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Substrats anatomiques de pré-excitation

La fonction du domaine spécialisé de la jonction auriculo-ventriculaire est le retard à conduire l'impulsion. Au cœur des animaux, les cellules de la zone de transition de la région du composé AV sont le plus souvent responsables du retard [67]. Un certain retard dans la conduction se produit également dans le faisceau auriculo-ventriculaire et ses branches, ces structures étant isolées du myocarde du septum interventriculaire et qu’une impulsion normale doit les traverser avant de pouvoir activer le myocarde ventriculaire. Par conséquent, il existe plusieurs moyens possibles d'éliminer ou de réduire les délais normaux par le biais de composés anatomiques. La morphologie de tels composés a déjà été décrite par plusieurs adeptes, notamment Lev [791. La comparaison des données des études anatomiques et cliniques est souvent compliquée par l'utilisation d'éponymes différents pour désigner le même composé. Par exemple, les connexions auriculo-ventriculaires supplémentaires qui existent en dehors du domaine spécialisé de la connexion AV sont souvent appelées «faisceaux de Kent». Malheureusement, les composés décrits de cette manière n'ont rien à voir avec les structures observées par Kent lui-même [70, 71] et sont les restes d'un tissu spécialisé de l'anneau auriculo-ventriculaire. Comme Sherf et James [81] l'indiquent, cet éponyme n'est pas approprié dans ce cas en raison du manque de similitude entre les structures décrites et les composés AV réels. Toutefois, par souci de brièveté, certains auteurs continuent de l’utiliser [82]. Nous avons toujours discuté de la justesse de ce terme [83] et de Sealy [84]. Soulignons encore une fois que nous ne doutons pas de l’existence des structures décrites par Kent. Mais nous pensons qu’ils n’ont rien à voir avec des connexions auriculo-ventriculaires supplémentaires, qui constituent dans presque tous les cas un substrat de pré-excitation. Les chaînes décrites par Mahaim [85] détournent définitivement la région de la connexion AV, mais peuvent également la traverser. Aujourd’hui, il serait souhaitable de différencier les «fibres de Mahaim» qui s’étendent du noeud et les chemins qui s’étendent de la partie faisceau de l’axe du système conducteur. Une autre confusion est associée à des routes supplémentaires dans le nœud AV, selon James, existant dans un cœur normal [7]. Ces chemins ne ressemblent en rien au faisceau décrit par Brechenmacher [86] pour le syndrome d'un intervalle P-R raccourci associé au complexe QRS normal. Cependant, ce syndrome est souvent expliqué sur la base de ce qu'on appelle les bundles de James. Pour toutes ces raisons, nous suggérons d'éviter l'utilisation d'éponymes pour décrire la pré-excitation en les remplaçant par des termes descriptifs [87]. Avec cette approche, pour la description des options de "manœuvre" dans le domaine de la connexion AV, par exemple, les termes suivants sont acceptables: "atrial-ventriculaire", "ventriculaire-nodulaire", "bundle-ventriculaire", "atrial-faisceau" et, enfin, "intranodal" manières supplémentaires de conduire »(Fig. 2.33). Ceux qui sont intéressés par l'histoire de l'apparition de certains éponymes, nous renvoyons à l'excellente revue de Burchell [88].







Fig. 2.32. Le médicament est un coeur humain normal: une bande de tissu conjonctif sous le sinus coronaire s’étend de l’arrière du sulcus auriculo-ventriculaire jusqu’à la région du noeud AV et du corps fibreux central. HPB - veine cave inférieure.











Fig. 2.33. Théoriquement, des manières possibles par lesquelles des composés anatomiques supplémentaires sont capables de réduire le comportement dans le domaine spécialisé de la connexion auriculo-ventriculaire responsable de son retard (voir figure 2.14).





Voies atrio-ventriculaires supplémentaires



Des voies auriculo-ventriculaires supplémentaires sont des voies entre le myocarde des ventricules et des oreillettes qui existent en plus du domaine spécialisé de la connexion AV. À moins que ces chemins ne proviennent des sites de tissus spécialisés de l'anneau auriculo-ventriculaire, décrits pour la première fois par Kent [70, 71], il est incorrect de les désigner par «faisceaux de Kent». Une autre voie auriculo-ventriculaire a été identifiée histologiquement pour la première fois par Wood et al. [89], mais sa description la plus précise a été donnée par Ohnell [90] (Fig. 2.34). Apparemment, tous les chemins du côté gauche étudiés plus tard correspondent à l’Ohnell décrit (Fig. 2.35). Des études histologiques ultérieures, ainsi que des études portant sur la cartographie électrophysiologique, récemment menées par Gallagher et al. [91] ont montré sans équivoque que ces voies constituent un substrat anatomique pour la variante classique de la pré-excitation ventriculaire (syndrome de Wolff - Parkinson - White). Ces dernières années, il a également été démontré que des voies chirurgicales classiques [92] ou la cryothermie permettaient de franchir des voies supplémentaires. À cet égard, il convient de noter que dans certains cas, il peut être nécessaire de dégrader l’axe du système de conduction lui-même pour traiter les arythmies particulièrement graves. Il est préférable de procéder à la destruction en utilisant la cryothermie, et une expérience récente et élégante a montré qu'il était possible d'y parvenir sans entrer dans la cavité cardiaque [93]. L'axe est détruit au passage de la sonde cryothermique à travers le corps fibreux central; la sonde est insérée à travers le sinus transverse. Lorsqu'on étudie des chemins de conduction supplémentaires, il est nécessaire de se faire une idée de leur architecture et de leur connexion avec l'anneau fibreux. Des voies supplémentaires peuvent passer n'importe où dans la jonction auriculo-ventriculaire, là où le myocarde des oreillettes et des ventricules est à proximité. Au moins un travail a rapporté la détection d'un tractus traversant la zone de la liaison fibreuse entre les valves mitrale et aortique [94]. Des chemins conducteurs supplémentaires peuvent être divisés en côtés gauche, droit et septal. Les voies latérales ne traversent pas nécessairement les interstices de l'anneau fibreux. Les chemins du côté gauche, dans la plupart des cas, entourent un anneau fibreux bien formé du côté épicardique (voir Fig. 2.34 et 2.35). Ils traversent le tissu adipeux du sillon auriculo-ventriculaire au voisinage immédiat de l'anneau fibreux. Cela suggère que lors des opérations entreprises pour disséquer de tels chemins, une incision est faite dans le mur auriculaire au-dessus du chemin supplémentaire plutôt que de supprimer le chemin lui-même (Fig. 2.36). Pour assurer l'accès à une telle voie, il est presque toujours nécessaire de disséquer le tissu adipeux du sillon AV de l'épicarde. La clarification de la localisation des voies du côté droit est compliquée par l'absence d'un anneau fibreux tricuspide complètement formé. Ces chemins peuvent traverser directement le tissu adipeux qui sépare le myocarde auriculaire du myocarde ventriculaire; en outre, ils sont capables de traverser des tissus sous-endocardiques, en particulier avec une anomalie d'Epstein, souvent associée à une pré-excitation du côté droit (Fig. 2.37). Les voies septales peuvent théoriquement passer à travers l’anneau du septum en tout point situé entre les valves tricuspide et mitrale. Le seul chemin du septum [95] identifié a traversé l’anneau à la base de la valve tricuspide. La séparation chirurgicale des voies septales présente la plus grande difficulté [96]. Une bonne méthode pour séparer ces voies peut être de disséquer une couche de tissu conjonctif s'étendant de l'arrière du sulcus auriculo-ventriculaire jusqu'au noeud AV (voir Fig. 2.32); l'accès se fait par le mur de l'oreillette droite [96]. La plupart des voies supplémentaires identifiées histologiquement sont des fils minces du myocarde en activité (voir Fig. 2.35). D'après notre expérience [95], ils sont plus épais à leur début dans l'oreillette et se ramifient comme les racines d'un arbre lorsqu'ils entrent dans le ventricule. L'une des voies accessoires que nous avons étudiées a débuté dans l'oreillette dans le domaine des tissus auriculo-ventriculaires spécialisés (voir Fig. 2.37). Ce composé peut en effet être considéré comme un bundle de Kent. Un tel faisceau est constitué de tissu conducteur spécialisé, comme l'ont montré d'autres chercheurs [97, 98]. Peut-être que la nature spécifique de ces voies supplémentaires revêt une importance électrophysiologique particulière. Dans un certain nombre d'études, plusieurs composés AB supplémentaires ont été déterminés histologiquement [89, 95, 99], et ces données ont été confirmées cliniquement [100].







Fig.
2.34. Emplacement épicardique de la connexion auriculo-ventriculaire complémentaire gauche [Ohnell RF: Pré-excitation: anomalie cardiaque. - Acta Med. Scand., 1944, 152 (Suppl.)).







Fig. 2,35. Connexion auriculo-ventriculaire supplémentaire gauche (CID) dans le cœur d'un patient atteint du syndrome de pré-excitation.

Son passage épicardique par rapport à l'anneau fibreux (FC-) de la valve mitrale (MK) est noté. MP - myocarde auriculaire; MF - myocarde ventriculaire.







Fig. 2.36. L'emplacement probable de l'incision chirurgicale réalisée pour séparer les voies supplémentaires. Dans le même temps, l’arrêt de la connexion en cours est peu probable.







Fig. 2.37. Connexion supplémentaire droite (flèches) dans le cœur d'un patient atteint du syndrome de pré-excitation.

Le composé est directement sous-endocardique (à comparer avec la Fig. 2.36) et prend naissance dans la région des tissus spécialisés de l'anneau auriculo-ventriculaire (TAVK).







Fig. 2,38. Microphotographies de la zone de connexion auriculo-ventriculaire du nouveau-né: îlots de tissu conducteur (flèches) qui traversent l'anneau fibreux et relient la zone compacte du noeud (KZU) et la partie pénétrante du faisceau (PCP) à la crête interventriculaire du septum (MJP).





Connexions Uzloventricular et bundle-ventriculaire



La structure et la morphologie détaillées des connexions noeud-ventriculaire et faisceau-ventriculaire (voir Fig. 2.33), ainsi que leur rôle dans la pré-excitation ventriculaire, restent floues. Au cours du développement intra-utérin, l'anneau fibreux septal est percé de nombreux fils de tissus spécialisés reliant l'axe du faisceau et la crête des muscles du septum interventriculaire. En dépit de ces connexions identifiées anatomiquement, des études électrophysiologiques ont montré que la procédure était réalisée comme si l'axe du faisceau nodulaire était complètement isolé du myocarde du septum interventriculaire, c'est-à-dire comme dans un coeur mature [101]. À la naissance, le tissu fibreux dans la région de la connexion AV est beaucoup mieux développé, mais dans la plupart des cas, il est possible de détecter de minces faisceaux de tissu conducteur traversant le corps fibreux central de manière à créer une connexion anatomique entre le site compact et le faisceau pénétrant, et tissus ventriculaires - de l’autre (Fig. 2.38). À notre connaissance, l’avenir de ces liens les plus subtils n’a pas été systématiquement étudié chez les enfants et les jeunes adultes. Néanmoins, comme le montre notre expérience, les connexions directes nœud ventriculaire et faisceaux ventriculaires se trouvent souvent précisément chez les enfants et les jeunes «normaux» (Fig. 2.39). À notre avis, des études systématiques sont nécessaires pour élucider l’état «normal» de ces composés. Les preuves en faveur de la relation entre leur présence et la pré-excitation dans un cas isolé ont été citées par Lev et al. [102], basé sur une comparaison de données anatomiques et cliniques.







Fig. 2.39. La zone de la connexion auriculo-ventriculaire dans le cœur normal d'un adulte: les îlots préservés du tissu conducteur (flèches) pénètrent dans l'anneau fibreux et, comme le montrent les coupes en série, forment une connexion noeud-ventriculaire.







Fig. 2,40. La différence anatomique entre le "bundle de James" [7] et le complément atrio-bundle décrit par Brechenmacher [86].





Connexions atrial-bundle supplémentaires



Des connexions supplémentaires du faisceau auriculaire provoquent une pré-excitation ventriculaire avec le complexe QRS normal (syndrome de Lown - Ganong - Levine). Cette variante de pré-excitation est également expliquée sur la base de l’existence du "faisceau de James", cependant, il est nécessaire de distinguer anatomiquement ce faisceau et la connexion extra-auriculaire-faisceau (Fig. 2.40). Les fibres décrites par James [7] se trouvent dans un cœur normal. L'auteur les définit comme un ensemble de fibres allant du pétoncle d'Eustache vers l'avant et se dirigeant vers l'axe conducteur dans la région de transition du noeud auriculo-ventriculaire vers le faisceau de His. Au contraire, la connexion atrio-faisceau est une fibre qui traverse directement le corps fibreux et est incluse dans la partie pénétrante du faisceau auriculo-ventriculaire. Brechenmacher [86] a découvert de telles fibres chez des patients présentant une variante de pré-excitation caractérisée par un intervalle P-R raccourci et un QRS normal. Le critère clé pour identifier l'articulation atrio-faisceau est le suivant: ses fibres doivent être incluses dans l'axe du faisceau nodulaire après son entrée dans le corps fibreux central, où elles font partie du faisceau auriculo-ventriculaire pénétrant.



Solutions de contournement intra-site



Les fibres décrites par James [7] sont mieux perçues comme des solutions de contournement intra-nœud. Leur présence est limitée à la partie auriculaire de la zone spécialisée de la connexion audiovisuelle. Comme le souligne James, ces chemins doivent se trouver dans un cœur normal, il est difficile, du point de vue anatomique, de les classer comme source de pré-excitation. Apparemment, seuls des arguments indirects sont possibles, tels que, par exemple, l’absence de connexions auriculaires-faisceaux supplémentaires chez les patients présentant une variante de pré-excitation caractérisée par un raccourci P - Q et un QRS normal. Il existe de nombreuses options possibles pour les détours dans l'atrium de la zone spécialisée de la connexion AV (Fig. 2.41). Dans un cœur normal, il existe une variation importante dans l'architectonique de la «dernière» fibre auriculaire, capable de toucher l'axe du faisceau avant de devenir un faisceau pénétrant [50]. Dans la plupart des cas, ces fibres sont des fibres auriculaires transitoires superficielles. Dans certains cas, ils proviennent des couches profondes du côté gauche du septum auriculaire. D'autres options sont notées lors de l'examen de la morphologie de la zone compacte du noeud AV et de son extension postérieure. Dans certains cas, l’axe principal est dirigé vers la valve mitrale et le côté gauche du septum, dans d’autres, la longueur du noeud dans la direction de la valve tricuspide est dominante. La structure en couches normale du nœud lui-même crée les conditions préalables pour diverses options de contournement. Le rôle possible de ces variations morphologiques en tant que substrat de la pré-excitation avec P - R - QRS court ne peut être clarifié que grâce à une étude approfondie des cœurs normaux et à leur comparaison avec les cœurs de patients présentant une forme de pré-excitation préétablie.







Fig. 2.41. Certaines solutions de contournement sont dues à la variabilité de la structure normale du domaine spécialisé de la connexion auriculo-ventriculaire.







Double trajets dans le noeud auriculo-ventriculaire et dissociation longitudinale



Les variantes possibles des détours intra-nodaux doivent également être considérées comme des substrats pour les chemins à deux noeuds et la dissociation longitudinale. Dans nos études anatomiques et électrophysiologiques d'un domaine spécialisé de la connexion auriculo-ventriculaire chez le lapin [67], la région de dissociation longitudinale a été déterminée de manière positive au sein de la zone de cellules de transition du noeud AV. Les cellules de cette zone sont réduites en taille et séparées par des brins de tissu conjonctif. Chez l'homme, une organisation cellulaire similaire est détectée par la zone de transition postérieure du nœud. Étonnamment, les voies alternatives plus larges que nous avons étudiées dans le nœud AV du lapin, telles que les fibres de la surface auriculaire antérieure et l'allongement prononcé de la partie inférieure du nœud en forme de faisceau postérieur, se sont révélées être bloquées électrophysiologiquement par stimulation antérograde et rétrograde [67].
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Substrats anatomiques de pré-excitation

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