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Facteurs de risque d'infection des chirurgiens atteints d'hépatite virale et types de prévention

L’épidémie hospitalière d’hépatite B (VHB) observée dans les cliniques du monde entier dans les années 70 du siècle dernier, la propagation de l’hépatite C (HS) dans les années 90, le risque élevé de contamination du personnel médical dans l’exercice de ses fonctions professionnelles en déterminent la pertinence et la pertinence. l'importance du problème du problème ci-dessus.

Des tests spéciaux ont montré que les médecins de presque toutes les spécialités ne sont pas bien orientés en matière de prévention, de voies de transmission, de manifestations cliniques de maladies virales et de diagnostic. Cela semble se refléter dans les taux de prévalence des infections professionnelles. Chaque jour, un médecin meurt des effets à long terme de l'hépatite virale dans le monde. On estime que plus de 12 000 travailleurs de la santé sont infectés chaque année par l'hépatite transmissible aux États-Unis, dont environ 250 meurent. L'hépatite virale parentérale représente environ 1% de l'incidence globale de l'hépatite virale aiguë. Dans le même temps, le taux d’incidence du personnel médical atteint de ces infections au Kazakhstan dépasse de 1,5 à 6 fois le taux d’incidence de la population du pays.

La fréquence de détection des marqueurs d'infection par le VHB et les virus du VHB dans le sang de personnels médicaux de diverses spécialités peut varier considérablement. Les groupes à risque professionnel maximum d'infection et de maladie comprennent les employés des départements suivants: diagnostic de laboratoire, chirurgie, réanimation, dentisterie, urologie, gynécologie et gynécologie oncologique. Et il n'y a absolument aucun doute sur le risque extrêmement élevé d'hépatite virale chez les transfusiologues et les perfusiologues, qui effectuent des opérations à grande échelle et à long terme en chirurgie cardiothoracique.

Le plus souvent, le personnel subalterne et infirmier est infecté et est infecté par des infections virales, constituant entre 75% et 80% de la structure générale de la maladie et les médecins moins touchés - 20% à 25%. Les chirurgiens cardiothoraciques, les obstétriciens et les gynécologues et les dentistes sont ceux qui présentent le risque d'infection le plus élevé. De plus, il a été constaté que, pendant l'opération, le risque d'infection du chirurgien est supérieur à la probabilité d'infection de l'assistant chirurgien ou de la soeur opérante.

Il est évident qu’un simple contact du sang d’un patient infecté sur une peau non protégée est moins dangereux que des lésions cutanées avec des outils tranchants ou tranchants qui peuvent transférer le sang du patient dans les couches profondes des tissus mous des mains du chirurgien.

En l'absence d'autres facteurs de risque, le facteur le plus dangereux apparaît le plus souvent comme un mécanisme d'infection - une plaie perforée profonde (avec une aiguille) ou incisée (au scalpel), accompagnée d'un saignement - 84%. Moins communément, la porte d'entrée est une plaie superficielle avec un léger saignement «goutte» - 13% des victimes. Les infections sont moins susceptibles de se produire si du sang ou d'autres liquides biologiques entrent en contact avec la peau intacte ou les muqueuses - 3% de toutes les infections.

On estime que 10 à 30% des chirurgiens ont été victimes d'une violation de la technique de sécurité et d'un microtraumatisme des mains au cours de l'année. Dans le même temps, il a été constaté qu'environ 65% des travailleurs médicaux travaillant dans des établissements médicaux recevaient un microtrauma mensuel lié à la violation de l'intégrité de la peau. Les blessures à la main sont enregistrées chez 16 à 18% des chirurgiens cardiaques chaque mois. La prise en compte du nombre et des conditions d'obtention de lésions aux mains des chirurgiens dans 58 établissements médicaux au cours de l'année a permis d'établir 22 que pendant les opérations, les lésions de la main droite sont moins fréquentes que celles de la gauche (respectivement 39 et 56%). Les blessures étaient causées par une piqûre avec une aiguille de suture (17,3%), un outil tranchant (7,8%), une perceuse médicale (0,6%), un électrocoagulateur (0,5%). La profondeur des dommages variait selon le mécanisme de la blessure et a été évaluée à 49% comme insignifiant (sans saignement d'une blessure ou avec égouttement goutte à goutte) et comme une ponction profonde ou une coupure avec un saignement prononcé dans 4,1% des observations.

Parmi les facteurs contribuant à l'infection professionnelle par des infections virales, citons en premier lieu la dose d'infectieuse due au volume de sang injecté qui est tombé dans la plaie du chirurgien et à la concentration de virions dans le sang du patient.

Il convient de rappeler que les aiguilles d’injection contiennent un volume de sang légèrement supérieur à celui des aiguilles de suture et à la surface des outils de perçage et de coupe. Par conséquent, on considère que le risque d’infection lorsqu’on coupe au scalpel est environ 2 fois moins que le risque d’infection résultant de la ponction d’une aiguille creuse. Cependant, une coupure au visage avec un instrument pointu et contracté est plus dangereuse qu'une aiguille à injection.

La dose infectieuse de l'agent pathogène et la charge virale de divers liquides biologiques du patient revêtent une importance particulière pour le développement de la maladie. Il faut tenir compte du fait que 1 ml de sang peut contenir de 1,5 à 150 millions de doses infectieuses pour les HB viraux et de 1 000 à 100 000. La quantité de sang suffisante pour l’infection par le virus VHB dans la voie de transmission nosocomiale est de 0,00004. ml.

Selon différents chercheurs, la probabilité d'infection lors d'opérations chirurgicales avec une seule ponction du bras varie: chez les patients atteints d'HB et de SH 30-43 et de 1,8 à 2,0%, respectivement.

Le risque d'infection prévu dans les 30 ans d'activité professionnelle de HBG est de 42%, contre 34% pour le SH, à condition que le niveau antérieur stable de propagation de ces maladies dans la population et le non-respect des mesures de protection spéciales soient préservés.

Nous pensons que le degré de risque d'infection professionnelle du chirurgien est inversement proportionnel au degré de conscience du médecin lui-même. Certes, la déclaration «préparé signifie armé».

Pendant longtemps, la sélection parmi les patients admis à l'hôpital pour un traitement chirurgical, appelé groupe à risque d'infection virale, était considérée comme significative. Ce groupe comprenait les personnes les plus susceptibles de contracter une hépatite virale: homosexuels et bisexuels, toxicomanes par injection, receveurs de sang et de produits sanguins, personnes ayant des relations sexuelles pour de l'argent, travailleurs professionnels de tous types d'ambulances (situations d'urgence, pompiers, technique, police, etc.). ).

Les adolescents considérés comme un groupe à risque important se caractérisent par une baisse du niveau moral et la propagation de comportements sexuels à risque. Les groupes à risque particuliers peuvent également être considérés comme des personnes libérées de prison, ainsi que des athlètes, des artistes menant une vie de bohème. Cependant, au cours des dernières années, la proportion de patients infectés par l'hépatite lors de contacts hétérosexuels est passée de 5 à 7% à 15% et même à 30% à 40% (dans certaines régions). Ainsi, les partenaires sexuels de toutes les catégories de population énumérées ci-dessus brouillent en grande partie les frontières étroites des «groupes à risque» et impliquent une partie importante de la population du pays.

Par conséquent, la propagation des infections virales ne peut être limitée que par des groupes marginaux. À mesure que l'infection s'accumule dans les groupes à risque, la probabilité de leur propagation dans la majorité de la population devient de plus en plus réelle. Par conséquent, nous avons le droit de conclure que tout patient, quel que soit son sexe, son âge, le diagnostic de la maladie sous-jacente et les indications d'un traitement chirurgical, doit être considéré comme potentiellement infecté jusqu'à obtention d'une preuve raisonnable de l'absence de marqueurs porteurs de la carie.

Cependant, il est nécessaire de rappeler que le médecin peut être infecté par le sang du patient au cours de la soi-disant «fenêtre immunologique», lorsque le patient est déjà contagieux, mais que les marqueurs d’une infection virale dans son sang ne sont pas encore déterminés. La probabilité qu'un patient séronégatif soit infecté par le sang est de 5,0% pour le virus VHB.

Le fait de vivre dans des régions géographiques à forte propagation d'une infection particulière augmente le risque d'infection. Selon l'OMS, il existe environ 300 millions de porteurs du virus HS et 350 millions de porteurs du VHB dans le monde. Chaque année, plus d'un million de personnes meurent d'hépatite virale dans le monde, dont 100 000 d'hépatite fulminante, 700 000 de cirrhose du foie et 300 000 de carcinome hépatocellulaire. Aux États-Unis, environ 4 millions de personnes sont infectées par le virus HS, en France environ 500 000. La prévalence totale du VHB et du SH en Europe occidentale est d'au moins 1,0 à 2,0% (environ 5 millions de personnes).

En outre, la probabilité d'infection des employés des services chirurgicaux dépend en grande partie de la nature, de l'urgence des interventions chirurgicales, de l'expérience professionnelle et du respect des règles de sécurité personnelles. Il convient de rappeler la densité des patients infectés parmi les patients des services spécialisés, la sécurité épidémiologique des méthodes de traitement et de diagnostic appliquées, en raison des caractéristiques techniques de l'équipement et de la possibilité d'une stérilisation et d'une désinfection fiables.

L’augmentation de «l’agressivité» de la médecine moderne, due à l’augmentation du nombre de tests de laboratoire invasifs et de procédures thérapeutiques et de diagnostic effectuées au cours du traitement, accroît considérablement le rôle du mécanisme artificiel de transmission des maladies virales à l’hôpital, notamment d’un patient à l’autre.

L'analyse du niveau d'infection des employés et des manifestations cliniques de SH et de SH en fonction de la durée de l'activité professionnelle révèle les caractéristiques suivantes.
L’infection la plus intense chez les employés de HBG est observée au cours des cinq premières années de travail (de 1,4% à 5,2%), accompagnée du développement de formes graves et manifestes d’infection. Par la suite (de 10 à 15 ans d’expérience), on note une stabilisation et une diminution de l’incidence du VHB (de 5,7 à 3,2%). Parmi les employés ayant une expérience de plus de 10 ans, les cas de manifestation d'infection sont plus rares et le portage de HbsAg prévaut. Une augmentation du taux d'anti-VHC est également détectée, indiquant une augmentation de l'infection du personnel médical au cours de ses activités professionnelles, plus prononcée au cours des cinq premières années (de 1,2 à 5,0%). Après 15 à 20 ans de travail, on observe la deuxième vague d'augmentation du nombre de personnes infectées. Jusqu'à 70% du personnel infirmier et 40 à 50% des médecins tolèrent que HB prenne sa retraite. Le risque de contracter une maladie infectieuse par des professionnels de la santé peut et devrait être réduit en utilisant les moyens et méthodes disponibles. La particularité des caractéristiques épidémiologiques de l'infection des médecins chirurgiens nécessite l'identification de plusieurs domaines principaux dans le système de leur prévention.

Les principes de la prophylaxie non spécifique de l'infection au cours de l'activité professionnelle devraient inclure le respect scrupuleux de l'algorithme de traitement invasif et des procédures de diagnostic assurant la sécurité épidémiologique des employés. Il est également nécessaire de respecter les règles relatives au port de vêtements de travail et à l’utilisation de dispositifs de protection spéciaux (lunettes en plastique, écran de protection en plastique sur le visage, gants doubles, blouse chirurgicale imperméable) qui réduisent le risque d’infection.

Lors d'opérations chez des patients infectés ou chez des personnes dont le statut immunitaire n'est pas identifié, il est conseillé d'utiliser des gants doubles. Lors de l'expérience, il a été prouvé que l'utilisation de doubles gants permettait de réduire de 60% en moyenne le volume de sang qui tombait sur la peau avec une aiguille à injection. Il est reconnu comme particulièrement important de respecter les règles de sécurité personnelle lors de la manipulation d'instruments tranchants (perforants et tranchants) en contact avec les fluides corporels des patients.

Le besoin de formation et de sensibilisation aux situations pouvant entraîner des dommages est évident. Le contrôle des mouvements de la main pendant l'opération, le désir de les rendre plus précis, réduit le risque de micro-traumatisme. Une main non dominante sans outil (à gauche avec un droitier) ne devrait pas soutenir les organes et les tissus quand ils sont disséqués et fermés. Ceci, comme le transfert d'instruments tranchants de la sœur opérante au chirurgien et à travers une table spéciale, se prête à une séance d'entraînement spéciale. L'utilisation plus large d'agrafes spéciales lors de l'implantation d'anastomoses d'organes creux et de la suture de tissus mous permet non seulement de normaliser la technique de fonctionnement, mais également de réduire le risque de blessure aux mains avec les aiguilles de suture.

Dans un proche avenir, à mesure que les possibilités de la robotique augmenteront, il sera possible de revenir à la chirurgie «sans contact» et «à distance», lorsque le chirurgien n’aura pas de contact direct avec les tissus du patient grâce aux instruments et appareils. Initialement, une telle chirurgie par apodactyle était considérée comme un moyen de protéger le patient, mais il est désormais possible de renforcer la sécurité du chirurgien.

En cas de lésion cutanée lors de l'opération ou du pansement d'un patient infecté, il est nécessaire de traiter immédiatement les gants avec des solutions désinfectantes et de les retirer. Ensuite, faites sortir le sang de la plaie et lavez-vous soigneusement les mains au savon et à l'eau courante, traitez-les avec 70% d'alcool et lubrifiez la plaie avec une solution à 5% d'iode. Lorsque le sang du patient entre en contact avec la peau des mains du chirurgien, il est conseillé de les traiter immédiatement pendant 30 à 60 ans avec un tampon imbibé d'un antiseptique cutané, autorisé (alcool à 70%, iodopirone, chlorhexidine sterillium, octéniderme, octenisept, etc.).

Selon une étude spéciale, à l'heure actuelle, 49% seulement des médecins (du groupe des répondants) assurent pleinement leur protection en utilisant régulièrement un ensemble d'équipements de protection (masque, lunettes protectrices ou écran de protection et gants doubles). Malheureusement, seuls 27% du personnel médical connaissent les mesures à prendre en cas de risque d'infection d'un patient infecté à la suite d'une blessure lors d'une intervention chirurgicale, d'un examen ou d'une manipulation.

La prévention spécifique implique la vaccination en deux versions: planifiée et urgence. Une prévention spécifique obligatoire est nécessaire pour tous les étudiants des universités et collèges de médecine avant de commencer leur formation pratique. En outre, il est conseillé de vacciner tous les travailleurs médicaux lors de leur admission au travail. La vaccination préventive systématique est effectuée selon le schéma standard (0-1-6 mois).

Les travailleurs médicaux non vaccinés après le contact doivent recevoir le même jour le vaccin contre l'hépatite au même moment (au plus tard 48 heures) avec une immunoglobuline spécifique dans différentes parties du corps. L'immunoglobuline est administrée à raison de 0,06 à 0,12 ml (au moins 6 UI) par kg de poids corporel. Calendrier de vaccination - 0-1-2-6 mois, meilleur avec le contrôle des marqueurs de l'hépatite (pas plus tôt que 3-4 mois après l'administration d'immunoglobuline). Si le contact a eu lieu avec un fournisseur de soins de santé déjà vacciné, le Center for Disease Control (USA) recommande la détermination immédiate du niveau d'anticorps chez un fournisseur de soins de santé; si elles sont disponibles (10 UI / l et plus), la prophylaxie n'est pas réalisée: en l'absence, une dose de rappel du vaccin et une dose d'immunoglobuline ou deux doses d'immunoglobuline à un mois d'intervalle sont administrées.

Une prophylaxie d'urgence de l'infection par le VHB est réalisée en cas de risque d'infection et de maladie (lésions du sang pénétrant dans la plaie ou les muqueuses) selon le schéma de 0-1-2 mois avec revaccination au bout de 12 mois et est réalisée dans le contexte de l'introduction d'une immunoglobuline spécifique. Cet algorithme doit être mis en œuvre dans les 2 jours suivant la réception d'un micro-traumatisme. La prophylaxie spécifique d’urgence est considérée comme obligatoire si le patient est reconnu comme étant positif pour HBs et si le médecin n’a pas été vacciné auparavant ou si le niveau d’anticorps qu’il contient n’est pas suffisant pour assurer sa protection.

Malheureusement, la pénétration du virus HS dans le corps ne peut être contrée que par une barrière mécanique, car le vaccin contre cette maladie n'existe pas en raison de l'extrême variabilité de l'agent pathogène et de la présence de plus de 100 de ses sous-types.

La prophylaxie d'urgence de l'hépatite hémocontacte avec des inducteurs d'interféron n'a pas encore reçu d'argument utilisant la médecine factuelle. Le degré actuel de protection du personnel médical contre les infections nosocomiales par des infections virales a malheureusement ses limites. Des tâches supplémentaires, combinant des professions et un travail à temps partiel, la nuit, les vacances et les week-ends, un stress psycho-émotionnel élevé et un exercice physique statique important augmentent considérablement le risque de blessure lorsque vous travaillez avec des patients infectés. Il est possible de convenir que les microtraumatismes des mains sont généralement involontaires, inattendus et que leur fréquence ne peut donc être que légèrement réduite. L'expérience montre que le plus souvent, les chirurgiens négligent le risque existant et ne peuvent donc pas l'influencer. Même si nous supposons que le risque d'infection du chirurgien est insignifiant, il ne suffit pas de l'ignorer. Par conséquent, les précautions décrites ci-dessus contre la contamination accidentelle ne sont pas superflues.

En général, le problème de la protection du personnel médical contre les infections et les maladies dans le cadre de ses activités professionnelles nécessite un développement systématique et une justification scientifique programmatique. Профилактические мероприятия гепатита В предусматривают: • сбор дополнительного эпидемиологического анамнеза у больных, поступающих в отделения риска, из групп риска; • внимание к микросимптомам основного заболевания, которые могут маскировать симптомы гепатита В; • барьерное обследование поступающих пациентов из групп риска на маркеры вируса гепатита В и активность аланинаминотрансферазы (АлAT); • проявление эпидемиологической настороженности при трактовке и оценке клинических и лабораторных показателей (результатов обследования); • обследование медицинского персонала отделений риска гепатита В при приеме на работу и с периодичностью 1 раз в 6 мес во время диспансеризации; • вакцинацию больных из групп риска и медицинского персонала против гепатита В; • ограничение трансфузий крови и продуктов только жизненными показаниями; • обязательный контроль крови и ее продуктов на наличие основного маркера вируса и ее карантинизация; • запрещение переливания крови из одного флакона разным реципиентам; • заготовку собственной крови перед плановыми операциями; • обработку эритроцитов; • проверку гомотрансплантатов на маркеры вируса; • дезинфекцию, тщательную механическую очистку и стерилизацию медицинского инструментария многократного пользования с контролем с помощью пробы на скрытую кровь; соблюдение технологии режимов дезинфекции других изделий медицинского назначения; • использование инструментов, систем для переливания разового пользования; • использование гигиенического взятия крови для анализов крови; • профилактику профессиональных заражений медицинского персонала (соблюдение техники безопасности во время работы).
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