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Diagnostics instrumentaux

L'IE moderne se caractérise par une augmentation continue de l'incidence. Le pourcentage de développement de variantes aiguës de l'évolution de l'EI augmente, le nombre de patients présentant une endocardite infectieuse de la valvule prothétique augmente progressivement. En rapport avec l'utilisation incontrôlée et souvent injustifiée de la PA, la fréquence de la détermination des hémocultures positives chez les patients atteints d'EI diminue. Dans la plupart des cas, l'issue de la maladie dépend du moment de sa reconnaissance et de la rapidité du traitement.

Les principales perspectives pour résoudre les problèmes ci-dessus sont associées à un diagnostic précoce et à un traitement rapide. À l'heure actuelle, l'échocardiographie est la méthode la plus informative et la plus accessible pour le diagnostic de l'EI. Le diagnostic par échographie de l'IE a son histoire depuis 1973, date à laquelle ils ont été identifiés pour la première fois par MV sur le MC. L'apparition de l'échocardiographie a fait une "petite révolution" dans le diagnostic instrumental de la maladie. Après plusieurs années d'utilisation de l'EchoCG M-modal, une étude unidimensionnelle visant à balayer la luminosité des structures du cœur au fil du temps, l'EchoCG B-modal (bidimensionnel) a été largement utilisé, ce qui nous a permis d'obtenir une coupe cardiaque par ultrasons en temps réel. L'obtention d'une image spatio-temporelle de l'état des structures morphologiques du cœur a considérablement amélioré la détection des principaux signes d'abcès IE - MV et intracardiaque.

Si auparavant les abcès cardiaques n'étaient détectés que par un chirurgien cardiaque ou un pathologiste, il est maintenant possible de visualiser la cavité de l'abcès, d'évaluer sa taille, sa localisation et sa distribution. Il est devenu possible de déterminer la nature de la destruction des structures des vannes, la présence, la forme, la mobilité, la taille et la localisation de la MV. La fréquence du diagnostic d'EI a augmenté. Dans les années 80, la sensibilité d'EchoCG dans la détection des signes de la maladie atteignait 60 à 85% avec une spécificité allant de 86 à 92%.

Il est à noter que ces 20 dernières années, les possibilités d’EchoCG ont considérablement augmenté. En 1976, l'échocardiographie transoesophagienne a été réalisée pour la première fois à l'aide d'un transducteur monoplan et du mode M. L'apparition de capteurs mono-, puis bi-et multi-planaires a immédiatement révélé les avantages d'un accès transœsophagien pour l'obtention d'une image échographique plus précise du cœur chez les patients atteints d'EI.

Des progrès importants dans l’évaluation de la fonction des valves cardiaques sont associés à l’apparition des modes Doppler à impulsions et à ondes constantes, qui permettent de déterminer la vitesse et la direction du flux sanguin en temps réel. À la fin des années 80 et au début des années 90, des appareils à ultrasons de la 4e génération sont apparus, offrant une résolution et une qualité élevées de l'image ultrasonore reçue. Un mode de cartographie Doppler couleur a été développé, qui recouvre l'image bidimensionnelle des débits sanguins codés avec différentes couleurs. La haute fiabilité de l'évaluation de l'hémodynamique intracardiaque était un avantage significatif de l'échographie Doppler couleur. La présence d'une valve artificielle n'interfère pas avec cette étude. Des études de laboratoire et cliniques conduites comparant les données obtenues par Doppler et par cathétérisme cardiaque ont montré un degré élevé de conformité aux résultats - 82 à 88%.

À la fin de 1995, un mode Doppler tissulaire a été mis au point, ce qui a permis d’étudier le taux de mouvement local du myocarde. Il est basé sur le codage des tissus en mouvement dans une couleur spécifique en fonction de la vitesse et de la direction de leur mouvement. Ces informations peuvent également être présentées sous la forme d'un mode d'échocardiographie à ondes de pouls. Le mode tissulaire est la première méthode permettant de quantifier la vitesse de déplacement des sections du myocarde au cours du cycle cardiaque. Cette méthode est utilisée dans l'examen des patients chez qui on soupçonne le développement de valves naturelles IE. Le mode TD ne permet de détecter que des MW mobiles, non plans, de taille supérieure à 2 mm, dont la vitesse de déplacement indépendante diffère de la vitesse de déplacement de la vanne de plus de 0,1 m / s. Lorsque vous effectuez des recherches dans ce mode, les MV en mouvement ressemblent à des formations intensément colorées qui ressemblent vivement à un signal de «balise». Si le patient soupçonne une rupture d’accord ou une rupture de valve de valve, la méthode n’est pas spécifique. Dans cette situation, utilisez le mode standard In-modal avec la fonction de redimensionnement et d’augmentation de la résolution.

Le mode Doppler couleur est utilisé comme méthode de dépistage pour évaluer rapidement l'hémodynamique intracardiaque. L'image en couleur des flux intracardiaques crée un semblant de motif angiographique. Avec l'aide de CSD, il est possible de déterminer rapidement la présence et l'orientation spatiale de la régurgitation, il est facile de distinguer la régurgitation paravalve de la transvalvulaire, afin de révéler la perforation de la valve valvulaire affectée.

Lors de la perforation des valves de la valve, la direction du jet de régurgitation est individuellement et dépend de l'emplacement, de la forme et de la taille du trou de perforation. En cas de suspicion de la présence d'un abcès intracardiaque ouvert dans la cavité cardiaque, la cartographie en couleurs peut révéler le message de la cavité de l'abcès proposé avec les cavités cardiaques. Avec l'aide du CD, de par la nature de la propagation du flux sanguin, il est possible de distinguer un caillot sanguin de la réverbération ultrasonore.

La cartographie couleur permet une évaluation semi-quantitative du degré d'insuffisance valvulaire par le rapport de la surface du jet de régurgitation à la surface de l'oreillette (ventricule). Dans la littérature, on note la coïncidence des données de la CDD avec les données du cœur sonnant dans 94 à 96% des cas. Si le jet régurgitant occupe moins de 30% de la surface de l'oreillette (ventricule), alors l'insuffisance valvulaire est évaluée comme mineure (I degré), 30 à 50% - modérée (II degré), plus de 50% - sévère (III degré) . L'insuffisance de MK et de TK du IVe degré est déterminée lors de la détection d'un reflux de sang régurgitant dans la poumon ou la veine cave, respectivement.

Le mode Doppler à onde pulsée est utilisé pour quantifier le degré de régurgitation sur les valves cardiaques, déterminer sa direction. Il confirme la présence d'une fistule intracardiaque, évalue la direction et la vitesse du flux sanguin. Doppler-EchoCG à onde constante vous permet de quantifier les débits sanguins élevés et les gradients de pression.

Actuellement, une échographie du système circulatoire est réalisée selon trois approches différentes: transthoracique, transœsophagienne et intracardiaque. Le plus commun et le plus utilisé pour le diagnostic d'EI est le TTE. Cependant, dans certains cas, il est gêné par des obstacles acoustiques sur le trajet du faisceau ultrasonore: côtes, poumons, muscles bien développés et couche adipeuse sous-cutanée, calcinose et fibrose prononcées des structures paravalvaires, adhérences postopératoires, ombrage acoustique de l'anneau de soutien et du disque de prothèse mécanique, etc. Ces causes entraînent un rétrécissement de la fenêtre ultrasonore et une détérioration de la visualisation des structures anatomiques du cœur. De plus, pour les adultes atteints de TTE, il est nécessaire d’utiliser des capteurs d’une fréquence de 2,5 à 3,5 MHz afin d’obtenir la puissance de pénétration des ultrasons souhaitée, ce qui limite considérablement la résolution de la méthode.

Cependant, TEThoKG représente environ 75 à 80% de tous les diagnostics échographiques d'EI, en raison de sa prévalence plus élevée, de sa simplicité et de ses capacités considérablement accrues. TTEhoKG est moins efficace dans le diagnostic du CPIE, des abcès cardiaques et de la petite mucoviscidose plane. La fréquence de détection des IEPK lors de la réalisation de TTE ne dépasse pas 27-32%. La sensibilité du TTE dans la détection des abcès paravalviques varie de 18–32% à 70–80%, avec une spécificité suffisamment élevée, de 88–90%. TTEhoKG n'est pas assez efficace pour diagnostiquer les stades initiaux de l'IE. Le plus souvent, grâce à son aide, une MV mobile de plus de 10 mm est détectée et attachée aux restes de feuilles de valve détruites.

Dans le diagnostic des premières étapes de l'EI des valvules naturelles et prothétiques, l'ESCE devient de plus en plus importante. Par rapport à TTE, il présente de nombreux avantages. Premièrement, le transducteur à ultrasons est adjacent à la surface postérieure de l’oreillette gauche; ils ne sont séparés que par la paroi de l’œsophage et par le péricarde, ce qui n’affaiblit pas le signal ultrasonore. L'absence d'obstruction acoustique permet une visualisation optimale de toutes les structures du cœur, en particulier des oreillettes, du bulbe aortique, des valves auriculo-ventriculaires et aortiques, du septum interauriculaire et interventriculaire.
Deuxièmement, pour la réalisation de CHPTEKHOKG, des capteurs de fréquence supérieure (5,0-7,0 MHz) sont utilisés, ce qui permet d’évaluer des structures morphologiques d’une taille allant jusqu’à 1-2 mm. Troisièmement, des capteurs transoesophagiens multiplans ont été développés, qui permettent de changer le plan de balayage sans changer de position, fournissant une image de haute qualité des structures du cœur, des petits abcès et de la MV.

Dans la plupart des cas (94,2%), les signes cardiaques échographiques du CPIE peuvent être visualisés à l'aide d'un EHEC. La fréquence de leur détection est présentée dans le tableau. 10

Tableau 10. Signes cardiaques ultrasoniques du PIE

L'échoCG transœsophagien permet de révéler les signes d'EE de la valve naturelle aux premiers stades du développement de la maladie. Cela vous permet de prendre en temps utile un traitement ABT ou de limiter les opérations d’économie de vanne. Ce n'est qu'avec l'aide de l'ECHEC qu'un suivi et une observation peropératoires adéquats peuvent être effectués au début de la période postopératoire. L'échocardiographie transœsophagienne permet de mieux évaluer le fonctionnement des valvules cardiaques artificielles et de diagnostiquer le développement d'un IEP précoce. La surveillance postopératoire réalisée avec l'aide de CHPECHOKG joue un rôle déterminant dans le diagnostic du début de la PIE. Il existe des publications sur l'utilisation de la reconstruction tridimensionnelle des données EchoCG dans le diagnostic de l'EI.

La haute efficacité de la méthode a contribué à la généralisation de l'utilisation de Trie-hoCG chez les patients atteints d'EI. Si en 1989, le rapport EchoCG transœsophagien et transthoracique réalisé correspondait à 1/13, en 1990 - déjà 1/8 et en 1999 - 1/3. C'est l'Echo-CEC qui, dans la plupart des cas, permet de diagnostiquer une IE lorsque d'autres méthodes instrumentales ne peuvent révéler des signes de son développement. Les changements morphologiques et hémodynamiques détectés avec son aide aident à préciser les termes et les indications de l'opération.

Parallèlement à la mise au point de systèmes de diagnostic et de modes d'examen par ultrasons fondamentalement nouveaux, les possibilités de l'échoCG se sont considérablement élargies. La qualité de la visualisation des structures intracardiaques et la quantité d'informations reçues ont augmenté plusieurs fois. La combinaison de l'échocardiographie transthoracique et transœsophagienne à l'aide d'un capteur à plusieurs profils révèle des signes d'EI dans 90 à 100% des cas.

La radioscopie et la radiographie sont des méthodes précieuses pour détecter les signes du développement et de la progression d'une maladie cardiaque chez les patients atteints d'EI, en déterminant le degré de décompensation de l'HF. De la plus haute importance lors de l'examen de patients atteints de cavités cardiaques droites IE, qui sont souvent compliquées par une embolie pulmonaire avec le développement d'une crise cardiaque, d'une pneumonie, d'un abcès pulmonaire. D. Horstkotte et al. décrit les cas d'examen aux rayons X du dysfonctionnement de la prothèse valvulaire chez des patients atteints d'EI. Cependant, tous ces signes sont le résultat d'un processus pathologique de longue date et se manifestent au stade du développement des complications de la maladie. De plus, la détection de la radiographie aux rayons X de pneumonie conduit parfois à la détermination d'un diagnostic erroné chez les patients atteints d'EI. Seul le développement progressif à long terme de la pneumonie, qui est difficile à traiter, avec un retard important, suggère un EI.

Le premier rapport sur l'utilisation de la tomodensitométrie dans le diagnostic de l'abcès cardiaque a été publié en 1984. Cependant, après des études plus poussées, la méthode s'est révélée peu sensible et peu informative pour déterminer les signes d'EI. Les rapports uniques sur le diagnostic d'EI utilisant la TDM se rapportent à des cas de détection d'abcès para-aortique important. Il n'y a pas de description de cas de diagnostics IEPK utilisant CT dans la littérature.

L'imagerie par résonance magnétique permet une visualisation détaillée de la structure anatomique du cœur. Cependant, le procédé n'est pas adapté à la détection de MW mobiles. L'utilisation de l'IRM pour le diagnostic de l'IEP n'est pas informative en raison de la distorsion du signal provoquée par les éléments métalliques de la valvule prothétique. Les méthodes de recherche tomographiques sont plus souvent utilisées pour diagnostiquer les complications de l'EI: une thromboembolie avec formation d'infarctus, d'abcès, d'anévrismes septiques, etc. La tomographie et l'IRM du cerveau et des organes abdominaux permettent de déterminer cette pathologie dans 72 à 92% des cas. Ces méthodes sont coûteuses, complexes et non informatives. Pour cette raison, ils sont rarement utilisés dans le diagnostic d'EI.

L'angiographie radio-opaque et la ventriculographie sont utilisées pour déterminer la défaite des artères coronaires, des fistules intracardiaques et des défauts du septum auriculaire et interventriculaire. Cependant, la plupart des chercheurs considèrent que l'EI est une contre-indication absolue pour l'angiographie coronaire ou le son de cœur, en raison du risque élevé d'une étude de faisabilité.

Récemment, l’une des méthodes modernes de diagnostic instrumental d’IE est devenue une étude sur les radionucléides. Il existe différentes options pour le diagnostic radio-isotopique de l'EI, allant de la simple administration intraveineuse de 111In, 67Ga, 99mTc radioactif à un patient, suivies d'un balayage, jusqu'à l'application d'autoleucocytes marqués avec des isotopes ou d'anticorps monoclonaux marqués anti-leucocytes.

Dans les premiers travaux de J. Wiseman et al. E. Melvin et al., RH Bahar et al., Ont utilisé le 67Ga-citrate, s’accumulant dans la zone d’inflammation et de destruction sous la forme de complexes Ga-transferrine, qui sont combinés à des bactéries. Cependant, la sensibilité de cette méthode était extrêmement faible. Selon E. Melvin et al., Sur les 28 patients examinés pour IE, l'utilisation de 67Ga-citrate était positive chez 3 patients (11%). Alors que la sensibilité de TTE chez les patients de ce groupe était de 82%.

Depuis la fin des années 90, les méthodes de diagnostic des radionucléides d’IE ont fait l’objet de nouveaux développements. De nouvelles variantes du diagnostic radio-isotopique de la maladie ont été signalées. Une caractéristique de cette technique est sa grande spécificité pour détecter l’inflammation dans les valves cardiaques artificielles et naturelles. Le plus prometteur est l’introduction d’anticorps anti-leucocytes marqués au 99Tc, suivie d’une tomographie à émission de photons unique en 6 et 24 heures.

Les globules blancs et les plaquettes marqués in vitro ou in vivo sont utilisés pour «transporter» les radionucléides vers le site de l'infection. Les lieux de leurs accumulations sont la mucoviscidose, les caillots sanguins, les infiltrats inflammatoires de l'endocarde et du myocarde, les abcès. L’utilisation de cette méthode en dynamique permet d’évaluer l’efficacité du TBA. La sensibilité de cette technique atteint 78% et la spécificité 85%.

Les caractéristiques importantes du RNI sont la possibilité d'un diagnostic précoce de l'IEPC, une grande spécificité dans le cas de la formation d'infiltrat paravalve avec AE. La méthode est coûteuse et est recommandée pour l'examen des patients suspects d'EI. Lors du partage d'EchoCG et de RNI, la sensibilité et la spécificité permettant de déterminer un IEPC sont respectivement de 100% et 80-90%.

Ne perd pas sa pertinence de l'ECG. Selon Yakovlev G.M. et al., Matveeva S.A. Les modifications de l'ECG en cas d'EI sont déterminées par le type de défaut formé, sa durée d'existence, la nature et la gravité des lésions myocardiques provoquées par le processus infectieux. Différents troubles du rythme et de la conduction sont notés: bloc sino-auriculaire, auriculo-ventriculaire d’un degré élevé, jusqu’à obtention d’un blocage auriculo-ventriculaire complet; extrasystole (auriculaire, auriculo-ventriculaire, ventriculaire, groupe, alloarythmie); tachycardie paroxystique, fibrillation auriculaire. En outre, des signes de surcharge des oreillettes et des ventricules cardiaques, des changements ischémiques (avec coronarite), des signes de myocardite - tension réduite, perturbation de la forme des dents P, Q, T; Décalage du segment ST. Pour les modifications électrocardiographiques caractérisées par la dynamique associée à l'évolution du processus infectieux. D'après S. De Castro et al., H. Omran et al. le 3-5ème jour après la propagation de l'infection paraclave, un bloc auriculo-ventriculaire se développe. Ce qui est particulièrement caractéristique d’IE avec lésion AK et formation d’un abcès du septum interventriculaire, dans une moindre mesure pour IE avec propagation de l’infection à la base de la cuspide antérieure du MC.
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