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Thrombose veineuse, thrombophlébite, thromboembolie

Thrombose veineuse. Ces dernières années, il y a eu une tendance à augmenter l'incidence de thrombose et de thromboembolie pendant la grossesse, l'accouchement et la période post-partum. Il a été noté que la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire pendant la grossesse sont observées 5 à 6 fois plus souvent que chez les femmes non enceintes et après l'accouchement - 3 à 6 fois plus souvent qu'avant l'accouchement. La fréquence des complications thromboemboliques en obstétrique varie de 0,6 à 5,0 pour 1000 femmes enceintes.

Compliquant l'évolution de la grossesse, de l'accouchement et de la période post-partum, les complications thrombotiques et thromboemboliques constituent une réelle menace pour la santé de la mère et du fœtus, entraînant une augmentation de la mortalité maternelle et périnatale.

Étiologie et pathogenèse. Les causes de thrombose ont été identifiées par R. Virkhov (1856): 1) altération de la vitesse du flux sanguin (stase); 2) dommages à la paroi vasculaire (endothélium); 3) un changement dans la composition du sang, c'est-à-dire une augmentation de sa coagulabilité.

La difficulté de sortie veineuse des membres inférieurs pendant la grossesse est principalement due à trois raisons:

• pression de l'utérus élargi sur les vaisseaux iliaques;

• une augmentation du débit sanguin de l'utérus placentaire, ce qui entraîne une surcharge des veines iliaques internes et communes et une diminution du débit sanguin des membres inférieurs;

• une diminution du tonus de la paroi veineuse et une expansion physiologique des veines, ce qui conduit au développement d'une insuffisance valvulaire relative et d'un reflux sanguin vers les extrémités distales.

En cas de thrombose, les blessures chirurgicales et à la naissance sont d'une grande importance, car dans ce cas, la thromboplastine tissulaire pénètre dans la circulation sanguine, déclenchant le mécanisme externe de la coagulation intravasculaire.

L'activation intravasculaire du système d'hémostase peut endommager l'endothélium du vaisseau par des agents infectieux et / ou des allergènes par la réaction antigène-anticorps, entraînant une diminution des propriétés antithrombotiques de la membrane interne (intima) des vaisseaux. Changements particulièrement prononcés dans le système de coagulation sanguine chez les femmes enceintes qui, avant la grossesse, avaient des troubles congénitaux ou acquis du système hémostatique.

Thrombophlébite des veines superficielles. Le tableau clinique. La maladie se caractérise par la présence d'hyperémie cutanée, de compactage et de douleur le long de la veine, d'hyperthermie locale. L'état général des patients est satisfaisant, la température corporelle est plus souvent subfébrile, chez de nombreux patients il y a une augmentation progressive du pouls (symptôme de Mahler), dans le sang il y a de légers changements ou une leucocytose modérée avec un changement de formule leucocytaire vers la gauche, l'ESR est légèrement augmentée.

Le diagnostic de thrombophlébite des veines superficielles est généralement simple, des difficultés peuvent survenir avec une forme ascendante de la maladie, lorsque l'étendue réelle de la thrombose n'est pas cliniquement déterminée. Déterminer le niveau proximal de thrombose et exclure la thrombose veineuse profonde asymptomatique sur la base des résultats d'un examen échographique complet des vaisseaux des membres inférieurs, y compris l'angioscanning et l'échographie Doppler.

Traitement. Le choix des tactiques de traitement dépend de l'emplacement de la thrombose. Avec le développement d'un processus thrombotique sur le bas de la jambe et le tiers inférieur de la cuisse, une thérapie conservatrice est utilisée. En cas de thrombophlébite ascendante de la grosse veine saphène, en raison du danger de thromboembolie, une grosse veine saphène du fémur doit être ligaturée dans la zone de l'anastomose saffénofémorale (opération Troyanov-Trendelenburg).

La thérapie conservatrice comprend des effets locaux et généraux sur le processus pathologique.

La thérapie par le froid pendant les 2-3 premiers jours, les applications de pommade (héparine, troxévasine ou butadiène), la compression élastique des membres inférieurs et leur position élevée pendant le sommeil sont utilisées comme thérapie locale.

La thérapie générale comprend la nomination des médicaments suivants: anti-inflammatoire et antiplaquettaire (butadiène 0,15 g 3 fois par jour, réopyrine 5 ml par voie intramusculaire ou 1 comprimé 3 fois par jour, teonikol 0,15 g 3 fois par jour, acide acétylsalicylique 0,125 g par jour); désensibilisant (diphenhydramine à 0,05 g, pipolfène à 0,025 g, suprastine à 0,025 g ou tavegil à 0,001 g 2 fois par jour); améliorant la microcirculation et exerçant des effets phlébodynamiques (troxévasine, 5 ml d'une solution à 10% par voie intramusculaire ou 0,3 g 3 fois par jour par voie orale, 12-15 gouttes d'escusan 3 fois par jour). L'utilisation d'antibiotiques pour la thrombophlébite n'est pas pratique, car cette maladie est un type d'inflammation aseptique. De plus, la plupart des médicaments antibactériens provoquent une modification du système hémostatique, entraînant une hypercoagulation. La thérapie à l'héparine est prescrite en cas de détection d'une hypercoagulation pathologique par hémostasiogramme, ainsi qu'en cas de complications thromboemboliques sévères de l'anamnèse. Avec l'héparine régulière, ses analogues de faible poids moléculaire (troparine, fragmentine, fraxiparine, clévarine, clexane, etc.) peuvent également être utilisés. L'utilisation d'héparines de faible poids moléculaire peut réduire la fréquence des injections à 1 à 2 fois par jour.

Gestion de l'accouchement. Le traitement efficace de la thrombophlébite des veines superficielles réalisée pendant la grossesse permet de réaliser l'accouchement, en se concentrant principalement sur la situation obstétricale. Afin d'éviter la progression du processus thrombotique, il est important de procéder à l'accouchement avec soin, avec un soulagement complet de la douleur. Toutes les femmes en travail devraient subir un bandage élastique des deux jambes pour réduire la stagnation veineuse et prévenir le reflux sanguin lors des tentatives. Dans les deuxième et troisième périodes de l'accouchement, en tant que thérapie antiplaquettaire, il est conseillé d'utiliser une perfusion intraveineuse de 400 ml de réopolyglzhine. La prévention et le traitement de l'hypoxie fœtale doivent être effectués par des méthodes généralement acceptées, en excluant l'acide ascorbique de la gamme des médicaments utilisés, en raison de ses propriétés pour augmenter la coagulation sanguine.

Gestion de la période post-partum. Dans la période post-partum, la compression élastique des deux membres inférieurs doit être poursuivie. Des exercices de levée précoce et de physiothérapie sont recommandés. Toutes les puerpères doivent examiner les deux jambes quotidiennement, palper les veines saphènes et vérifier les symptômes d'Homans et de Moïse. Le 3-4e jour après la naissance, il est conseillé de procéder à une échographie complète des vaisseaux des membres inférieurs, y compris l'angioscanning et la dopplerographie.

Dans les cas où moins de 4 semaines se sont écoulées depuis le début de la maladie avant l'accouchement, le traitement désagrégeant doit être poursuivi pendant la période post-partum: trental 0,1 g 3 fois par jour, carillons 0,025 g 3 fois par jour, acide acétylsalicylique 0,125 g par jour. Les femmes enceintes qui courent un risque élevé de développer une récidive de la maladie et qui subissent un accouchement chirurgical doivent se voir prescrire un traitement à l'héparine 6 heures après l'accouchement. La dose d'héparine est choisie individuellement en tenant compte des indicateurs d'hémostasiogramme.

À la sortie de l'hôpital, il est recommandé à tous les patients une compression élastique des membres inférieurs, une limitation des charges statiques, ainsi qu'une observation par le chirurgien de la clinique.

Thrombose veineuse profonde. Le tableau clinique. Les premières manifestations cliniques de la thrombose veineuse profonde sont des douleurs qui surviennent dans les muscles du mollet, dans la fosse poplitée ou sur la cuisse et l'aine le long du faisceau vasculaire. Les symptômes végétatifs sont à noter: un pouls fréquent, un décalage entre le pouls et la courbe de température, des frissons. Le membre affecté augmente de volume, la couleur de la peau change, une augmentation locale de sa température est notée.

Le diagnostic doit être clarifié en collaboration avec le chirurgien.

Traitement. Tous les patients se voient prescrire un traitement antithrombotique complexe (anticoagulants, agents antiplaquettaires, vasoprotecteurs, anti-inflammatoires non spécifiques) avec compression élastique obligatoire des deux membres inférieurs et utilisation du froid pendant les 3 premiers jours. La thérapie complexe doit inclure l'héparine, qui est utilisée selon le schéma ci-dessus. Les femmes enceintes ne doivent pas être prescrites d'anticoagulants indirects en raison de leurs effets tératogènes. De plus, en pénétrant par voie transplantatoire, ces médicaments peuvent provoquer des hémorragies dans le placenta lui-même ou un syndrome hémorragique chez le fœtus, entraînant la mort intra-utérine ou un avortement.

Le traitement décrit peut être limité s'il n'y a pas de menace directe d'embolie pulmonaire (embolie pulmonaire).
La détection lors de l'examen angiographique du thrombus flottant de la veine principale indique la présence d'une source potentielle d'embolie pulmonaire et est un signal de consultation immédiate du chirurgien dans le but de prévenir chirurgicalement cette formidable complication. Dans le même temps, la question de la mise en place d'un filtre à cava ou d'une plicature de la veine cave inférieure est tranchée.

La tactique du médecin dépend de la durée de la grossesse et de la présence d'une pathologie obstétricale. Au cours du premier trimestre, dans le cas d'une étude angiographique entreprise, la grossesse doit être interrompue en raison de l'exposition antérieure du fœtus et de la nécessité d'un traitement prolongé à l'héparine. L'avortement artificiel est pratiqué après implantation d'un filtre à cava en cas de thrombose embolique lors d'un traitement à l'héparine dont la dose est réduite à ce stade. Après un avortement, des anticoagulants indirects (phényline) sont prescrits et l'héparine est progressivement retirée.

La grossesse peut être prolongée chez les patientes présentant une thrombose veineuse profonde qui s'est développée au cours du premier trimestre, dans les cas où le diagnostic a été confirmé par échographie et l'angiographie n'était pas nécessaire.

Au deuxième trimestre, la question de l'avortement est beaucoup plus difficile à résoudre, vous devez donc l'aborder avec soin. Vous ne devez pas poursuivre une grossesse avec une menace d'interruption, ainsi qu'avec une hypoxie fœtale progressive. Dans d'autres cas, la grossesse peut être prolongée.

La grossesse chez les patients présentant une thrombose veineuse profonde qui s'est développée au cours du troisième trimestre ne doit pas être interrompue, sauf dans les cas où il existe une pathologie obstétricale concomitante dans laquelle un accouchement d'urgence est nécessaire (rupture placentaire, formes sévères de gestose, etc.).

Gestion de l'accouchement. Lors de l'accouchement de patients ayant subi une thrombose veineuse profonde, il faut tenir compte, d'une part, du degré d'activité du processus thrombotique et de la nature de la thrombose, et d'autre part, de la situation obstétricale. Dans chaque cas, le problème doit être résolu individuellement. Si la thrombose n'était pas dangereuse pour l'embolie (occlusive), l'accouchement peut être effectué à la fois par le canal de naissance naturel et par césarienne, selon la situation obstétricale. Étant donné que l'opération provoque des changements beaucoup plus prononcés dans le système hémostatique, la préférence devrait être donnée à la gestion de l'accouchement par le canal de naissance naturel, en menant une thérapie désagrégée. L'administration d'héparine doit être interrompue 6 heures avant la naissance prévue et reprise 6 heures après. Si la patiente présente une thrombose embolique (flottante), l'accouchement par le canal de naissance naturel n'est possible qu'après l'implantation d'un filtre de cava. Si le filtre à cava n'est pas installé, l'accouchement doit être rapide - une césarienne combinée à une plicature de la veine cave inférieure avec une suture mécanique dans le contexte d'une thérapie antithrombotique complexe.

Dans la période post-partum, toutes les puerpères doivent continuer la thérapie désagrégée et la compression élastique des membres inférieurs, une activation précoce et des exercices de physiothérapie sont recommandés. Les patientes qui ont reçu de l'héparine avant l'accouchement et qui subissent une intervention chirurgicale pendant la période post-partum doivent poursuivre le traitement anticoagulant.

À la sortie de l'hôpital, une compression élastique des membres inférieurs pendant 1,5 à 2 ans, la limitation des charges physiques et statiques prolongées et l'observation par un chirurgien dans une polyclinique doivent être recommandées.

Thromboembolie pulmonaire. Le tableau clinique de cette complication est largement déterminé par le volume d'occlusion embolique. En cas de thromboembolie massive (tronc pulmonaire et / ou artères pulmonaires principales), un syndrome d'insuffisance cardiopulmonaire aiguë se produit avec des douleurs thoraciques et une soudaine perte de conscience. hypotension, tachycardie. Parallèlement à cela, l'embolie des artères segmentaires et même pulmonaires se manifeste généralement par un syndrome pleural pulmonaire. Dans de tels cas, des symptômes non spécifiques sont notés: douleur thoracique, aggravée par la respiration, hyperthermie, toux.

Diagnostics Lors de l'examen des patients présentant une embolie pulmonaire suspectée, une électrocardiographie et une radiographie pulmonaire doivent être effectuées en premier.

Sur une radiographie pulmonaire avec une embolie pulmonaire massive, une expansion du cœur droit et de la veine cave supérieure est notée, un appauvrissement du modèle pulmonaire et une position élevée des dômes du diaphragme sont possibles. Avec la thromboembolie artérielle pulmonaire périphérique, les symptômes de la pneumonie cardiaque sont déterminés par radiographie, qui se développe généralement 2-3 jours après un épisode d'embolie.

Si le diagnostic d'embolie pulmonaire après un tel examen n'est pas exclu, un nouvel examen doit être effectué au service d'angio-chirurgie.

Traitement. Elle est réalisée par des chirurgiens vasculaires. Chez les femmes enceintes et les rodilias, toutes les méthodes de traitement généralement acceptées peuvent être appliquées: embolectomie pulmonaire, thrombolytique et antithrombotique complexe.

Les tactiques obstétricales chez les femmes enceintes atteintes d'embolie pulmonaire dépendent de la gravité de leur état et de la durée de la grossesse. Si une embolie pulmonaire survient au cours du premier trimestre après le traitement, la grossesse doit être interrompue en raison de l'état grave de la patiente, de l'irradiation du fœtus et de la nécessité d'un traitement anticoagulant prolongé. En cas d'embolie pulmonaire au cours du trimestre II-III, la question de la préservation de la grossesse doit être tranchée individuellement, en fonction de l'état de la femme enceinte et de la viabilité du fœtus. Avec un traitement réussi de l'embolie pulmonaire et un état satisfaisant des patientes, la grossesse peut être maintenue. Dans le cas d'une condition grave de la femme enceinte, ainsi que d'une détérioration progressive de l'état fonctionnel du fœtus, la grossesse doit être interrompue.

Gestion de l'accouchement et de la période post-partum. Lors de l'accouchement, les points suivants doivent être pris en compte: la gravité de l'état de la femme enceinte, si un filtre à cava a été installé pour prévenir la rechute de l'embolie pulmonaire, ainsi que la présence d'une pathologie obstétricale et extragénitale. Dans un état grave du patient, l'accouchement doit se faire par césarienne. Une indication de césarienne est également l'absence d'un filtre de cava patient. Dans ce cas, après une césarienne, le chirurgien vasculaire effectue une plicature de la veine cave inférieure avec une suture mécanique. De plus, l'indication de l'accouchement chirurgical est une combinaison de pathologie extragénitale et obstétricale. Dans un état satisfaisant des patients, lorsque plus d'un mois s'est écoulé depuis la survenue d'une embolie pulmonaire avant l'accouchement et que les paramètres hémodynamiques se sont stabilisés, s'il existe un filtre de cava établi, l'accouchement peut être effectué par le canal de naissance naturel. Dans ce cas, les analgésiques et les antispasmodiques doivent être largement utilisés, la thérapie désagrégante et la compression élastique des deux membres inférieurs doivent être poursuivies, et la périnéotomie est recommandée pour atténuer la tentative.

Dans la période post-partum, le traitement à l'héparine doit être poursuivi avec une transition progressive vers des anticoagulants indirects, qui sont pris pendant une longue période (jusqu'à 6 mois) même après la sortie de l'hôpital sous la supervision d'un chirurgien et cardiologue de la clinique. À l'avenir, des traitements réguliers de rééducation sont organisés et des contraceptifs individuels sont sélectionnés, étant donné que la contraception hormonale est contre-indiquée. À l'avenir, avant de planifier une grossesse, il est nécessaire de procéder à un examen approfondi, y compris une étude du système hémostatique.

12.1.4. Malformations cardiaques

Le pronostic de la grossesse et de l'accouchement chez les femmes atteintes de malformations cardiaques acquises ou congénitales est déterminé par les facteurs suivants:

1) une forme de vice;

2) le degré d'insuffisance cardiaque et l'activité du processus rhumatismal, qui ont provoqué la survenue d'une maladie cardiaque.

Chez les femmes enceintes après une chirurgie cardiaque, le pronostic dépend de l'efficacité du traitement chirurgical et du degré d'insuffisance cardiaque. La mortalité maternelle dans les malformations cardiaques est de 1 à 1,5%, la mortalité périnatale de 25 à 30%.
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Thrombose veineuse, thrombophlébite, thromboembolie

  1. Thrombose veineuse profonde et thromboembolie pulmonaire
    Facteurs prédisposant à la thrombose • ???? Stase veineuse: - traumatisme, y compris chirurgie; - activité motrice insuffisante; - grossesse; - Syndrome de faible débit cardiaque (insuffisance myocardique congestive, infarctus du myocarde). • ???? Dommages à la paroi veineuse: - varices; - l'effet des médicaments administrés par voie iv.
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