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GROSSESSE ET DIABÈTE

La pathologie extragénitale est l’ensemble des maladies somatiques d’une femme enceinte.



Si ces maladies sont au stade de l'indemnisation, l'accouchement peut alors se dérouler normalement.



Problèmes à résoudre si une femme enceinte est atteinte de diabète:



1) la question de la faisabilité de la grossesse

2) planification familiale du diabète



3) problèmes de contraception:

- avec les DIU, le risque de développer des complications inflammatoires est élevé

donc meilleure stérilisation



Au début du XXe siècle, le taux de mortalité des femmes enceintes et des femmes en couches était de 50%, et la mortalité maternelle due au diabète entre 0,2 et 0,7%.

Maintenant, l'incidence du diabète a augmenté et la fréquence des complications a augmenté (le risque de développement de diabète est 5 à 6 fois plus élevé que chez les femmes enceintes non diabétiques).



Caractérisé par une mortalité périnatale élevée en présence de diabète chez les femmes - 250-150 ppm.



La pathogénie du diabète.



Dans le diabète sucré, un déficit insulinique absolu ou relatif se développe, ce qui conduit à l'apparition de troubles de tous les types de métabolisme.







Dans ce cas, des changements pathologiques se produisent dans les organes et les tissus internes:

1. hyperglycémie

2. violation de la synthèse des protéines, des graisses et des glucides



3. stress grave dû aux oxydes (hypoxie généralisée des tissus)



Les changements dans les organes internes de toute grossesse, même normale, ressemblent aux changements qui surviennent avec le diabète.



Au cours d'une grossesse normale, l'hypophyse augmente 10 fois.



Quand cela se produit:

- synthèse accrue d'hormones tropicales

- l'activité surrénale augmente.



En outre, un nouvel organe endocrinien, le placenta, apparaît dans le corps de la femme enceinte, dans lequel une grande quantité d’hormones contre-hormonales est synthétisée.



Ainsi, la grossesse est un facteur diabétogène.



Le diabète sucré qui survient ou qui est détecté pour la première fois pendant la grossesse est le diabète gestationnel.



Il se produit à 24-28 semaines de gestation.

Une tolérance transitoire au glucose altérée est caractéristique.

Le diabète gestationnel peut disparaître après la grossesse.



Classification du diabète chez les femmes enceintes:



1) diabète gestationnel

- survient dans 1,5% des cas



2) le diabète prégestational

(c'est-à-dire le diabète sucré qu'une femme avait avant sa grossesse):

• dépendant de l'insuline

• insuline indépendante

Diabète sucré insulino-dépendant - diabète sucré de type 1:



1) type juvénile

- survient à l'adolescence et à l'enfance



2) est génétiquement déterminé



3) les anticorps dirigés contre les cellules des îlots de Langerhans sont déterminés dans le sang



4) c'est une forme sévère de diabète

5) début aigu



6) le déficit en insuline se développe

7) une tendance au développement fréquent de l'acidocétose



8) complications:

• microangiopathies

• macroangiopathie

• neuropathie.



Diabète sucré non insulino-dépendant - diabète sucré de type 2:



1) survient après l’âge de 30 à 40 ans

2) souvent - dans le contexte de l'obésité



3) pas d'anticorps aux cellules des îlots de Langerhans

4) troubles métaboliques mineurs



5) souvent les patients se passent d’insulinothérapie



6) traitement - diététique et hypoglycémiants (biguanides)



Au cours de la grossesse chez les femmes atteintes de diabète sucré non insulino-dépendant, l’utilisation de médicaments hypoglycémiants est catégoriquement contre-indiquée, car ils ont un effet tératogène prononcé.



Par conséquent, pendant la grossesse, l’insuline est utilisée pour corriger un diabète sucré non insulinodépendant.



7) complications - vasculaires.

Complications du diabète, qui progressent avec le développement de la grossesse:



1) coma hypoglycémique



2) coma hyperglycémique:

- coma acido-acidique

- coma hyperosmolaire



3) angiopathie diabétique:

• glomérulosclérose diabétique

• rétinopathie.



Coma hypoglycémique.



Il y a une forte diminution de la glycémie.

Se produit quand:

- une surdose d'insuline

- mauvaise sélection de la dose d'insuline



- manque d'apport en glucides au moment de l'action maximale de l'insuline



Clinique

1) pâleur

2) préoccupation

3) un sentiment de peur

4) faiblesse générale



5) une forte sensation de faim

6) transpiration

7) tremblement

8) paresthésie



9) augmentation du rythme cardiaque

10) discours flou

11) l'aphasie



12) les crampes

13) conscience floue

14) un coma qui se développe très rapidement.



L'hyperglycémie.



Acidocétose.



Dans le sang, le niveau de glucose, d’acétone, d’acide acétoacétique et d’acide bêta-hydroxybutyrique augmente.

Le précoma se développe.



Clinique

1) soif

2) vomissements

3) somnolence

4) adynamia

5) l'odeur d'acétone dans l'air expiré.



Si l'acidocétose n'est pas compensée, alors elle développe:

- déshydratation importante

- perte d'électrolytes

- insuffisance rénale aiguë se développe

- insuffisance hépatique aiguë.



Coma cétoacidotique.

1. oligurie

2. yeux oculaires mous

3. réduction de la turgescence cutanée

4. peau sèche et muqueuses



5. diminution des réflexes tendineux

6. adynamia

7. augmentation du rythme cardiaque

8. abaisser la pression artérielle



9. respiration bruyante (comme Kussmaul)

10. perte de conscience

11. coma

12. rarement - douleur abdominale.



Coma hyperosmolaire.



1. une forte augmentation de glucose

2. augmentation de l'osmolarité

3. déshydratation

4. Le contenu normal des corps cétoniques dans le sang.

Angiopathie diabétique



Des modifications généralisées se produisent dans les membranes basales de petits vaisseaux contenant de nombreux mucopolysaccharides.

Lésion particulièrement caractéristique des glomérules rénaux.



Le plus souvent, les diabètes sucrés sont touchés:



1. vaisseaux de fond

- rétinopathie diabétique



2. vaisseaux des reins

- glomérulosclérose diabétique



3. fibres nerveuses et terminaisons

- polynévrite



En outre, les vaisseaux des muscles, du tube digestif, de la peau et d'autres organes sont également affectés.



Rétinopathie diabétique.



La rétinopathie diabétique se distingue en trois phases:



Étape 1:

• expansion de la veine rétinienne

• microanévrysmes



Étape 2:

• hémorragies rétiniennes

• diminution de l'acuité visuelle

À ce stade, la grossesse est déjà contre-indiquée.



Étape 3:

• rétinopathie proliférative (processus irréversible)

• Un décollement de la rétine peut se produire et une amoviblerosis (cécité) peut se développer



Glomérulosclérose diabétique.



Les modifications suivantes sont caractéristiques:

• protéinurie

• augmentation de la pression artérielle

• hypercholestérolémie

• urémie



Dans le contexte de la glomérulosclérose, des formes graves de gestose tardive se développent.



Le déroulement de la grossesse et de l'accouchement avec le diabète.



Pendant la grossesse, le diabète est très labile.

L'alternance de périodes d'amélioration et de détérioration de la femme enceinte est caractéristique.



Il existe une tendance accrue à développer une acidocétose et une hypoglycémie.



Il est caractéristique que le fœtus tolère mieux l'hypoglycémie que l'acidocétose, dans laquelle il existe un risque de mort fœtale.



L'évolution du diabète dans la première moitié de la grossesse.



• l'évolution du diabète sans changement (comme avant la grossesse) ni même avec une amélioration de l'état général



• ceci est dû au fait que la synthèse des gonadotrophines chorioniques améliore la tolérance aux glucides



• la dose d'insuline doit être réduite



L'évolution du diabète dans la seconde moitié de la grossesse.



• l'évolution du diabète est labile



• il y a une forte détérioration de l'état général, des plaintes de diabétiques apparaissent:

- polydipsie

- polyphagie

- polyurie

- démangeaisons de la peau

- L'apparition de démangeaisons dans la région génitale est particulièrement caractéristique



• cela est dû au fait qu’il existe une synthèse d’un grand nombre d’hormones contrainsulaires à 24 semaines de gestation



• la dose d'insuline doit être augmentée



L'évolution du diabète au troisième trimestre de la grossesse.



• évolution du diabète - amélioration de l'état général



• ceci est dû au fait qu'il y a une amélioration de la tolérance aux glucides due à la synthèse d'insuline de fruits



• le fœtus développe un hyperinsulinisme - hyperplasie des îlots de Langerhans



• la dose d'insuline doit être réduite



L'évolution du diabète lors de l'accouchement.



L'accouchement est un stress qui entraîne une augmentation des coûts énergétiques, un travail musculaire accru et une fatigue rapide.



Un état d'hyperglycémie ou d'hypoglycémie se produit rapidement.

Lors d'un accouchement prolongé, une femme enceinte développe une acidocétose.



Par conséquent, lors de l'accouchement, une surveillance dynamique de la glycémie est nécessaire - toutes les 2 heures.



La présence d'un endocrinologue lors de l'accouchement est obligatoire.





L'évolution du diabète dans la période post-partum.



Dans la première semaine après l'accouchement, il y a une diminution de la glycémie, mais ensuite, une augmentation de son niveau se produit rapidement, une hyperglycémie se développe.



Cela est dû au fait qu’il n’ya pas d’insuline fœtale dans le corps de la mère. Par conséquent, la dose d’insuline doit être augmentée et la femme en post-partum doit être transférée au service d’endocrinologie.



Complications de la grossesse survenant sur le fond du diabète.

Complications survenant au cours de la première moitié de la grossesse:



1) La gestose précoce

- depuis qu'une femme est déshydratée, le développement d'un coma hyperglycémique est possible



2) l'avortement spontané

- en relation avec le développement de l'angiopathie



3) Anomalies dans le développement fœtal

- Par conséquent, il est nécessaire d'effectuer une échographie de dépistage pendant 22 semaines.



Complications apparues au cours de la seconde moitié de la grossesse:



1) Gestose tardive

sont combinés gestosis

- se développer dans 50 à 80% des cas

- caractérisé par une apparition précoce - après 18 semaines de grossesse

- le niveau de mortalité périnatale augmente fortement



2) polyhydramnios

- se développe dans 30 à 50% des cas



- son développement est dû à:

a) polyurie du foetus

(puisque le glucose a un effet diurétique)



b) la réaction de l'amnios à un contenu élevé

liquide amniotique

(violation du transport par eau et son augmentation

synthèse)



3) pyélonéphrite gestationnelle

- se développe dans 5% des cas

- un utérus élargi comprime la vessie



- par conséquent, il est nécessaire de recommander aux femmes enceintes de prendre périodiquement la position genou-coude

- en outre, la teneur en progestérone augmente, ce qui réduit le tonus des uretères



- tout cela contribue à la stagnation de l'urine et, avec l'ajout d'une infection bactérienne, un processus inflammatoire se développe dans le bassinet et le calice rénaux



4) colpite à candidose



5) fausse couche tardive



6) Grossesse prématurée et naissance prématurée.



Complications apparues au troisième trimestre de la grossesse:



1) Gestose tardive

2) polyhydramnios

3) grossesse prématurée

4) Fœtopathie diabétique.



Complications survenant lors de l'accouchement:



Raisons:

1) Gestose tardive

2) Polyhydramnios - les complications se développent aussi souvent que possible

3) gros fruits.

Complications apparues au premier stade du travail:

1) décharge prématurée de liquide amniotique

2) Prolapsus des boucles du cordon ombilical, petites parties du fœtus



3) attachement d'infection

- développement de la chorionamnionite



4) faiblesse du travail

- puisque l'utérus est débordé

- troubles hormonaux



5) le détachement prématuré est normal

placenta situé

- en raison de l'écoulement rapide de l'eau

- fragilité des vaisseaux sanguins



6) hypoxie fœtale



Complications apparues au deuxième stade du travail:

1) Cliniques du bassin étroit

- inadéquation de la tête fœtale à la taille du bassin, donc

comme:

a) il y a un bassin transversal

b) gros fruit



2) Faiblesse des tentatives

3) Blessures au canal de naissance



4) Position debout prolongée de la tête du fœtus dans un plan



5) hypoxie fœtale aiguë

6) Obstruction de la naissance de la ceinture scapulaire du fœtus



7) Incidence élevée de blessures fœtales:

- blessures à la tête

- paralysie périphérique

- fractures des membres



Une augmentation caractéristique de la fréquence des interventions chirurgicales:

- La césarienne est pratiquée dans plus de 50% des cas.







Complications au troisième stade du travail:

- saignement.



Complications apparues au cours de la période post-partum:



1) saignements hypotoniques



2) hypogalactie grave ou agalactie (manque de lait maternel)



3) complications purulentes-inflammatoires:

- endométrite

- ulcères post-partum

- suppuration d'une plaie postopératoire, etc.

• en raison de troubles de la microcirculation

• troubles métaboliques



Caractéristiques des enfants nés de femmes atteintes de diabète.



La fœtopathie diabétique est un complexe de changements qui surviennent dans le corps du fœtus sous l'influence du diabète sucré de la mère.



Avec la fétopathie diabétique, on observe une triade de changements (DON):

1) déséquilibre

2) gonflement

3) l'immaturité du fœtus



Caractéristique:

1. Mortalité périnatale élevée



2. Incidence élevée de malformations (2 fois plus de risques que pendant la grossesse sans diabète)



3. Déviations par rapport au cours normal de la période périnatale



4. Gros poids et grande taille du fœtus - macrosomie

S'il y a eu un syndrome de retard de croissance fœtal, il peut y avoir une microsomie.

5. apparence caractéristique.



Malformations du foetus résultant du diabète:

1) malformations cardiaques



2) sous-développement de l'épine caudale



3) spina bifidum - la présence d'une hernie spinale (la moelle épinière est ouverte derrière)



4) malformations du SNC



Apparence du fœtus.

- Cela ressemble au syndrome d'Itsenko-Cushing.



1) développement excessif de graisse sous-cutanée

2) un grand visage en forme de lune

3) cyanose



4) un grand nombre de pétéchies sur la peau du visage et des muqueuses



5) hypertrichose grave

- cheveux longs



6) le déséquilibre entre la taille de la tête et du corps

(la circonférence de la ceinture scapulaire est beaucoup plus grande

diamètre de la tête)



7) une grande masse du fœtus



L'immaturité de tous les systèmes est caractéristique.



Pendant la période néonatale:



1) mécanismes d'adaptation tardifs et défectueux

2) souvent - asphyxie

3) troubles hémodynamiques



4) violation de la circulation du liquide céphalo-rachidien

- un œdème cérébral peut se développer



5) manque d'exercice



6) il y a souvent une tendance à l'hypoglycémie

- cela est dû à la présence d'hyperinsulinisme chez le fœtus



Dans les premières heures après la naissance, le taux de glucose sanguin est de 1,2-2,6 mmol / L, puis augmente.



Il est donc nécessaire, immédiatement après la naissance, de déterminer le taux de sucre dans le sang et de corriger le métabolisme des glucides.





Tactiques médicales pour la gestion de la grossesse avec le diabète.



1) Il est nécessaire de demander réparation pour le diabète un an avant la grossesse

et tout au long de la grossesse









2) Détection précoce de formes de diabète clairement et secrètement



- identification des groupes à risque pour le développement du diabète gestationnel:

1. histoire familiale chargée

2. une histoire de diabète gestationnel



3. glucosurie ou symptômes cliniques du diabète pendant la grossesse



4. si la glycémie à jeun est supérieure à

6-8 mmol / l ou le taux de glucose dans le sang 2 heures après avoir mangé plus de 7,8 mmol / l, il est nécessaire de surveiller le profil glycémique au cours de la journée:

- détermination de la glycémie toutes les 3-4 heures - 5 fois par jour



- détermination du niveau de sucre dans 5 portions d'urine



5. indice de masse corporelle (poids corporel / taille au carré)

• plus de 27 ans (obésité)



6. histoire de gros foetus

(le poids du nouveau-né est supérieur à 4 kg)



7. une histoire de mort foetale inexpliquée



8. polyhydramnios

9. malformations chez les enfants

10
malformations fœtales

Prévention et traitement des complications de la grossesse.



1) Choix rationnel du moment et du mode de livraison



2) Soins infirmiers et traitement du nouveau-né



3) Organisation du suivi endocrinologique des enfants nés de mères diabétiques.



Tactiques de gestion de la grossesse pour le diabète.



Une femme enceinte doit être hospitalisée au moins trois fois (pendant les périodes critiques).



La première hospitalisation.



L'hospitalisation est effectuée dans le service d'endocrinologie lors de la première visite dans une clinique prénatale - avec une période de gestation pouvant aller jusqu'à 12 semaines.



Le but de l'hospitalisation:

1. un examen approfondi de la femme enceinte



2. installation d'un diagnostic détaillé

- indiquant le type, la gravité et la présence de complications du diabète



3. La décision sur la possibilité de maintenir la grossesse



4. détermination de la dose optimale d'insuline



5. effectuer un traitement préventif



Contre-indications à la préservation de la grossesse dans le diabète sucré:



1) la présence de complications vasculaires progressant rapidement



2) la présence de diabète chez les deux parents



3) une combinaison de diabète sucré avec incompatibilité Rh



4) une combinaison de diabète et de tuberculose active

- car le processus s'aggrave rapidement



5) la présence de diabète sucré labile ou insulinorésistant, ne donnant pas lieu à compensation, tendance à l'acidocétose.



Traitement préventif du diabète.



1) Vitamine thérapie

- vitamines C, E

- ascorutine

- vitamines B



2) thérapie lipotrope

- méthionine

3) l'oxygénothérapie.



La deuxième hospitalisation.



Elle est réalisée entre 24 et 28 semaines de grossesse, d’abord au département d’endocrinologie, puis au département de pathologie de la grossesse.



En endocrinologie, le dosage optimal d’insuline est déterminé.



Au département de pathologie de la grossesse:



1) diagnostic, prévention et traitement de la gestose tardive



2) détermination de l'état du fœtus

3) diagnostic des malformations fœtales





Troisième hospitalisation.



Elle est réalisée entre 32 et 36 semaines de gestation dans le but de:



1) traitement de la gestose tardive

2) compensation du diabète

3) résoudre le problème du délai et du mode de livraison.







Observation ambulatoire.



Première moitié de grossesse:

- 2 fois par mois



La seconde moitié de la grossesse:

- Suivi hebdomadaire par un obstétricien-gynécologue et endocrinologue.



Choix du terme et du mode de livraison.



Selon les critères de l’OMS, l’accouchement doit avoir lieu à 38 semaines de gestation (c’est-à-dire avec une grossesse à terme).



Mais le diabète devrait survenir sans complications ou sans complications graves.



Показания к досрочному родоразрешению (родоразрешение при сроке 36-37 недель беременности):

1) отягощенный акушерский анамнез

2) много осложнений беременности

3) выраженная гипоксия плода

4) диабетическая фетопатия



5) если нет условий для ежедневного мониторинга состояния плода (кардиотонография, УЗИ)



Методы родоразрешения.



1. Родоразрешение через естественные родовые пути

2. Кесарево сечение.



Родоразрешение через естественные родовые пути.



Принципы консервативного ведения родов:

1) адекватное обезболивание



2) длительность родов не должна превышать 8-10 часов



3) проведение постоянного мониторинга состояния плода и родовой деятельности

4) профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода

5) контроль за уровнем сахара в крови и его коррекция



6) профилактика кровотечения



7) профилактика развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде



8) лечение сахарного диабета после родов.



Показания к кесареву сечению при сахарном диабете:

1) акушерские показания



2) наличие сосудистых осложнений сахарного диабета, прогрессирующих во время беременности



3) лабильное течение сахарного диабета со склонностью к развитию кетоацидоза (даже если кетоацидоз развивался только один раз за всю беременность)



4) тяжелая форма позднего гестоза

5) тазовое предлежание плода

6) гигантский плод

7) прогрессирующая гипоксия плода.
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БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

  1. ПРОБЛЕМА САХАРНОГО ДИАБЕТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
    Сахарный диабет является одной из наиболее частых экстрагенитальных заболеваний у беременных. Значительный рост заболеваемости сахарным диабетом среди населения и соответствующее увеличение числа родов у женщин с этой патологией, наряду с высокими показателями перинатальной смертности и большим количеством осложнений беременности, ставят проблему сахарного диабета в ряд актуальных вопросов
  2. Сахарный диабет при беременности (О24).
    Сахарный диабет при беременности имеет столь важное значение в акушерстве, что выделен в составе 15-го класса, в то время как остальная эндокринная патология фиксируется среди экстрагенитальных заболеваний. Это обусловлено тем, что обменные и гормональные перестройки, свойственные физиологической беременности, оказывают диабетогенное влияние и повышают потребность в инсулине, особенно во II и III
  3. . Сахарный диабет и беременность
    Анатомия и физиология поджелудочной железы Поджелудочная железа расположена на задней стенке брюшной полости, позади желудка, на уровне LI—LII и простирается от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. Длина ее составляет около 15 см, масса около 100 г. В поджелудочной железе выделяют головку, расположенную в дуге двенадцатиперстной кишки, тело и хвост, достигающий ворот селезенки и
  4. Течение беременности и родов при сахарном диабете.
    Несмотря на достижения в акушерской помощи больным СД, частота гестозов у этих женщин остаётся без существенных изменений. Этот факт имеет очень большое значение, поскольку при тяжелых формах гестозов значительно ухудшается исход беременности и родов для матери и плода. Перинатальная смертность при сочетании СД с гестозом достигает 38 %. Для больных СД тяжелые формы позднего
  5. Течение сахарного диабета при беременности,в родах и в послеродовом периоде.
    Развитие характерных изменений обменных процессов и состояния беременных больных СД можно условно разделить на три периода. Однако необходимо помнить, что в некоторых случаях клиническая картина может не соответствовать статистической, характерной для конкретного периода, а быть абсолютно противоположной. Первый период продолжается до 16-й недели. Он характеризуется
  6. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, АНЕМИЯХ, ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК, САХАРНОМ ДИАБЕТЕ, ВИРУСНОМ ГИПАТИТЕ, ТУБЕРКУЛЕЗЕ
    Одно из самых тяжелых экстрагенитальных патологий у беременных являются заболевания сердечно-сосудистой системы, и основное место среди них занимают пороки сердца. Беременных с пороками сердца относят к группе высокого риска материнской и перинатальной смертности и заболеваемости. Это объясняют тем, что беременность накладывает дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему женщин.
  7. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, АНЕМИЯХ, ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК, САХАРНОМ ДИАБЕТЕ, ВИРУСНОМ ГИПАТИТЕ, ТУБЕРКУЛЕЗЕ
    Одно из самых тяжелых экстрагенитальных патологий у беременных являются заболевания сердечно-сосудистой системы, и основное место среди них занимают пороки сердца. Беременных с пороками сердца относят к группе высокого риска материнской и перинатальной смертности и заболеваемости. Это объясняют тем, что беременность накладывает дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему женщин.
  8. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
    В последние годы проблема сахарного диабета (СД) у беременных и их потомства приобрела важное медико-социальное значение. Осложненное течение беременности и родов при СД, крайне неблагоприятное влияние этого заболевания на внутриутробное развитие плода приводят к инвалиди-зации беременных, а также к повышению частоты пороков развития, высокой перинатальной заболеваемости и смертности. Несмотря на
  9. Le diabète sucré
    Критерии диагноза сахарного диабета (Американская диабетологическая ассоциация, 1997) •????Симптомы диабета: полиурия, полидипсия, полифагия, потеря в весе, повышение уровня глюкозы в плазме крови > 11,1 ммоль/л при случайном определении. •????Уровень глюкозы в плазме крови натощак (не менее 8 ч голодания) > 7 ммоль/л. •????Уровень глюкозы в плазме крови > 11,1 ммоль/л при проведении теста
  10. Résumé Сахарный диабет в акушерстве, 2010
    Течение беременности и родов при сахарном диабете, Ведение и лечение больных сахарного диабета во время беременности, Динамическое применение ультразвуковой диагностики, Ведение беременности и родов у больных сахарным диабетом, Акушерская или диабетическая ситуация Тактика
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