях психических заболеваний, вызванных интоксикацией (алкоголем), в патологоанатомический диагноз комбинированного основного заболевания сначала ставят соматическое страдание, а затем проявления психических болезней. Например, «Острая желтая дистрофия печени, симптоматический психоз» или «Хронический алкоголизм: жировая дистрофия печени, фиброз мягкой оболочки головного мозга; острый алкогольный делирий (по клиническим данным)». Оба заболевания кодируют.

Следовательно, для прозектуры психиатрической больницы важно четко разграничивать основное заболевание, приведшее больного к смерти, и не упустить нозологию психических страданий. Это распространяется и на случаи обнаружения злокачественных опухолей, явившихся причиной смерти. Шизофрению учитывают в качестве основного заболевания при смерти от истощения или бронхопневмонии, являющихся терминальными страданиями этих хронических тяжелых заболеваний. Смерть того же больного от рака или туберкулеза изменяет структуру диагноза — основным заболеванием учитывают эти болезни, а шизофрению указывают вторым сочетанным заболеванием.

При сочетании болезней Альцгеймера, Пика, Паркинсона, Гентингтона с цереброваскулярными заболеваниями, связанными с атеросклерозом или гипертонической болезнью, в зависимости от степени взаимосвязи их в танатогенезе, оба заболевания включают в состав основного комбинированного, в качестве сочетаниях. Причем заболевание, игравшее ведущую роль в танатогенезе и связанное с непосредственной причиной смерти, считается основным, а второе — сочетанным.

Осложнения после использования адекватных доз психотропных препаратов учитывают в рубрике осложнений психического заболевания. При передозировке лекарства учитывают основным заболеванием лекарственную болезнь, а психическое заболевание становится сочетанным. Подробности летального исхода находят отражение в клинико-патологоанатомическом эпикризе. Например «Смерть больного X., 50, лет страдавшего шизофренией, наступила от бронхо-пневмонии при наличии истощения» или «Смерть больного У., 38 лет, страдавшего эпилепсией, наступила от бронхопневмонии, развившейся при эпилептическом состоянии».

На клинико-патологоанатомических конференциях сопоставление диагнозов проводят отдельно по двум категориям: по психическим заболеваниям и соматическим. В практике патологоанатома неприемлимо использование родовых понятий вместо нозологических: «органическое заболевание мозга», «сосудистые заболевания мозга», синдромологических: «лобно-базальный синдром» «острое кататоническое состояние» и др.

Особого внимания и анализа требует оформление диагноза основного заболевания в случаях смертельных исходов, связанных с диагностическими и лечебными вмешательствами (ятрогенная патрлогия). Принципиальным здесь является положение, что ряд медицинских мероприятий может сопровождаться тяжелыми, несовместимыми с жизнью осложнениями и явиться причиной смерти больных. Трактовка этих случаев патологоанатомом должна быть различна в зависимости от степени обоснованности и качества проведенных медицинских мероприятий. В случаях, когда смертельные осложнения наступили после обоснованных и правильно проведенных медицинских назначений и после операций на патологически измененных тканях, они должны трактоваться только как смертельное осложнение основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были предприняты, или учитываться вторым сочетанным заболеванием в комбинированном основном заболевании, что предпочтительнее.

В отличие от указанных ситуаций основным заболеванием (первоначальной прнчиной смерти) учитывают:

а) дачу лекарств не по назначению или в повышенных дозах, когда интоксикация сама по себе явилась причиной смерти;

б) непрофессиональное проведение диагностических и лечебных мероприятий, послуживших причиной смерти;

в) неблагоприятные результаты лечебных мероприятий, проведенных по ошибочному диагнозу или с косметической целью и приведших к смертельному исходу;

г) смертельные аллергические реакции после введения лечебных средств без предварительно проведенных аллергологических проб;

д) закончившиеся смертью различные вакцинации;

е) случаи смерти от наркоза (анестезии).

Большие затруднения возникают при постановке диагноза так называемой «наркозной смерти», так как многопричинность летального исхода у тяжелых больных скорее является правилом, чем исключением. Поэтому только при установлении бесспорных прямых связей с дачей наркоза и смертельным исходом такой случай относят к т.н. «наркозной смерти» (после независимой экспертной оценки клинико-анатомических данных патологоанатомом и анестезиологом, а также обсуждения наблюдения на клинико-патологоанатомической конференции.

Следует иметь в виду, что ларинго-бронхоспазм, рефлекторная остановка сердца, длительное отсутствие дыхания, гипоксия могут возникнуть в связи с техническими погрешностями дачи наркоза, а также вследствие индивидуальных особенностей и характера патологии у тяжелого больного. В МКБ предусмотрены для этих случаев следующие градации: случайное отравление передозировка) лекарственными веществами, действующими на центральную и вегетативную нервную систему, другие неуточненные случаи нанесения вреда больному, неправильное положение эндотрахеальной трубки, другие неуточненные несчастные случаи. В диагнозе должны найти отражение и осложнения анестезии при правильно проведенном наркозе. Все случаи смерти от наркоза подлежат двойному кодированию: по этиологическому и нозологическому признаку.

Следовательно, в патологоанатомическом диагнозе первоначальной причиной смерти от наркоза (основное заболевание) при наличии определенной нозологической единицы, по поводу которой производилось оперативное вмешательство (или по ошибочному диагнозу), на первое место выносят признаки наркозной смерти только при достоверно установленных фактах таких как:

1) нарушение техники ведения наркоза (повторные интубации, несоответствие дыхательных путей интубационной трубке, недостаточная герметизация дыхательных путей, травматизация верхних дыхательных путей, ошибочное введение трубки в пищевод и др.);

2) недостаточная или чрезмерная премедикация;

3) неправильное соотношение компонентов наркоза (избыток наркотического вещества при недостатке кислорода и т.д.) ;

4) наличие повышенной или извращенной чувствительности к наркотическому средству.

Указанные нарушения ведут к асфиксии, шоку, анафилактическому шоку, регургитации с аспирацией рвотных масс. Эти причины смерти выставляют во главу патологоанатомического диагноза в одном предложении с нозологической единицей, по поводу которой предпринято оперативное вмешательство, например, «асфиксия при повторной попытке интубации в период премедикации в ходе подготовки к операции по поводу хронического калькулезного холецистита», далее подробно описывают морфологические признаки асфиксии.

В зависимости от морфологических проявлений и тяжести заболевания, по поводу которого проводилась операция, его регистрируют в качестве второго сочетанного или сопутствующего заболевания.

При диагностике осложнений интенсивной терапии и постреанимационной патологии, отдельной строкой после сопутствующих заболеваний, записывают: «реанимационные мероприятия — дата» или «состояние после реанимационных мероприятий». В частности могут встретиться тяжелые ионно-осмотические расстройства, как осложнение основного заболевания и ставшие непосредственной причиной смерти, расстройства возникшие в ходе интенсивной терапии и усугубившие тяжелые ионно-осмотические осложнения, расстройства, развившиеся в результате интенсивной терапии, ухудшившие состояние больного и ставшие непосредственной причиной смерти. Приведенные варианты осложнений интенсивной терапии занимают различный уровень в структуре патологоанатомического диагноза.

Более полная информация по реанимационной патологии приводится в работах Н.К.Пермякова (1985).

При оформлении патологоанатомического диагноза и свидетельства о смерти следует как можно полнее отражать все важные характеристики нозологических единиц, а именно:

• при инфекционных заболеваниях — форму (острая, подострая, хроническая) , локализацию процесса, способ передачи инфекции;

• при сифилисе — первичный, вторичный, врожденный, приобретенный, ранний, поздний, клиническую форму;

• для новообразований — морфологический тип, локализацию первичной опухоли и метастазов; для лейкемий — форму (острая, подострая, хроническая);

• при эндокринных заболеваниях — природу патологического процесса или нарушение функций; для заболеваний щитовидной железы — токсичность, для диабета — осложнения или особенную форму проявления;

• при болезнях обмена — тип дефицита, тяжесть течения;

• при заболеваниях крови — природу патологического процесса, тип и характер любого дефицита (наследственные, приобретенные), природу гемоглобинопатии, фактор дефекта коагуляции;

• при заболеваниях нервной системы — течение болезни, генез (инфекционный, наследственный, приобретенный);

• при болезнях кровообращения — течение заболевания, локализацию, острое или хроническое течение, для ревматизма — активность, осложнения;

• при болезнях органов дыхания — природу патологического процесса, характер течения или любые внешние причины;

• при заболеваниях органов пищеварения — природу процесса, расположение язв, грыж, дивертикулов, характер течения (острый или хронический);

• при заболеваниях мочеполовой системы — форму (острые или хронические), клинический синдром и патологическое повреждение для гломерулонефрита, расположение камней, природу осложнений;

• при заболеваниях мышц и скелета — характер патологического процесса, инфекционный возбудитель, ведущее системное заболевание, осложнения, для деформаций — врожденные или приобретенные;

• при травме — тип травмы, осложнения;

• при отравлениях — вещество;

• при побочных действиях лекарств — степень вероятности этого факта, название лекарства, природу побочного эффекта, осложнения, нозологическую единицу, по поводу которой проводилось лечение.

В случаях смерти, связанной с беременностью, деторождением и родовым периодом — характер осложнений, наличие обструкции во время продвижения, время смерти относительно родов; для абортов — самопроизвольный или вызванный, характер осложнений, легальный или криминальный.

Приведем в качестве примера общую схему построения патологоанатомического диагноза при наличии острых лейкозов [Хохлова И.П., Попов В.М., 1980]. В диагнозе должна быть отражена форма лейкоза, клиническая фаза, морфология специфических изменений, последствия терапевтического патоморфоза в костном мозге, локализация и объем лейкозных разрастаний в других органах, геморрагический синдром, язвенно-некротические изменения, выраженность анемии, инфекционные осложнения и затем сопутствующие заболевания.

<< Précédente Suivant >>
= Passer au contenu du manuel =

Оформление патологоанатомического диагноза

  1. Оформление протокола вскрытия, патологоанатомического диагноза, клинико-патологоанатомического эпикриза, заключения и свидетельства о смерти
    Оформление протокола вскрытия, патологоанатомического диагноза, клинико-патологоанатомического эпикриза, заключения и свидетельства о
  2. Principes de préparation d'un diagnostic pathoanatomique et d'un certificat de décès médical
    Les principes de compréhension interdisciplinaire des cliniciens et des pathologistes devraient être basés sur une identification nosologique claire de la septicémie avec l'utilisation indispensable des codes de la CIM-10: • la septicémie comme complication des processus inflammatoires locaux, des interventions chirurgicales, des blessures; • la septicémie en tant qu'unité nosologique indépendante - la cause initiale (principale) de décès; • la septicémie comme manifestation
  3. Principes de base pour la conception d'un diagnostic pathologique dans la pratique pédiatrique
    L'un des problèmes très difficiles est l'interprétation des changements morphologiques du cadavre et la construction d'un diagnostic pathologique dans les périodes prénatales et périnatales. Dans ces périodes d'âge, la pathologie et la cause de décès du fœtus et du nouveau-né sont largement dues au complexe de causes de l'interaction mère-fœtus. Certains d'entre eux sont installés à l'autopsie du fœtus, ce qui a certains
  4. INTRODUCTION À LA NOSOLOGIE. ENSEIGNEMENT SUR LE DIAGNOSTIC. PRINCIPES DE CONSTRUCTION DU DIAGNOSTIC CLINIQUE ET PATHOLOGIQUE. RAISONS ET CATÉGORIES DE DIVERSION DE DIAGNOSTIC. Le concept d'iatrogénisme
    La tâche principale de l'étude d'une anatomie pathologique particulière est la connaissance des fondements structurels et fonctionnels des maladies. L'expérience millénaire dans la lutte de l'humanité contre les maladies et la généralisation de cette expérience ont abouti à la création d'une science très vaste - la nosologie - la doctrine des maladies (du grec. Nosos - maladie et logos - enseignement). La nosologie comprend les fondements biologiques et médicaux des maladies, ainsi que des questions sur leur cause.
  5. STRUCTURE DU DIAGNOSTIC CLINIQUE ET PATHOLOGIQUE, RÈGLES DE COMPARAISON DU DIAGNOSTIC
    Les diagnostics cliniques et pathoanatomiques sont les étapes d'un processus de diagnostic unique, bien que pendant un séjour à l'hôpital, le diagnostic clinique à vie de la maladie puisse changer (par exemple, un patient a été traité pendant longtemps pour une cirrhose du foie et est décédé d'un infarctus du myocarde). Par conséquent, lors de la formulation d'un diagnostic clinique final (ZKD), il est nécessaire d'isoler la maladie qui a causé
  6. Shalyga I.F., Martemyanova L.A., Turchenko S.Yu. Diagnostic post-mortem. Écarts de diagnostic et leur analyse, 2012

  7. Enregistrement des épicrisis cliniques et pathologiques et conclusions sur la cause du décès
    L'avis du pathologiste sur la thanatogenèse, les mécanismes d'apparition du décès, compte tenu des données cliniques et morphologiques, est présenté dans l'épicrisis clinique et pathologique contenant le jugement du médecin sur la cause du décès. La conclusion sur la cause du décès est plus accessible à la compréhension des proches et des représentants des services non médicaux, qui sont obligés de se familiariser avec la documentation pathologique de garde. En savoir plus
  8. Diagnostic
    Formulation d'un diagnostic clinique Certaines difficultés présentent des situations de mort inattendue lorsqu'il n'y a pas d'informations sur l'état du patient avant la catastrophe. Dans ces cas, un infarctus du myocarde, une thromboembolie pulmonaire, moins fréquemment un accident vasculaire cérébral, ainsi que des SCD sont possibles (tableau 1). Tableau 1 Exemples de diagnostic clinique Diagnostic Code CIM Cardiaque soudaine
  9. Особенности патологоанатомического исследования и оформления документации
    Вскрытие умерших от заболеваний особо опасными инфекциями и подозрительных на них проводят обычными методами в присутствии консультантов-специалистов по карантинным инфекциям (врача-чумолога или врача отдела хобо опасных инфекций). Забор материала для санитарно-эпидемиологических станций, а также для лабораторного исследования производят специалисты по особо опасным инфекциям. Наиболее удобным
  10. Exigences pour la comparaison (comparaison) des diagnostics cliniques et pathologiques
    Lorsque l'on compare ZKD et PAD, les concepts de «coïncidence» ou de «divergence» sont utilisés pour comparer uniquement la rubrique «maladie sous-jacente» (la cause initiale de décès). Une comparaison distincte est faite entre les diagnostics d'une complication fatale (la cause immédiate du décès) et les principales maladies concomitantes, qui sont enregistrées lorsqu'elles ne coïncident pas comme une complication fatale non reconnue
  11. Règlement sur le service de pathologie (service de pathologie centralisé) d'un établissement médical
    (Appendice n ° 1 à l'Ordonnance du Ministère de la Santé de l'URSS du 04.04.83. N ° Z75) 1. Le service de pathologie (service de pathologie centralisé) est une unité structurelle d'un établissement médical. 2. Le service de pathologie (prosectoriel) est organisé dans le cadre d'hôpitaux multidisciplinaires (y compris ceux pour enfants), d'hôpitaux infectieux, psychiatriques, oncologiques et
  12. Le diagnostic. Structure de diagnostic
    Le diagnostic (du grec. Diagnostic - «reconnaissance») - un avis médical sur la nature de la maladie et l'état du patient, exprimé dans une terminologie médicale acceptée et basé sur une étude systématique complète du patient. En médecine, il existe 4 principaux types de diagnostics: clinique, pathologique, médico-légal et épidémiologique. Construction d'un cabinet clinique et pathoanatomique
  13. PRÉSENTATION DU DIAGNOSTIC ET DU DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
    Le processus de reconnaissance des caractéristiques de l'état d'un objet est appelé diagnostic. En médecine, un tel objet est une personne. La tâche principale du diagnostic est d'identifier les écarts par rapport aux indicateurs normaux moyens. En médecine, les tâches diagnostiques se réduisent à la reconnaissance des processus pathologiques, des malformations congénitales et de leurs conséquences. Il est important non seulement de détecter les écarts, mais aussi
  14. Écarts dans les diagnostics. Définition Types de divergences de diagnostic
    Il est nécessaire de s'attarder sur un concept tel que la divergence des diagnostics, qui peut être révélée en comparant le diagnostic clinique et pathologique. Dans chaque établissement médical, une comparaison des diagnostics cliniques et pathologiques est obligatoire. Cela vous permet d'évaluer la qualité du diagnostic dans les services cliniques et ambulatoires, indépendamment de l'opinion et de l'influence des médecins
Portail médical "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com