Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Parasitologie médicale / Anatomie pathologique / Pédiatrie / Physiologie pathologique / Oto - rhino - laryngologie / Organisation du système de santé / Oncologie / Neurologie et neurochirurgie / Héréditaires, maladies géniques / Maladies de la peau et sexuellement transmissibles / Antécédents médicaux / Maladies infectieuses / Immunologie et allergologie / Immunologie et allergologie / Hématologie / Valéologie / Soins intensifs anesthésiologie et soins intensifs, premiers soins / Hygiène et contrôle sanitaire et épidémiologique / Cardiologie / Médecine vétérinaire / Virologie / Médecine interne / Obstétrique et gynécologie
Accueil
À propos du projet
Nouvelles médicales
Pour les auteurs
Livres sous licence de médecine
<< Précédent Suivant >>

Enregistrement d'un diagnostic pathoanatomique



En liaison avec le développement réussi de la médecine théorique et pratique, l'amélioration de la théorie du diagnostic est d'une grande pertinence. Les principes généraux du diagnostic pathoanatomique, la formulation et la structure du diagnostic pathoanatomique, en tant que stade final de la connaissance d’une maladie, d’un syndrome, d’un processus pathologique ou d’un état pathologique, revêtent une importance particulière [Abrikosov AI, 1947; Davydovsky I.V., 1958, etc.].

Le diagnostic (reconnaissance) est le processus de connaissance de l’essence des changements pathologiques, des affections, des maladies. Lorsqu'ils étudient des maladies, ils évaluent et analysent un vaste ensemble de changements pathologiques, qui sont des systèmes très complexes à plusieurs composants et à plusieurs niveaux, dans lesquels la résistance est combinée à une grande adaptabilité et à des modifications de l'environnement interne du corps. Ces systèmes sont constamment affectés par des influences externes changeantes. En outre, il convient également de garder à l’esprit que l’étude des modifications pathologiques suppose nécessairement la présence d’un sujet (un pathologiste) et d’un objet à étudier (biopsie et matériel de section), ainsi que la fusion d’un processus unique en un processus connu, à savoir. connu du médecin et pas encore connu.

Dans le diagnostic pathoanatomique, le médecin traite à la fois des souffrances à cause unique (traumatismes, empoisonnements, maladies infectieuses, professionnelles, etc.) et des maladies associées à de nombreux effets à long terme dans diverses combinaisons de facteurs et de conditions. La forme de relation de causalité, dans laquelle l’état du système étudié détermine de manière unique les états ultérieurs possibles et l’apparition du décès, diffère de la relation dite probabiliste, qui est une forme de causalité plus large et plus diverse. Des relations intermédiaires sont également possibles - presque déterministes. Dans la forme probabiliste de causalité, tous les états ultérieurs sont déterminés non pas de manière unique, comme dans un déterminisme, mais avec un certain degré de probabilité, qui est modifié.

Par conséquent, lors de l'établissement d'un diagnostic pathologique, les facteurs de causalité suivants doivent être clairement distingués:

1) principal et secondaire;

2) spécifique et non spécifique;

3) direct et indirect;

4) externe et interne;

5) conditions (suffisantes et nécessaires) et raisons.

Lors de la détermination de l'affiliation nosologique, il convient de garder à l'esprit que chaque maladie a à la fois une cause et des conséquences possibles (complications) qui ne se manifestent que dans certaines conditions. Les conditions peuvent être suffisantes et insuffisantes pour l’apparition de l’enquête. La condition nécessaire et suffisante pour l’émergence d’une relation de cause à effet est également parfois considérée comme une cause. Par conséquent, lors de l'analyse de la relation de cause à effet, il est utile que le pathologiste considère la chaîne thanatogénétique dans l'ordre inverse, en commençant par la cause immédiate du décès et en terminant par la première (cette commande est reflétée lors de la rédaction du certificat de décès).

Le diagnostic clinique ne peut pas être une simple liste d'unités nosologiques, de complications, de symptômes détectés chez le patient et doit refléter tous les changements pathologiques chez le patient et respecter les principes suivants [A.M. Lifshits et M.Yu Akhmetjanov, 1980]: nosologique, intranosologique, pathogénétique, dynamique, structurel, déontologique. La réflexion dans le diagnostic clinique des exigences de ces principes en cas d’issue fatale facilite grandement les comparaisons cliniques et anatomiques et le diagnostic final, pathoanatomique, reflétant la base morphologique des maladies, les processus de leurs interrelations et les caractéristiques de la thanatogenèse.

Malheureusement, l’absence d’une définition généralement acceptée de la maladie sous-jacente au sens clinique explique parfois les différences d’approche de la part du médecin traitant et conduit parfois à des discussions infructueuses avec le pathologiste, alors même que l’approche suivante pour le choix de la maladie sous-jacente était clairement établie dans la pratique pathologique - une maladie qui elle-même ou par une complication associée a conduit le patient à la mort, c.-à-d. la maladie létale sous-jacente est conforme au concept de la cause initiale de décès dans les définitions de l'OMS.

Sur le plan clinique, la maladie sous-jacente est comprise comme l'unité nosologique (traumatisme, état pathologique) qui en était la raison: demander de l'aide médicale, prendre des mesures médicales et préventives urgentes, qui constituent actuellement la plus grande menace pour la vie, la santé ou la capacité de travail du patient, et en cas d'issue fatale - elle-même ou par complication entraînant la mort [G. Avtandilov, 1984].

Parallèlement à tous ces préalables théoriques, certaines restrictions aux principes du diagnostic sont imposées par les exigences du DCI, cohérentes avec l'expérience pratique des soins de santé. Ainsi, dans les cas où le rétablissement complet ou partiel n’est pas atteint ou que l’invalidité se développe, ils parlent de conséquences à long terme et les diagnostiquent pour certaines maladies après un an (maladies cérébrovasculaires), pour d’autres après 8 semaines (pneumonie chronique, maladie coronarienne chronique).

Sur la base de la priorité des manifestations cliniques de maladies et de la nécessité d'un traitement spécial dans la Classification internationale des maladies, les concepts génériques de maladies, tels que les maladies coronariennes, les maladies cérébrovasculaires, etc., combinant un certain nombre d'unités nosologiques sont identifiés.

Le certificat médical de la cause du décès - c’est le seul document juridique émanant du département de pathologie qui devrait découler du contenu du diagnostic pathologique. La conception de cette dernière a différentes approches: il s'agit soit d'une description des manifestations morphologiques de l'ensemble de la chaîne pathogénique ayant abouti au décès, soit de la répartition de la cause initiale de décès (maladie sous-jacente), de complications et d'autres maladies dans la colonne correspondante. Notez que cette dernière approche a été reflétée dans 5 points de preuve de la cause du décès périnatal.

La XXe Assemblée mondiale de la Santé a défini les raisons qui devraient être consignées dans le certificat médical de cause de décès comme «toutes les maladies, affections pathologiques ou blessures qui ont entraîné la mort ou ont contribué à son apparition, ainsi que les circonstances d'un accident ou d'un acte de violence blessures. " Cette définition est formulée dans le but que le médecin qui remplit le certificat de décès ne sélectionne pas certaines conditions lors de l’enregistrement et en exclure d’autres uniquement à sa discrétion. La définition n'inclut pas l'inclusion dans la preuve des symptômes et des phénomènes accompagnant l'apparition de la mort (mécanisme de la mort).

Afin d'unifier la terminologie et la méthodologie de choix de la cause de décès lors du développement statistique initial, un accord a été trouvé sur l'utilisation du terme «cause initiale de décès» dans le développement statistique.

Cette condition très importante doit être remplie de manière égale par tous: dans le diagnostic, l'unité nosologique ayant conduit au décès ou la maladie précédant la cause immédiate du décès doit être clairement distinguée, et non un maillon séparé et arbitrairement choisi dans une longue chaîne pathogénique et thanatogénétique.

Cette règle a été formulée de manière à garantir un enregistrement uniforme de toutes les informations relatives au décès et non le choix d’un motif distinct à la seule discrétion du médecin.

Parmi un certain nombre de maladies détectées à l’autopsie, la «cause initiale de décès», c’est-à-dire maladie sous-jacente.

Le principe de l'utilisation d'une seule raison initiale pour l'analyse statistique convient aux autorités comptables, mais ne permet pas une analyse approfondie des «syndromes causant la mort».

Lors de l'établissement d'un diagnostic pathoanatomique, il convient de se laisser guider par la définition généralement acceptée de la cause initiale de décès (permettant au clinicien de prendre un certain nombre de mesures au cours de sa vie pour interrompre la chaîne pathologique persistante):

«A) une maladie ou un traumatisme qui a ensuite entraîné une série de processus douloureux conduisant directement à la mort»;

ou

"B) les circonstances de l'accident ou de l'acte de violence ayant causé une blessure mortelle."

Ces exigences de l’OMS pour tous les médecins du monde doivent être strictement remplies non seulement lors de la rédaction d’un certificat de décès, mais également lors du diagnostic pathoanatomique, qui, comme le cas clinique (à des fins de comparaison), comporte les rubriques suivantes: maladie sous-jacente (cause initiale du décès), complications (cause immédiate) mort) et les maladies connexes.

La cause initiale est prise en compte dans les statistiques médicales et étatiques en tant que causes de décès de la population; elle doit donc être formulée en termes généralement acceptés, disponibles dans les nomenclatures et les classifications (CIM, etc.).

Les manifestations locales de la maladie, nécessitant des mesures médicales spéciales, ont permis de mettre en évidence les états pathologiques qui étaient auparavant considérés comme des complications et qui sont maintenant reconnus comme des unités nosologiques. Par exemple, dans la CIM, les hémorragies intracérébrales sont considérées comme des unités nosologiques indépendantes qui acquièrent l’importance de la maladie sous-jacente et qui nécessitent un traitement neurologique intensif. Dans ces cas, l'hypertension (après exclusion du traumatisme et de la rupture des anévrismes) est prise en compte dans cette situation non pas en tant que maladie principale, mais en tant que condition incluse comme élément nécessaire dans le diagnostic de «l'hémorragie cérébrale avec hypertension». Notez que dans le même aspect, l'hypertension comme maladie principale est prise uniquement lors du diagnostic de ses formes essentielles, cardiaque, rénale et cardiaque-rénale.

Largement utilisé dans la pratique médicale, le diagnostic "d'athérosclérose générale" conformément au DCI est classé parmi les causes de décès non précisées, car la grande majorité des personnes âgées et séniles ont ce processus pathologique et la cause réelle des conséquences fatales reste indéterminée. Par conséquent, l'athérosclérose en tant que maladie principale, en tant qu'unité nosologique, n'est prise en compte qu'en présence de manifestations cliniques dans trois cas: l'athérosclérose aortique avec complications, l'athérosclérose de l'artère rénale, l'artériosclérose des membres inférieurs. Dans tous les autres cas, lorsque l'athérosclérose est associée à une pathologie d'organe, des modifications athéroscléreuses des artères (sclérose coronarienne athérosclérotique sténotique, athérosclérose des artères du cerveau, intestins, etc.), etc.)

Une unité nosologique, par exemple, la septicémie, peut être considérée à la fois comme la maladie principale (septicémie, septicopiehémie après vaccination, blessures légères, septicémie cryptogénique) et comme une complication après une chirurgie, ainsi que comme une chaîne de pathogénie pour le charbon, les infections gonococciques, herpétiques, méningococciques. et d'autres

Le nombre d'exemples peut être augmenté, cependant, cette brève information est suffisante pour montrer l'importance de prendre en compte les exigences de la CIM lors du diagnostic clinique pathologique et de l'établissement d'un certificat de cause de décès.

Nous soulignons que les unités nosologiques reflétées dans le diagnostic pathoanatomique sont soumises à une comptabilité statistique et doivent donc être exactes sur le plan terminologique, conformément aux classifications internationales actuelles et à la nomenclature des maladies, lésions et causes de décès, répondant aux exigences de la science informatique.

Comme vous le savez, contrairement à la nomenclature, la classification des maladies est définie comme leur regroupement visant à atteindre un objectif spécifique. La classification statistique, par exemple, est subordonnée à l'étude de la morbidité et de la mortalité, qui évalue l'efficacité des soins médicaux et leur organisation rationnelle. Toutes les autres classifications médicales (épidémiologiques, cliniques, de laboratoire, pathoanatomiques, etc.) ayant des objectifs spécifiques (préventif, diagnostique, thérapeutique, organisationnel, etc.) sont subordonnées à la classification statistique. La sous-estimation de cette disposition rend impossible l'obtention de données comparables sur la morbidité et la mortalité dans divers établissements médicaux et pays, afin de mener une étude sur l'efficacité des mesures médicales. Dans le cadre de ce qui précède, donnons un peu plus de détails sur le diagnostic pathologique à la lumière des exigences de l’informatique médicale.

L'informatique médicale étudie les lois régissant les processus d'information, y compris la collecte et la transmission, l'accumulation, le stockage, la récupération, la livraison et la livraison d'informations médicales au consommateur. L’efficacité de la collecte de données et de la création de tout groupe d’informations (fonds) est estimée en fonction de l’exhaustivité, de l’exactitude, de l’efficacité, du coût et de la pénibilité du traitement du document principal. Par conséquent, tout d’abord, il convient d’examiner dans quelle mesure le protocole pathoanatomique, le diagnostic pathoanatomique, l’épicrisis anatomique clinique et la conclusion pathologique peuvent être indexés, c.-à-d. codé de manière monotone au moyen du langage d’information (la complétude de l’indexation est la base de la science informatique). L’exactitude des documents d’indexation, y compris pathoanatomiques, est associée à l’utilisation unifiée de définitions cohérentes de divers types de pathologies et de leurs «mots-clés» correspondants (les termes «unités»). Ces termes doivent figurer dans la liste des "images de recherche", c.-à-d. dans les classifications médiales, les dictionnaires (thésaurs). L'exigence spécifiée permet de prendre en compte tout élément (morphologique, pathologique, diagnostique, etc.) du système médical étudié.

Le respect des exigences d'indexation pour les documents pathologiques approuvés est encore difficile à mettre en œuvre. Compte tenu des exigences de l’informatique, la documentation mise à la disposition du pathologiste doit être davantage adaptée au traitement informatique. Ce problème se pose également en liaison avec la pratique bien établie du traitement de divers diagnostics pathologiques, de l'épicrisis clinique et anatomique et de la rédaction d'un certificat de décès par des représentants de différentes écoles de médecine. Compte tenu de ce qui précède, le diagnostic pathoanatomique, qui est devenu le diagnostic final, doit être conçu de manière à pouvoir être indexé uniformément à l'aide d'un langage d'information cohérent. Ce dernier doit répondre aux exigences suivantes et posséder:

• sans ambiguïté (chaque désignation d'une maladie, les changements pathologiques ne doivent avoir qu'un sens, une interprétation et un enregistrement lexical uniforme);

• pouvoir sémantique suffisant (capacité de refléter de manière précise et complète le sens du document);

• ouverture (la capacité, si nécessaire, d’adapter la langue).

Les unités de chiffrement sont des unités d'information lexicales, des mots individuels, des phrases, des en-têtes et, ce qui est beaucoup plus simple, des codes numériques. Il est important de maintenir la structure du langage de l'information à tous les niveaux d'analyse, ainsi que la relation entre genre et espèce, dans son ensemble et en partie. Habituellement, on utilise des noms historiquement établis d'unités nosologiques, blessures, syndromes, états pathologiques («infarctus du myocarde», etc.), qui sont inclus en termes plus généraux («maladie coronarienne», etc.) ou en «classe» («maladies du système circulatoire»). ) Les concepts génériques font partie des classes et fournissent des informations généralisées sans mettre en évidence les unités nosologiques. Par conséquent, dans toutes les classifications d'informations, une séparation claire des types d'unité de compte - l'unité nosologique - du genre (combinant plusieurs unités nosologiques selon des caractéristiques étiologiques et pathogéniques communes) est requise. En d'autres termes, le concept subordonné s'appelle le genre et son subordonné directement s'appelle l'espèce. Le respect de cette hiérarchie est très important dans le diagnostic pathologique pour la collecte correcte d'informations. Par conséquent, un diagnostic pathologique est inacceptable, par exemple, sous la forme suivante: "maladie coronarienne: infarctus aigu du myocarde." Le premier concept générique comprend non seulement un type de pathologie, «l'infarctus du myocarde», mais également 10 autres types de modifications ischémiques du cœur (angine de poitrine, anévrisme cardiaque, grande cardiosclérose focale, etc.). En cas d'indexation à cause unique, dans la pratique des statisticiens, un seul premier concept est codé «maladie coronarienne» et «l'infarctus du myocarde», bien sûr, est perdu pour analyse.

Le diagnostic pathoanatomique résultant du protocole d'autopsie reflète l'étiologie, la pathogenèse, la morphogenèse, l'organopathologie et la pathologie systémique et, si nécessaire, les données de base cliniques et de laboratoire de la maladie ou de la blessure. Les changements pathologiques généralement enregistrés dans une séquence pathogénique, apparaissant dans le diagnostic pour répondre aux exigences de l'informatique, dans les conditions modernes devraient commencer par un «mot clé» - le nom de l'unité nosologique, qui est l'unité de compte (ou syndrome, traumatisme, état pathologique, qui ont été à l'origine du décès), доступного для индексирования и шифровки, не всегда первой в данной патогенетической цепи. Эти же ключевые слова используют при заполнении свидетельства о смерти. Нарушение связи между этими документами по терминологии, иногда встречающееся в практике, юридически неправомерно. Перемещение «ключевых слов» в диагнозе по патогенетической цепи в ряде случаев обесценивает нозологическое толкование данной патологии у конкретного больного, т.к. в диагнозе устанавливается только хронологическая последовательность патологических изменений (звеньев), а не выделяется нозологическая единица, являющаяся приоритетной, основным заболеванием (первоначальной причиной смерти) или же в данных условиях приводится только комплекс найденных морфологических признаков. После этого «ключевого слова» в патогенетической и танатогенетической последовательности должны записываться все обнаруженные морфологические изменения (при необходимости и клинико-лабораторные данные), обосновывающие выставленную на первое место нозологическую единицу учета, подлежащую кодировке.

Словарь, предназначенный для индексирования документов, называют информационно-поисковым тезаурусом. Из-за отсутствия полной Международной номенклатуры болезней и травм в настоящее время эту роль выполняет второй том («Алфавитный указатель») Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти. В I разделе этого алфавитного указателя приведены названия болезней, синдромов, травм, симптомов, являющихся причиной обращения за медицинской помощью; раздел II — указатель внешних причин травм (описание обстоятельств получения травмы); раздел III — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызывающих отравления или другую неблагоприятную реакцию.

Отметим также строгость в использовании словосочетаний в диагнозах, выражающих логические ударения на термины. С позиций информатики, например, понятия «туберкулезный менингит» и «менингит туберкулезный», неравнозначны. В первом случае наблюдение подчинено родовому понятию «туберкулез», во втором — «менингит» и требуют двойного кодирования.

У лиц пожилого и старческого возраста, а также у новорожденных и детей, при наличии многих заболеваний, из комплекса болезней выделяют основное заболевание, отдавая предпочтение:

1. Заболеванию, танатогенез которого был ведущим.

2. Нозологической единице, имеющей наибольшую вероятность быть первоначальной причиной смерти.

3. Более тяжелой по характеру, осложнениям и последствиям нозологической форме.

4. Заболеванию, имеющему более высокую вероятность по частоте и летальным исходам.

Следует также иметь в виду, что отбор единичной причины смерти для статистики заболеваемости, в соответствии с рекомендацией ВОЗ, основан на учете состояния, по поводу которого проводится лечение или исследование в течение соответствующего эпизода больничного или другого вида обслуживания.
Однако, помимо выбора единичной причины для углубленной разработки, следует по возможности кодировать и анализировать множественные причины смерти.

К осложнениям относят те нозологические единицы, синдромы и патологические процессы, которые патогенетически (непосредственно и опосредственно) связаны с основным заболеванием. При наличии нескольких процессов выделяют основные осложнения, приводящие к смерти, и добавочные — второстепенные.

Сопутствующими заболеваниями считаются важнейшие нозологические единицы (синдромы), которые по данным вскрытия и клиники не были непосредственно связаны с основным заболеванием. При сличении диагнозов обращают внимание только на те заболевания, которые требовали при жизни проведения лечебно-диагностических мероприятий.

Если у больного имелось сочетание по тяжести и времени нескольких нозологических единиц (полипатии — ассоциации и семейства болезней), то эти случаи рассматриваются в качестве мультикаузальных (многопричинных). В практике чаще всего имеет место бикаузальный генез заболевания и смерти, т.е. когда сочетаются две нозологические единицы, вызывающие у больного новое патологическое состояние, более тяжелое, более острое, ускоряющее наступление смерти.

В отличие от монокаузальных случаев для сочетаний двух нозологических единиц мы ввели понятие «комбинированное основное заболевание» [Автандилов Г.Г., 1971]. К числу комбинированных основных заболеваний относят следующие сочетания двух нозологических единиц (повреждений, неблагоприятных последствий диагностики и терапии):

1) два конкурирующих заболевания, не поддающихся разделению из-за тесноты клинико-морфологических проявлений, каждое из которых (само по себе ал и через осложнения) могло бы привести больного к смерти [Апатенко А. К., 1971];

2) основное и фоновое заболевание; фоновое заболевание — нозологическая единица, ухудшающая течение основного заболевания из-за включения в его патогенез и способствующая развитию смертельных осложнений [Смольяннинов А.В., 1971 ];

3) два сочетанных (сочетающихся) заболевания («сочетательных» по Хмельницкому OK, 1971), отличающихся от конкурирующий тем, что летальный исход наступает в результате случайного совпадения по времени двух основных заболеваний, каждое из которых в отдельности в данных условиях не могло привести больного к смерти, но в совокупности они явились причиной летального исхода.

При оформлении комбинированного основного заболевания и заполнении справки о смерти следует иметь в виду, что статистическому учету подлежит только нозологическая единица, стоящая на первом месте, вторую нозологическую единицу всегда записывают во вторую часть свидетельства о смерти. При клинико-анатомическом анализе расхождением диагнозов считаются случаи, когда остались нераспознанными одно из двух или оба основных заболевания.

В тех случаях, когда неблагоприятные последствия лечения включаются в пато- и танатогенез основного заболевания, оформляют комбинированное основное заболевание, учитывая последствия медицинского вмешательства в качестве или сочетанного, или фонового, или конкурирующего заболевания.

При наличии полипатий (детский, старческий возраст) патологоанатомический диагноз оформляют исходя из приоритетности нозологической единицы, приведшей к непосредственной причине смерти, которую ставят первой. Остальные заболевания (2—3) выставляют с учетом их значимости в танатогенезе. Шифруется в качестве причины смерти только основное заболевание, приведшее к непосредственной причине смерти.

В случаях, когда причиной смерти явились передозировка или неправильная дача лекарств, непрофессиональное выполнение диагностических и лечебных мероприятий — основным заболеванием учитывают медицинские вмешательства с указанием, при какой нозологической единице их выполняли. При анализе случаев ятрогенной патологии рекомендуется использовать сочетанные заболевания, если вмешательства проводили на патологически измененных тканях (перитонит, канцероматоз и др.) или учитывать ее как осложнение. Каждое наблюдение требует серьезного обсуждения с клиницистами и консультантами.

Особенность составления патологоанатомического диагноза при материнской смерти обусловлена тем, что в одних случаях во главу его ставят непосредственную акушерскую причину (1-я группа случаев материнской смерти), а в других — болезни, имевшиеся у женщины ранее или возникшие во время беременности, не связанные с непосредственной акушерской причиной (2-я группа). При этом необходимо определить место и значение реанимационных, лечебных мероприятий в танатогенезе.

При построении патологоанатомического диагноза в 1-й группе случаев материнской смерти в рубрику «основное заболевание» выносят патологию беременности, родов или послеродового периода с обязательным указанием срока беременности или дня послеродового периода. Здесь же записывают проведенные операционные вмешательства, а также реанимационные и лечебные мероприятия, если они повлекли за собой осложнения.

В рубрике «осложнения» приводят осложнения основного заболевания, а также осложнения операций, реанимации и терапии, проведенных по поводу основного заболевания. Если операции, реанимация и лечебные мероприятия проводили по поводу осложнений основного заболевания, то их характер и осложнения записывают в рубрике «осложнения основного заболевания».

В рубрике «сопутствующие заболевания» указывают патологические процессы, патогенетически не связанные с основным заболеванием и не сыгравшие существенной роли в танатогенезе.

Во 2-й группе случаев материнской смерти, в качестве основного заболевания указывают не связанную с акушерской патологией болезнь, которая привела к смерти. При этом в рубрике «основное заболевание» указывают срок беременности, при котором наступила смерть. В ряде случаев прибегают к использованию «комбинированного основного заболевания».

Выделяют основные группы осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Взяв за основу предлагаемые принципы построения патологоанатомического Диагноза и заполнения свидетельства о смерти, следует учитывать некоторые согласованные подходы, обусловленные требованиями статистического учета, этики и социальных условий.

Установлено, что острые патологические процессы в патологоанатомическом диагнозе обозначают названием нозологической единицы («туберкулез», «ревматизм» и т.д.), а отдаленные их последствия — прилагательным («туберкулезный», «ревматический» и т.д.) к возникшему патологическому состоянию. Прилагательным «алкогольный» обозначают обнаруженную у умершего соматическую патологию при наличии документального наркологического подтверждения хронического алкоголизма.

Особенности построения патологоанатомического диагноза в психиатрии обусловлены скудностью макроскопических изменений при большинстве психических болезней (из этого вытекает необходимость проведения срочного гистологического исследования), а также частым отсутствием патогенетической связи между психическим заболеванием и непосредственной причиной смерти, влиянием применяемых разнообразных психотропных препаратов. Построение патологоанатомического диагноза при психических заболеваниях, как правило, отличается приоритетом клинических данных над морфологическими, вследствие чего в патологоанатомическом диагнозе обязательно должна присутствовать ссылка на данные клиники. Психическое заболевание считают основным, когда оно само по себе или через свое смертельное осложнение, а также создаваемое им предрасположение ведет больного к смерти.

В тех случаях, когда больной умер от заболевания соматического характера, не связанного с психическим, это соматическое заболевание учитывают в качестве основного, а психическое — сопутствующим, но для статистического учета — лучше сочетанного (для проведения двойного кодирования). Если психическое заболевание не имеет морфологических изменений, то в патологоанатомическом диагнозе его выставляют со ссылкой на клинические данные.

При наличии патологоанатомических данных в диагнозе выставляют нозологическую единицу, которую после двоеточия документируют морфологическими изменениями. Например, «Старческое слабоумие: старческая атрофия больших полушарий мозга со вторичной внутренней и наружной гидроцефалией».

В случаях психических заболеваний, вызванных соматической патологией, используют диагноз комбинированного основного заболевания. На первое место ставят соматическую нозологическую единицу и в качестве сочетанного заболевания — психическое. В этих случаях производят двойное кодирование. Например, «Гипертоническая болезнь: гипертрофия стенки левого желудочка сердца, артериолонефросклероз, множественные мелкие кисты после размягчения в области подкорковых узлов мозга. Психопатия».

В случаях психических заболеваний, вызванных интоксикацией (алкоголем), в патологоанатомический диагноз комбинированного основного заболевания сначала ставят соматическое страдание, а затем проявления психических болезней. Например, «Острая желтая дистрофия печени, симптоматический психоз» или «Хронический алкоголизм: жировая дистрофия печени, фиброз мягкой оболочки головного мозга; острый алкогольный делирий (по клиническим данным)». Оба заболевания кодируют.

Следовательно, для прозектуры психиатрической больницы важно четко разграничивать основное заболевание, приведшее больного к смерти, и не упустить нозологию психических страданий. Это распространяется и на случаи обнаружения злокачественных опухолей, явившихся причиной смерти. Шизофрению учитывают в качестве основного заболевания при смерти от истощения или бронхопневмонии, являющихся терминальными страданиями этих хронических тяжелых заболеваний. Смерть того же больного от рака или туберкулеза изменяет структуру диагноза — основным заболеванием учитывают эти болезни, а шизофрению указывают вторым сочетанным заболеванием.

При сочетании болезней Альцгеймера, Пика, Паркинсона, Гентингтона с цереброваскулярными заболеваниями, связанными с атеросклерозом или гипертонической болезнью, в зависимости от степени взаимосвязи их в танатогенезе, оба заболевания включают в состав основного комбинированного, в качестве сочетаниях. Причем заболевание, игравшее ведущую роль в танатогенезе и связанное с непосредственной причиной смерти, считается основным, а второе — сочетанным.

Осложнения после использования адекватных доз психотропных препаратов учитывают в рубрике осложнений психического заболевания. При передозировке лекарства учитывают основным заболеванием лекарственную болезнь, а психическое заболевание становится сочетанным. Подробности летального исхода находят отражение в клинико-патологоанатомическом эпикризе. Например «Смерть больного X., 50, лет страдавшего шизофренией, наступила от бронхо-пневмонии при наличии истощения» или «Смерть больного У., 38 лет, страдавшего эпилепсией, наступила от бронхопневмонии, развившейся при эпилептическом состоянии».

На клинико-патологоанатомических конференциях сопоставление диагнозов проводят отдельно по двум категориям: по психическим заболеваниям и соматическим. В практике патологоанатома неприемлимо использование родовых понятий вместо нозологических: «органическое заболевание мозга», «сосудистые заболевания мозга», синдромологических: «лобно-базальный синдром» «острое кататоническое состояние» и др.

Особого внимания и анализа требует оформление диагноза основного заболевания в случаях смертельных исходов, связанных с диагностическими и лечебными вмешательствами (ятрогенная патрлогия). Принципиальным здесь является положение, что ряд медицинских мероприятий может сопровождаться тяжелыми, несовместимыми с жизнью осложнениями и явиться причиной смерти больных. Трактовка этих случаев патологоанатомом должна быть различна в зависимости от степени обоснованности и качества проведенных медицинских мероприятий. В случаях, когда смертельные осложнения наступили после обоснованных и правильно проведенных медицинских назначений и после операций на патологически измененных тканях, они должны трактоваться только как смертельное осложнение основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были предприняты, или учитываться вторым сочетанным заболеванием в комбинированном основном заболевании, что предпочтительнее.

В отличие от указанных ситуаций основным заболеванием (первоначальной прнчиной смерти) учитывают:

а) дачу лекарств не по назначению или в повышенных дозах, когда интоксикация сама по себе явилась причиной смерти;

б) непрофессиональное проведение диагностических и лечебных мероприятий, послуживших причиной смерти;

в) неблагоприятные результаты лечебных мероприятий, проведенных по ошибочному диагнозу или с косметической целью и приведших к смертельному исходу;

г) смертельные аллергические реакции после введения лечебных средств без предварительно проведенных аллергологических проб;

д) закончившиеся смертью различные вакцинации;

е) случаи смерти от наркоза (анестезии).

Большие затруднения возникают при постановке диагноза так называемой «наркозной смерти», так как многопричинность летального исхода у тяжелых больных скорее является правилом, чем исключением. Поэтому только при установлении бесспорных прямых связей с дачей наркоза и смертельным исходом такой случай относят к т.н. «наркозной смерти» (после независимой экспертной оценки клинико-анатомических данных патологоанатомом и анестезиологом, а также обсуждения наблюдения на клинико-патологоанатомической конференции.

Следует иметь в виду, что ларинго-бронхоспазм, рефлекторная остановка сердца, длительное отсутствие дыхания, гипоксия могут возникнуть в связи с техническими погрешностями дачи наркоза, а также вследствие индивидуальных особенностей и характера патологии у тяжелого больного. В МКБ предусмотрены для этих случаев следующие градации: случайное отравление передозировка) лекарственными веществами, действующими на центральную и вегетативную нервную систему, другие неуточненные случаи нанесения вреда больному, неправильное положение эндотрахеальной трубки, другие неуточненные несчастные случаи. В диагнозе должны найти отражение и осложнения анестезии при правильно проведенном наркозе. Все случаи смерти от наркоза подлежат двойному кодированию: по этиологическому и нозологическому признаку.

Следовательно, в патологоанатомическом диагнозе первоначальной причиной смерти от наркоза (основное заболевание) при наличии определенной нозологической единицы, по поводу которой производилось оперативное вмешательство (или по ошибочному диагнозу), на первое место выносят признаки наркозной смерти только при достоверно установленных фактах таких как:

1) нарушение техники ведения наркоза (повторные интубации, несоответствие дыхательных путей интубационной трубке, недостаточная герметизация дыхательных путей, травматизация верхних дыхательных путей, ошибочное введение трубки в пищевод и др.);

2) недостаточная или чрезмерная премедикация;

3) неправильное соотношение компонентов наркоза (избыток наркотического вещества при недостатке кислорода и т.д.) ;

4) наличие повышенной или извращенной чувствительности к наркотическому средству.

Указанные нарушения ведут к асфиксии, шоку, анафилактическому шоку, регургитации с аспирацией рвотных масс. Эти причины смерти выставляют во главу патологоанатомического диагноза в одном предложении с нозологической единицей, по поводу которой предпринято оперативное вмешательство, например, «асфиксия при повторной попытке интубации в период премедикации в ходе подготовки к операции по поводу хронического калькулезного холецистита», далее подробно описывают морфологические признаки асфиксии.

В зависимости от морфологических проявлений и тяжести заболевания, по поводу которого проводилась операция, его регистрируют в качестве второго сочетанного или сопутствующего заболевания.

При диагностике осложнений интенсивной терапии и постреанимационной патологии, отдельной строкой после сопутствующих заболеваний, записывают: «реанимационные мероприятия — дата» или «состояние после реанимационных мероприятий». В частности могут встретиться тяжелые ионно-осмотические расстройства, как осложнение основного заболевания и ставшие непосредственной причиной смерти, расстройства возникшие в ходе интенсивной терапии и усугубившие тяжелые ионно-осмотические осложнения, расстройства, развившиеся в результате интенсивной терапии, ухудшившие состояние больного и ставшие непосредственной причиной смерти. Приведенные варианты осложнений интенсивной терапии занимают различный уровень в структуре патологоанатомического диагноза.

Более полная информация по реанимационной патологии приводится в работах Н.К.Пермякова (1985).

При оформлении патологоанатомического диагноза и свидетельства о смерти следует как можно полнее отражать все важные характеристики нозологических единиц, а именно:

• при инфекционных заболеваниях — форму (острая, подострая, хроническая) , локализацию процесса, способ передачи инфекции;

• при сифилисе — первичный, вторичный, врожденный, приобретенный, ранний, поздний, клиническую форму;

• для новообразований — морфологический тип, локализацию первичной опухоли и метастазов; для лейкемий — форму (острая, подострая, хроническая);

• при эндокринных заболеваниях — природу патологического процесса или нарушение функций; для заболеваний щитовидной железы — токсичность, для диабета — осложнения или особенную форму проявления;

• при болезнях обмена — тип дефицита, тяжесть течения;

• при заболеваниях крови — природу патологического процесса, тип и характер любого дефицита (наследственные, приобретенные), природу гемоглобинопатии, фактор дефекта коагуляции;

• при заболеваниях нервной системы — течение болезни, генез (инфекционный, наследственный, приобретенный);

• при болезнях кровообращения — течение заболевания, локализацию, острое или хроническое течение, для ревматизма — активность, осложнения;

• при болезнях органов дыхания — природу патологического процесса, характер течения или любые внешние причины;

• при заболеваниях органов пищеварения — природу процесса, расположение язв, грыж, дивертикулов, характер течения (острый или хронический);

• при заболеваниях мочеполовой системы — форму (острые или хронические), клинический синдром и патологическое повреждение для гломерулонефрита, расположение камней, природу осложнений;

• при заболеваниях мышц и скелета — характер патологического процесса, инфекционный возбудитель, ведущее системное заболевание, осложнения, для деформаций — врожденные или приобретенные;

• при травме — тип травмы, осложнения;

• при отравлениях — вещество;

• при побочных действиях лекарств — степень вероятности этого факта, название лекарства, природу побочного эффекта, осложнения, нозологическую единицу, по поводу которой проводилось лечение.

В случаях смерти, связанной с беременностью, деторождением и родовым периодом — характер осложнений, наличие обструкции во время продвижения, время смерти относительно родов; для абортов — самопроизвольный или вызванный, характер осложнений, легальный или криминальный.

Приведем в качестве примера общую схему построения патологоанатомического диагноза при наличии острых лейкозов [Хохлова И.П., Попов В.М., 1980]. В диагнозе должна быть отражена форма лейкоза, клиническая фаза, морфология специфических изменений, последствия терапевтического патоморфоза в костном мозге, локализация и объем лейкозных разрастаний в других органах, геморрагический синдром, язвенно-некротические изменения, выраженность анемии, инфекционные осложнения и затем сопутствующие заболевания.

<< Précédent Suivant >>
= Passer au contenu du manuel =

Оформление патологоанатомического диагноза

  1. Enregistrement du protocole d'autopsie, diagnostic pathologique, épicrisis clinique et pathologique, certificat de conclusion et de décès
    Enregistrement du protocole d’autopsie, diagnostic pathologique, épicrisis clinique et pathologique, conclusion et certificat de
  2. Principes de préparation d'un diagnostic pathoanatomique et d'un certificat de décès médical
    Les principes de compréhension interdisciplinaire des cliniciens et des pathologistes devraient être fondés sur une identification nosologique claire de la sepsie avec l'utilisation indispensable des codes CIM-10: • la sepsie en tant que complication de processus inflammatoires locaux, d'interventions chirurgicales, de blessures; • La septicémie en tant qu’unité nosologique indépendante - la cause initiale (principale) du décès; • la septicémie en tant que manifestation
  3. Les principes de base de la conception d'un diagnostic pathologique en pratique pédiatrique
    L’une des questions très difficiles est l’interprétation des modifications morphologiques du cadavre et la construction d’un diagnostic pathologique dans les périodes prénatale et périnatale. À ces époques, la pathologie et la cause du décès du fœtus et du nouveau-né sont en grande partie dues à la complexité des causes de l’interaction mère-fœtus. Certains d'entre eux sont installés à l'ouverture du fœtus, ce qui a certains
  4. INTRODUCTION À LA NOSOLOGIE. ENSEIGNER SUR LE DIAGNOSTIC. PRINCIPES DE CONSTRUCTION DU DIAGNOSTIC CLINIQUE ET PATHOLOGIQUE. RAISONS ET CATÉGORIES DE DIVERSION DE DIAGNOSTIC. Le concept de iatrogénie
    La tâche principale de l’étude de l’anatomie pathologique particulière est la connaissance des fondements structurels et fonctionnels des maladies. L’expérience millénaire de la lutte de l’humanité contre les maladies et la généralisation de cette expérience ont abouti à la création d’une science très vaste - la nosologie - la doctrine des maladies (du grec. Nosos - maladie et logos - enseignement). La nosologie comprend les fondements biologiques et médicaux des maladies, ainsi que des questions sur leur cause.
  5. LA STRUCTURE DU DIAGNOSTIC CLINIQUE ET PATHOLOGIQUE, LES REGLES DE COMPARAISON DU DIAGNOSTIC
    Les diagnostics cliniques et pathoanatomiques sont les étapes d'un processus de diagnostic unique, bien que lors d'un séjour à l'hôpital, le diagnostic clinique à vie de la maladie puisse changer (par exemple, un patient a été traité longtemps pour une cirrhose du foie et est décédé d'un infarctus du myocarde). Par conséquent, lors de la formulation d'un diagnostic clinique final (ZKD), il est nécessaire d'isoler la maladie qui a causé
  6. Shalyga I.F., Martemyanova L.A., Turchenko S.Yu. Diagnostic pathologique. Les divergences de diagnostic et leur analyse, 2012

  7. Enregistrement de l'épicrisis clinique et pathologique et conclusions sur la cause du décès
    L'avis du pathologiste sur la thanatogenèse, les mécanismes de l'apparition du décès, en tenant compte des données cliniques et morphologiques, est présenté dans l'épicrisis clinique et pathologique contenant le jugement du médecin sur la cause du décès. La conclusion relative à la cause du décès est plus accessible aux parents et aux représentants des services non médicaux, qui sont obligés de se familiariser avec la documentation pathologique en service. Plus
  8. Diagnostic
    Formulation d'un diagnostic clinique Certaines difficultés présentent des situations de décès développé de manière inattendue lorsqu'il n'existe aucune information sur l'état du patient avant la catastrophe. Dans ces cas, un infarctus du myocarde, une thromboembolie pulmonaire, un accident vasculaire cérébral moins fréquent, ainsi que une insuffisance coronarienne chronique sont possibles (tableau 1). Tableau 1 Exemples de diagnostics cliniques Diagnostic Code CIM Soudain cardiaque
  9. Особенности патологоанатомического исследования и оформления документации
    Вскрытие умерших от заболеваний особо опасными инфекциями и подозрительных на них проводят обычными методами в присутствии консультантов-специалистов по карантинным инфекциям (врача-чумолога или врача отдела хобо опасных инфекций). Забор материала для санитарно-эпидемиологических станций, а также для лабораторного исследования производят специалисты по особо опасным инфекциям. Наиболее удобным
  10. Exigences pour la comparaison (comparaison) des diagnostics cliniques et pathologiques
    Lorsque l'on compare ZKD et PAD, les concepts de «coïncidence» ou «divergence» sont utilisés pour comparer uniquement l'en-tête «maladie sous-jacente» (la cause initiale du décès). Une comparaison séparée est faite entre les diagnostics d'une complication mortelle (cause immédiate du décès) et les principales maladies concomitantes, qui sont enregistrées lorsqu'elles ne correspondent pas à une complication mortelle non reconnue.
  11. Règlement sur le département de pathologie (département de pathologie centralisée) d'un établissement médical
    (Annexe n ° 1 à l'ordre du ministère de la Santé de l'URSS du 04.04.83. N ° Z75) 1. Le département de pathologie (département centralisé de pathologie) est une unité structurelle d'un établissement médical. 2. Le département de pathologie (prosectoriel) est organisé en hôpitaux multidisciplinaires (y compris ceux pour enfants), d'hôpitaux infectieux, psychiatriques, oncologiques et
  12. Le diagnostic Structure de diagnostic
    Le diagnostic (du grec. Diagnostic - «reconnaissance») est un avis médical sur l’essence de la maladie et sur l’état du patient, exprimé dans une terminologie médicale acceptée et basé sur une étude systématique approfondie du patient. En médecine, il existe 4 principaux types de diagnostics: clinique, pathologique, médico-légal et épidémiologique. Construction d'un clinique et pathoanatomical
  13. PRESENTATION DU DIAGNOSTIC ET DU DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
    Le processus de reconnaissance des caractéristiques de l'état d'un objet est appelé diagnostic. En médecine, un tel objet est une personne. La tâche principale du diagnostic est d'identifier les écarts par rapport aux indicateurs normaux moyens. En médecine, les tâches de diagnostic sont réduites à la reconnaissance des processus pathologiques, des malformations congénitales et de leurs conséquences. Il est important non seulement de détecter les écarts, mais aussi
  14. Anomalies de diagnostic. La définition Types d'anomalies de diagnostic
    Il est nécessaire de s'attarder sur un concept tel que la discordance des diagnostics, qui peut être révélée en comparant le diagnostic clinique et pathoanatomique. Dans chaque établissement médical, une comparaison des diagnostics cliniques et pathologiques est obligatoire. Cela vous permet d’évaluer la qualité du diagnostic dans les services cliniques et ambulatoires, quels que soient l’opinion et l’influence des médecins.
Portail médical "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com