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Thrombose veineuse, thrombophlébite, thromboembolie

Thrombose veineuse. Ces dernières années, on a eu tendance à augmenter l'incidence de thrombose et de thromboembolie pendant la grossesse, l'accouchement et la période postpartum. Il a été noté que la thrombose veineuse profonde et l’embolie pulmonaire pendant la grossesse étaient observées 5 à 6 fois plus souvent que chez les femmes non enceintes, et après l’accouchement, 3 à 6 fois plus souvent qu’avant l’accouchement. La fréquence des complications thromboemboliques en obstétrique varie de 0,6 à 5,0 pour 1 000 femmes enceintes.

Compliquant le cours de la grossesse, de l'accouchement et du post-partum, les complications thrombotiques et thromboemboliques constituent une menace réelle pour la santé de la mère et du fœtus, entraînant une augmentation de la mortalité maternelle et périnatale.

Étiologie et pathogenèse. Les causes de la thrombose ont été identifiées par R. Virkhov (1856): 1) altération de la vitesse du flux sanguin (stase); 2) lésion de la paroi vasculaire (endothélium); 3) une modification de la composition du sang, c’est-à-dire une augmentation de sa coagulabilité.

La difficulté de sortie veineuse des membres inférieurs pendant la grossesse est principalement due à trois raisons:

• pression de l'utérus élargi sur les vaisseaux iliaques;

• une augmentation du débit sanguin sortant de l'utérus placentaire, ce qui entraîne une surcharge des veines iliaques internes et communes et une altération du débit sanguin des membres inférieurs;

• une diminution du tonus de la paroi veineuse et une expansion physiologique des veines, ce qui conduit au développement d'une insuffisance valvulaire relative et d'un reflux sanguin aux extrémités distales.

En cas de thrombose, les lésions chirurgicales et à la naissance revêtent une grande importance, car dans ce cas, la thromboplastine tissulaire pénètre dans la circulation sanguine, ce qui déclenche le mécanisme externe de la coagulation intravasculaire.

L'activation intravasculaire du système hémostatique peut causer des dommages toxiques à l'endothélium du vaisseau par des agents infectieux et / ou des allergènes par le biais de la réaction antigène-anticorps, ce qui réduit les propriétés antithrombotiques de la membrane interne (intima) des vaisseaux. Les modifications du système de coagulation sanguine chez les femmes enceintes atteintes de troubles congénitaux ou acquis dans le système hémostatique avant la grossesse sont particulièrement prononcées.

Thrombophlébite des veines superficielles. Le tableau clinique. La maladie se caractérise par la présence d'hyperémie cutanée, de compaction et de douleurs le long de la veine, d'hyperthermie locale. L'état général des patients est satisfaisant, la température corporelle est plus souvent sous-fébrile, chez de nombreux patients, le pouls augmente progressivement (symptôme de Mahler), dans le sang, il se produit de légers changements ou une leucocytose modérée avec un décalage de la formule leucocytaire vers la gauche, la RSE est légèrement augmentée.

Le diagnostic de thrombophlébite des veines superficielles est généralement simple, une forme ascendante de la maladie peut présenter des difficultés lorsque la véritable étendue de la thrombose n’est pas déterminée cliniquement. Déterminer le niveau proximal de thrombose et exclure la thrombose veineuse profonde survenant de manière asymptomatique sur la base des résultats d’un examen échographique complet des vaisseaux des membres inférieurs, y compris l’angioscanning et l’échographie Doppler.

Traitement. Le choix de la tactique de traitement dépend de la localisation de la thrombose. Avec le développement d'un processus thrombotique sur la jambe inférieure et le tiers inférieur de la cuisse, un traitement conservateur est utilisé. En cas de thrombophlébite ascendante de la grande veine saphène, en raison du risque de thromboembolie, une grande veine saphène du fémur doit être ligaturée dans la région de l'anastomose safénofémorale (opération de Troyanov-Trendelenburg).

La thérapie conservatrice comprend des effets locaux et généraux sur le processus pathologique.

Une thérapie par le froid pendant les 2-3 premiers jours, des applications de pommade (héparine, troxevasine ou pommade de butadiène), une compression élastique des membres inférieurs et leur position élevée pendant le sommeil sont utilisées en tant que thérapie locale.

La thérapie générale comprend la nomination des médicaments suivants: anti-inflammatoire et antiplaquettaire (butadiène 0,15 g 3 fois par jour, réopyrine 5 ml par voie intramusculaire ou 1 comprimé 3 fois par jour, teonikol 0,15 g 3 fois par jour, acide acétylsalicylique 0,125 g par jour); désensibilisant (diphénhydramine à 0,05 g, pipolfen à 0,025 g, suprastine à 0,025 g ou tavegil à 0,001 g 2 fois par jour); améliorer la microcirculation et exercer des effets phlébodynamiques (troxevasin, 5 ml d'une solution à 10% par voie intramusculaire ou 0,3 g 3 fois par jour par voie orale, 12-15 gouttes d'escusan 3 fois par jour). L'utilisation d'antibiotiques pour la thrombophlébite n'est pas pratique, car cette maladie est une forme d'inflammation aseptique. En outre, la plupart des médicaments antibactériens provoquent une modification du système hémostatique, conduisant à une hypercoagulation. Le traitement à l'héparine est prescrit en cas de détection d'hypercoagulation pathologique à l'aide d'un hémostasiogramme, ainsi que dans les cas de complications thromboemboliques sévères de l'anamnèse. Outre l’héparine régulière, ses analogues de faible poids moléculaire (troparine, fragmentine, fraxiparine, clevarine, clexane, etc.) peuvent également être utilisés. L'utilisation d'héparines de bas poids moléculaire vous permet de réduire la fréquence des injections jusqu'à 1-2 fois par jour.

Gestion de l'accouchement. Le traitement efficace des thrombophlébites des veines superficielles pratiquées pendant la grossesse permet d’accoucher, en se concentrant principalement sur la situation obstétrique. Afin d'éviter la progression du processus thrombotique, il est important de procéder à l'accouchement avec soin, avec un soulagement complet de la douleur. Toutes les femmes en travail doivent subir un bandage élastique des deux jambes afin de réduire la stase veineuse et de prévenir le reflux sanguin pendant les tentatives. Lors des deuxième et troisième périodes d’accouchement, il est conseillé d’utiliser un goutte-à-goutte intraveineux de 400 ml de reopolyglzhin en tant que traitement antiplaquettaire. La prévention et le traitement de l'hypoxie fœtale doivent être effectués selon les méthodes généralement admises, à l'exclusion de l'acide ascorbique de la gamme de médicaments utilisés, en raison de ses propriétés permettant d'augmenter la coagulation sanguine.

Gestion de la période post-partum. Dans la période post-partum, la compression élastique des deux membres inférieurs devrait être poursuivie. Il est recommandé de faire des exercices de kinésithérapie tôt Tous les puerpéras doivent examiner les deux jambes quotidiennement, palper les veines saphènes et rechercher les symptômes d'Homans et de Moïse. Les 3-4 jours après la naissance, il est conseillé de procéder à une échographie complète des vaisseaux des membres inférieurs, y compris l'angioscanning et la dopplerographie.

Dans les cas où moins de 4 semaines se sont écoulées depuis le début de la maladie avant la naissance, le traitement par désagrégant doit être poursuivi après l'accouchement: trental 0,1 g 3 fois par jour, carillon 0,025 g 3 fois par jour, acide acétylsalicylique 0,125 g par jour Un traitement par héparine devrait être prescrit aux femmes enceintes de maternité présentant un risque élevé de récidive de la maladie et d'accouchement chirurgical, 6 heures après l'accouchement. La dose d'héparine est sélectionnée individuellement en tenant compte des indicateurs de l'hémostasiogramme.

À la sortie de l'hôpital, il est recommandé à tous les patients une compression élastique des membres inférieurs, une limitation des charges statiques, ainsi qu'une observation par le chirurgien de la clinique.

Thrombose veineuse profonde. Le tableau clinique. Les premières manifestations cliniques de la thrombose veineuse profonde sont des douleurs qui se manifestent dans les muscles du mollet, dans la fosse poplitée ou sur la cuisse et l'aine le long du faisceau vasculaire. Les symptômes végétatifs méritent d’être signalés: pouls fréquent, décalage entre la fréquence du pouls et la courbe de température et frissons. Le membre atteint augmente de volume, la couleur de la peau change, une augmentation locale de sa température est notée.

Le diagnostic doit être clarifié en collaboration avec le chirurgien.

Traitement. Un traitement antithrombotique complexe (anticoagulants, antiplaquettaires, vasoprotecteurs, anti-inflammatoires non spécifiques) est prescrit à tous les patients, avec compression élastique obligatoire des deux membres inférieurs et utilisation du froid pendant les 3 premiers jours. La thérapie complexe devrait inclure l'héparine, qui est utilisée selon le schéma ci-dessus. Les anticoagulants indirects ne doivent pas être prescrits aux femmes enceintes en raison de leurs effets tératogènes. De plus, en pénétrant dans la greffe, ces médicaments peuvent provoquer des hémorragies dans le placenta ou un syndrome hémorragique chez le fœtus, entraînant la mort intra-utérine ou un avortement.

Le traitement décrit peut être limité s'il n'y a pas de menace directe d'embolie pulmonaire (embolie pulmonaire).
La détection lors de l'examen angiographique d'un thrombus flottant de la veine principale indique la présence d'une source potentielle d'embolie pulmonaire et constitue un signal pour une consultation immédiate du chirurgien dans le but de prévenir chirurgicalement cette formidable complication. Dans le même temps, la question de l’établissement d’un filtre à cava ou d’une plicature de la veine cave inférieure est tranchée.

La tactique du médecin dépend de la durée de la grossesse et de la présence d’une pathologie obstétricale. Au cours du premier trimestre, dans le cas d’une étude angiographique entreprise, la grossesse doit être interrompue en raison de l’exposition antérieure du fœtus et de la nécessité d’un traitement prolongé à l’héparine. L'avortement artificiel est pratiqué après implantation d'un filtre à cava en cas de thrombose à embolie dangereuse au cours du traitement par l'héparine, dont la dose est réduite à ce stade. Après un avortement, des anticoagulants indirects (phényline) sont prescrits et l'héparine est progressivement annulée.

La grossesse peut être prolongée chez les patientes présentant une thrombose veineuse profonde apparue au cours du premier trimestre, dans les cas où le diagnostic a été confirmé par échographie et sans nécessiter d'angiographie.

Au deuxième trimestre, la question de l'avortement est beaucoup plus difficile à résoudre, vous devez donc l'aborder avec prudence. Vous ne devez pas maintenir une grossesse qui court avec la menace d'une interruption, ni d'hypoxie fœtale progressive. Dans d'autres cas, la grossesse peut être prolongée.

La grossesse chez les patientes présentant une thrombose veineuse profonde apparue au troisième trimestre ne doit pas être interrompue, sauf en cas de pathologie obstétricale concomitante nécessitant un accouchement d'urgence (décollement placentaire, formes sévères de la gestose, etc.).

Gestion de l'accouchement. Lors de l'accouchement de patients ayant subi une thrombose veineuse profonde, il faut tenir compte, d'une part, du degré d'activité thrombotique et de la nature de la thrombose et, d'autre part, de la situation obstétricale. Dans chaque cas, le problème doit être résolu individuellement. Si la thrombose n'était pas dangereuse pour l'embolie (occlusive), l'accouchement peut être effectué à la fois par le canal de naissance naturel et par césarienne, en fonction de la situation obstétricale. Étant donné que l'opération provoque des modifications beaucoup plus prononcées du système hémostatique, il convient de privilégier la gestion de l'accouchement par le canal de naissance naturel, en effectuant un traitement par désagrégant. L'administration d'héparine doit être interrompue 6 heures avant la naissance prévue et reprise 6 heures après. Si le patient souffre d'une thrombose embolique (flottante), l'accouchement par le canal de naissance naturel n'est possible qu'après l'implantation d'un filtre à cava. Si le filtre à cava n'est pas installé, la livraison doit être rapide - une césarienne associée à une plicature de la veine cave inférieure avec une suture mécanique dans le contexte d'un traitement antithrombotique complexe.

Au cours de la période post-partum, toutes les puerpéreuses doivent poursuivre le traitement par désagrégation et la compression élastique des membres inférieurs. Des exercices d’activation précoce et de physiothérapie sont recommandés. Les patients qui ont reçu de l'héparine avant l'accouchement et qui ont subi une intervention chirurgicale devraient recevoir un traitement anticoagulant pendant la période postpartum.

À la sortie de l'hôpital, il est recommandé de recommander une compression élastique des membres inférieurs pendant 1,5 à 2 ans, une limitation des charges statiques et physiques prolongées, ainsi qu'une observation par un chirurgien dans une polyclinique.

Thromboembolie pulmonaire. Le tableau clinique de cette complication est largement déterminé par le volume d'occlusion embolique. En cas de thromboembolie massive (tronc pulmonaire et / ou artères pulmonaires principales), il survient un syndrome d'insuffisance cardiopulmonaire aiguë accompagnée de douleurs thoraciques et d'une perte de conscience soudaine. hypotension, tachycardie. Parallèlement, l’embolie des artères segmentaires et même pulmonaires se manifeste habituellement par un syndrome pleural pulmonaire. Dans de tels cas, des symptômes non spécifiques sont notés: douleur à la poitrine, aggravée par la respiration, hyperthermie, toux.

Diagnostics Lors de l'examen des patients présentant une suspicion d'embolie pulmonaire, une électrocardiographie et une radiographie pulmonaire doivent être réalisées en premier.

Sur une radiographie thoracique avec une embolie pulmonaire massive, on note une expansion du cœur droit et de la veine cave supérieure, un appauvrissement du schéma pulmonaire et une position élevée des dômes du diaphragme sont possibles. En cas de thromboembolie des artères pulmonaires périphériques, les symptômes de pneumonie pour infarctus du myocarde sont déterminés par radiologie, ce qui se développe généralement 2-3 jours après un épisode d'embolie.

Si le diagnostic d'embolie pulmonaire après un tel examen n'est pas exclu, un autre examen devra être effectué dans le service d'angiosurgie.

Traitement. Il est réalisé par des chirurgiens vasculaires. Chez les femmes enceintes et les rodilia, toutes les méthodes de traitement généralement acceptées peuvent être appliquées: embolectomie pulmonaire, traitement thrombolytique et antithrombotique complexe.

Les tactiques obstétricales chez les femmes enceintes atteintes d'embolie pulmonaire dépendent de la gravité de leur état et de la durée de la grossesse. Si une embolie pulmonaire survient au cours du premier trimestre suivant le traitement, il faut interrompre la grossesse en raison de l’état grave de la patiente, de l’irradiation du fœtus et de la nécessité d’un traitement anticoagulant prolongé. En cas d'embolie pulmonaire au cours du trimestre II - III, la question de la préservation de la grossesse doit être tranchée individuellement, en fonction de l'état de la femme enceinte et de la viabilité du fœtus. Avec un traitement réussi de l'embolie pulmonaire et un état satisfaisant des patientes, la grossesse peut être maintenue. En cas d’état grave de la femme enceinte, ainsi que lors d’une détérioration progressive de l’état fonctionnel du fœtus, la grossesse doit être interrompue.

Gestion de l'accouchement et du post-partum. Lors de l’accouchement, il convient de prendre en compte les points suivants: gravité de l’état de la femme enceinte, installation d’un filtre à cava pour prévenir la récidive de l’embolie pulmonaire et présence de pathologies obstétricales et extragénitales. Dans un état grave du patient, l'accouchement doit être effectué par césarienne. Une indication de la césarienne est également l'absence de filtre à cava chez la patiente. Dans ce cas, après une césarienne, le chirurgien vasculaire effectue une plicature de la veine cave inférieure avec une suture mécanique. De plus, une indication d'accouchement chirurgical est une combinaison de pathologies extragénitales et obstétricales. Dans un état satisfaisant des patients, lorsque plus d'un mois s'est écoulé depuis l'apparition de l'embolie pulmonaire avant l'accouchement et que les paramètres hémodynamiques se sont stabilisés, si un filtre à cava est installé, l'accouchement peut s'effectuer par le canal de naissance naturel. Dans le même temps, les analgésiques et les antispasmodiques devraient être largement utilisés, le traitement par désagrégation et la compression élastique des deux membres inférieurs devraient être poursuivis, et une périnéotomie est recommandée pour faciliter l'effort.

Après l'accouchement, le traitement par l'héparine doit être poursuivi avec une transition progressive vers les anticoagulants indirects, qui sont pris pendant une longue période (jusqu'à 6 mois), même après la sortie de l'hôpital, sous la supervision d'un chirurgien et d'un cardiologue de la clinique. À l’avenir, des traitements réguliers de rééducation sont effectués et des contraceptifs individuels sont sélectionnés, dans la mesure où la contraception hormonale est contre-indiquée. À l'avenir, avant de planifier une grossesse, il est nécessaire de procéder à un examen approfondi, y compris une étude du système hémostatique.

12.1.4. Malformations cardiaques

Le pronostic de la grossesse et de l'accouchement chez les femmes atteintes de malformations cardiaques acquises ou congénitales est déterminé par les facteurs suivants:

1) une forme de vice;

2) le degré d'insuffisance cardiaque et l'activité du processus rhumatismal, qui ont provoqué l'apparition d'une maladie cardiaque.

Chez les femmes enceintes après une chirurgie cardiaque, le pronostic dépend de l'efficacité du traitement chirurgical et du degré d'insuffisance cardiaque. La mortalité maternelle dans les malformations cardiaques est de 1 à 1,5%, la mortalité périnatale de 25 à 30%.
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Thrombose veineuse, thrombophlébite, thromboembolie

  1. Thrombose veineuse profonde et thromboembolie pulmonaire
    Facteurs prédisposant à la thrombose • Stase veineuse: - traumatisme, y compris la chirurgie; - activité motrice insuffisante; - grossesse - syndrome de faible débit cardiaque (insuffisance myocardique congestive, infarctus du myocarde). • ???? Dommages sur la paroi veineuse: - varices; - l'effet des médicaments administrés par voie intraveineuse.
  2. Thrombose veineuse rénale
    La thrombose d'une ou des deux veines rénales est une complication d'un certain nombre de conditions. Certaines conduisent à une insuffisance du débit sanguin rénal local, d'autres à une augmentation générale de la coagulation du sang (grossesse, contraceptifs oraux, syndrome néphrotique, déshydratation du nourrisson). Causes de thrombose veineuse rénale: • traumatisme; • compression externe (ganglions lymphatiques, anévrisme de l'aorte, tumeur);
  3. Thrombose veineuse profonde
    DIAGNOSTIC Facteurs prédisposants En principe, tous les cas d'embolie pulmonaire et de thrombose veineuse profonde (TVP) sont caractérisés par la présence de certains facteurs de risque: stase veineuse, lésion de l'intimal vasculaire ou hypercoagulation. Par conséquent, le repos au lit, la fin de la grossesse, l’immobilité, les maladies veineuses chroniques, les blessures (surtout les membres inférieurs) sont prédisposés à cette affection.
  4. Prévention de la thrombose veineuse profonde de la jambe
    La thrombose veineuse profonde des jambes (DVTG) est une complication neurotrophique du syndrome d'immobilisation. La TVP est la principale cause d'embolie pulmonaire, dont l'occurrence augmente considérablement le risque de décès. Les facteurs de risque de formation de caillots sanguins par voie intraveineuse sont les suivants: stase du sang veineux, lésion de la paroi vasculaire, immobilisation prolongée, présence de
  5. Thrombose veineuse de la jambe
    Causes Âge supérieur à 40 ans associé à un style de vie sédentaire, augmentation de la coagulation du sang héréditaire, déshydratation, effort physique important. Chez les femmes, complications après la grossesse et l'accouchement. Repos au lit pendant la maladie, assise prolongée (travail, déplacement en voiture, etc.), prise de contraceptifs hormonaux, tabagisme, varices
  6. Thrombose veineuse profonde aiguë des membres inférieurs et du bassin
    DIAGNOSTIC Pour la thrombose aiguë des veines profondes de la jambe, la douleur qui augmente rapidement dans les muscles du mollet et l'apparition d'un œdème localisé dans les chevilles sont les plus caractéristiques. La gravité de la cyanose cutanée et de l'expansion du réseau veineux superficiel dépend du nombre de veines profondes thrombosées. Un symptôme important de thrombose veineuse profonde et aiguë de la jambe est un symptôme de Homans (douleur dans les muscles du mollet avec
  7. THROMBOSE AIGUE DES VEINES PROFONDES DES EXTREMITES INFERIEURES ET DU PELVIS
    D: Dans la thrombose aiguë des veines profondes de la jambe inférieure, la douleur qui s'intensifie rapidement dans les muscles du mollet et l'apparition d'un œdème localisé aux chevilles sont les plus caractéristiques. La cyanose cutanée et l'expansion du réseau veineux superficiel s'expriment en fonction du nombre de veines profondes thrombosées. Un symptôme important de la thrombose veineuse profonde et aiguë de la jambe inférieure est le symptôme de Homans - douleur au mollet
  8. Diagnostic de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs (TVP)
    Selon l'autopsie, dans 90% des cas, l'embolie pulmonaire provient de caillots sanguins dans les veines profondes des membres inférieurs. Диагностика ТГВ при по-дозрении на ТЭЛА имеет важное значение, так как наличие тромба в венах нижних конечностей само по себе обосновывает применение антикоагулянтной терапиии и снижает необходимость в проведении дополнительных (в частности инвазивных) исследований. К ранним клиническим
  9. Thromboembolie pulmonaire (PE)
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  10. Thrombose veineuse aiguë
    La thrombose veineuse aiguë est une maladie caractérisée par la formation de masses thrombotiques dans la lumière des veines. On observe le plus souvent des thrombophlébites des thromboses veineuses sous-cutanées et profondes des membres inférieurs et du pelvis, la thrombose de la veine cave inférieure ou supérieure est beaucoup moins fréquente. Il n'y a pas de différence significative dans la pathogenèse de la «phlébothrombose» et de la «thrombophlébite». "Thrombophlébite" signifie traditionnellement
  11. ARBOLIE PULMONAIRE Thromboembolie
    Kenneth M. Moser (Kenneth M. Moser) Selon des études épidémiologiques réalisées aux États-Unis, plus de 50 000 personnes décèdent directement d'une embolie pulmonaire (embolie pulmonaire) chaque année. Cependant, on estime qu'environ 10% seulement des cas d'embolie pulmonaire sont mortels. À cet égard, le nombre total de thromboembolies pulmonaires (mortelles et non fatales) diagnostiquées au cours de
  12. Thromboembolie pulmonaire
    DIAGNOSTIC Une embolie pulmonaire massive se manifeste par un arrêt cardiaque soudain (dissociation électromécanique) ou un choc avec essoufflement grave, une tachycardie, une pâleur de la peau ou une cyanose aiguë de la moitié supérieure du corps, un gonflement des veines cervicales, une douleur semblable à l'angine de poitrine, une douleur ressemblant à l'angine de poitrine, des signes électrocytaires d'un cœur pulmonaire aigu. L'EP non massive se manifeste par un essoufflement, une tachycardie, une hypotension artérielle, des signes
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