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Protocole clinique pour la prestation de soins médicaux aux patients atteints du syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST (IM sans onde Q et angine instable)

En-tête pour la CIM-10: 120-122.

Signes et critères de diagnostic de la maladie

Le syndrome coronarien aigu est un ensemble de symptômes et de signes permettant de suspecter un infarctus aigu du myocarde ou une angine de poitrine instable.

Le terme "syndrome coronarien aigu" est utilisé au premier contact avec les patients comme diagnostic préliminaire. Le syndrome coronarien aigu avec élévation persistante du segment ST sur un ECG et sans celui-ci est isolé. Le premier dans la plupart des cas se transforme en IM aigu avec dent 0 sur l'ECG, le second en IM aigu sans dent 0 ou angor instable (diagnostics cliniques finaux).

L'infarctus aigu du myocarde est une nécrose de toute masse du myocarde due à une ischémie aiguë prolongée. L'angine de poitrine instable est une ischémie myocardique aiguë, dont la gravité et la durée sont insuffisantes pour le développement d'une nécrose myocardique.

L'infarctus aigu du myocarde sans élévation du segment BT / sans dent 0 diffère de l'angine instable par une augmentation du niveau de marqueurs biochimiques de la nécrose myocardique dans le sang.

Les critères de diagnostic clinique du syndrome coronarien aigu doivent être pris en compte:

- douleur angineuse prolongée (plus de 20 min) au repos;

- angine de poitrine au moins III FC (selon la classification de l'Association canadienne de cardiologie, 1976), survenue pour la première fois (au cours des 28 jours précédents);

- angine de poitrine progressive au moins III FC.

Les critères de l'ECG pour le syndrome coronarien aigu sont la dépression horizontale du segment ST et / ou l'onde négative «coronaire» T. Il est également possible que ces changements soient absents sur l'ECG.

Le critère biochimique du syndrome coronarien aigu est une augmentation avec une diminution ultérieure de la dynamique du niveau des enzymes cardiospécifiques (CPK, fraction CF de CPK, troponines T et I) dans le plasma sanguin. Dans les cas conflictuels, ce critère est crucial pour le diagnostic.

Conditions dans lesquelles les soins médicaux devraient être fournis

Les patients atteints d'un syndrome coronarien aigu doivent être hospitalisés d'urgence dans une unité spécialisée de crise cardiaque (ou en l'absence de cardiologie), de préférence dans une unité de soins intensifs, de traitement et de réanimation. Après stabilisation, les patients sont renvoyés pour un traitement ambulatoire sous la supervision d'un cardiologue.

Programme de diagnostic

Études obligatoires

1. Recueil des plaintes et des antécédents médicaux.

2. Examen clinique.

3. Mesure de la pression artérielle (sur les deux mains).

4. ECG en 12 dérivations en dynamique.

5. Examen en laboratoire (analyse générale du sang et de l'urine, CPK en dynamique 3 fois, il est souhaitable de déterminer la fraction MV de CPK ou de troponines T ou I, si nécessaire, en dynamique 2 fois, AlAT, AsAT, potassium, sodium, bilirubine, créatinine, cholestérol total, TG, glycémie).

6. Échocardiographie.

7. Test de stress (VEM ou tapis roulant (tapis roulant)) avec stabilisation et sans contre-indication.

8. Coronoventriculographie en l'absence de stabilisation de l'état du patient dans le contexte d'un traitement médicamenteux adéquat pendant 48 heures ou en présence de contre-indications pour les tests de stress.

Recherches supplémentaires

1. APTT (dans le traitement de l'héparine non fractionnée).

2. Radiographie thoracique.

Programme de traitement

Liste et portée des services médicaux obligatoires

1. Acide acétylsalicylique.

2. Dérivés de thiénopyridine.

3. Héparine non fractionnée (goutte-à-goutte intraveineuse pendant au moins 1 à 2 jours suivie d'une administration sous-cutanée), héparines de bas poids moléculaire ou fondaparinux par voie sous-cutanée à tous les patients. La durée du traitement est de 2 à 5 jours, et tout en maintenant les signes cliniques d'ischémie et plus

4. Bloqueurs des récepteurs p-adrénergiques sans activité sympathomimétique interne.

5. Les statines sont indiquées pour tous les patients. Patients présentant un cholestérol sanguin total <4,5 mmol / l et / ou un cholestérol LDL <2,5 mmol / l - sur décision du médecin.

6. Inhibiteurs de l'ECA (selon les indications), avec leur intolérance - ARB I (bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine).

7. Nitrates en présence d'angine de poitrine et / ou de signes d'ischémie myocardique. Alternativement, des sydnimines peuvent être utilisées.

8. Bloqueurs des canaux calciques. Le diltiazem et le vérapamil doivent être utilisés pour traiter les patients présentant des contre-indications aux bloqueurs p-adrénergiques et les patients souffrant d'angor variant (en l'absence d'insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique VG). Les dihydropyridines à longue durée d'action ne peuvent être utilisées dans le but de produire des effets antihypertenseurs et antiangineux supplémentaires qu'avec des bloqueurs p-adrénergiques. Les dérivés de dihydropyridine à courte durée d'action sont contre-indiqués.

La liste et l'étendue des services médicaux d'un choix supplémentaire

1. Pour l'anesthésie, avec un effet insuffisant des nitrates et des bloqueurs des p-adrénorécepteurs - analgésiques non narcotiques et narcotiques.

2. Avec une augmentation de la pression artérielle - traitement antihypertenseur.

3. Avec ischémie myocardique récurrente - revascularisation myocardique chirurgicale. L'indication et le choix de la méthode de revascularisation sont déterminés par la nature de l'endommagement des artères coronaires selon la ventriculographie coronaire.

Caractérisation de la finale attendue

résultat du traitement

La disparition de l'angine de poitrine et la stabilisation de l'hémodynamique.

Durée du traitement

Traitement hospitalier obligatoire d'une durée de 7 à 10 jours.
L'allongement de la durée du traitement est possible en présence de complications: angor instable réfractaire, insuffisance cardiaque, arythmies sévères et blocages.

Critères de qualité du traitement

L'absence de signes cliniques et ECG d'ischémie myocardique. L'absence de signes de risque élevé selon les tests de stress (dépression ischémique du segment ST> 2 mm, tolérance à l'exercice inférieure à 5 METS (équivalents métaboliques), 75 W ou avec une opération générale <22 kJ, diminution de la TAS pendant l'exercice).

Effets secondaires et complications possibles

Effets secondaires possibles des médicaments selon leurs propriétés pharmacologiques. Par exemple, un traitement antithrombotique adéquat peut provoquer des saignements.

Recommandations ambulatoires

Les patients doivent être suivis au lieu de résidence tout au long de la vie. Un examen annuel obligatoire est nécessaire, si nécessaire, un examen et une correction de la thérapie.

Exigences alimentaires et de restriction

Les patients doivent recevoir un régime avec une restriction de sel à 6 g / jour, des graisses animales et des produits contenant du cholestérol. Une alimentation enrichie en acides gras polyinsaturés oméga-3 (poisson de mer) est recommandée. En cas de surpoids, la teneur en calories des aliments est limitée.

En présence de mauvaises habitudes - refus de fumer, restriction de la consommation d'alcool.

Conditions requises pour le régime de travail, de repos, de réadaptation

Une activité physique temporaire limitée et une thérapie par l'exercice sont recommandées sous la supervision de spécialistes. Il n'est pas recommandé de rester en plein soleil, en hypothermie et en surchauffe. La réadaptation est indiquée en ambulatoire ou dans des sanatoriums spécialisés de banlieue (en l'absence de contre-indications).

Les patients sont soumis à un traitement de réadaptation dans les services de cardiologie de réadaptation des sanatoriums locaux conformément à la procédure de référence établie (arrêté du Ministère de la Santé n ° 206 du 12.30.1992). Le transfert des patients vers un service spécialisé de sanatoriums est effectué après avoir effectué le niveau d'activité physique suivant: marche dosée par 1000 m en 1-2 doses et escalade 17-22 étapes.

En ce qui concerne le stade de réadaptation du sanatorium, il faut être guidé par la préparation fonctionnelle du patient pour effectuer le niveau d'activité motrice indiqué, et non par le moment de l'apparition de l'IM ou de l'angor instable. Avec une performance inadéquate du régime moteur, un test d'activité physique sur un ergomètre à vélo ou une angiographie coronaire est nécessaire, après quoi la question de la nécessité d'une intervention chirurgicale est décidée.

Indications pour la phase spa

1. Patients atteints d'IM primaire ou répété, avec une satisfaction satisfaisante du niveau d'activité physique requis.

2. Les patients qui ont souffert d'une angine de poitrine instable à condition que le niveau d'activité physique nécessaire soit correctement réalisé.

3. Après une chirurgie du pontage coronarien, résection d'un anévrisme, stenting des vaisseaux coronaires ou interventions chirurgicales pour les arythmies cardiaques au plus tôt 15 à 18 jours après la chirurgie (sans complications postopératoires).

4. La présence de telles complications et maladies concomitantes chez les patients au moment de leur transfert au sanatorium est autorisée:

CH non supérieur au stade IIA;

¦ forme normo ou bradyarythmique de fibrillation auriculaire constante;

• extrasystole unique ou fréquente (non polytopique, non groupée et non précoce (I sur T));

• Blocage AU pas supérieur à I degré;

¦ anévrisme cardiaque avec insuffisance circulatoire non supérieure à I degré;

¦ hypertension avec pression artérielle contrôlée et évolution sans crise;

• diabète sucré de type II (compensé ou sous-compensé).

Contre-indications pour la phase de traitement du sanatorium

1. Contre-indications générales qui excluent l'orientation des patients vers le sanatorium (maladies infectieuses aiguës, maladies sexuellement transmissibles, maladies mentales, maladies du sang

au stade aigu et au stade d'exacerbation, néoplasmes malins, maladies concomitantes au stade de décompensation ou d'exacerbation, etc.).

2. CH au-dessus du stade PA.

3. Angine de poitrine IV FC.

4. Arythmies cardiaques sévères et troubles de la conduction (paroxysmes de fibrillation auriculaire et flutter ou tachycardie paroxystique avec une fréquence des crises plus de 2 fois par mois, polytopique, extrasystole précoce et de groupe, bloc AV II, stade III - III, bloc à trois faisceaux).

5. Hypertension de stade III avec tension artérielle non corrigée, évolution de la crise et altération significative de la fonction rénale.

6. Complications thromboemboliques récurrentes.

7. Diabète sucré décompensé ou avec évolution sévère.

8. L'impossibilité d'une nouvelle expansion du régime moteur pour d'autres raisons.
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Protocole clinique pour la prestation de soins médicaux aux patients atteints du syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST (IM sans onde Q et angine instable)

  1. Protocole clinique pour la prestation de soins médicaux aux patients atteints du syndrome coronarien aigu avec élévation du segment ST (IM avec onde Q)
    Rubrique CIM-10: I21-I22 Symptômes et critères de diagnostic de la maladie Le syndrome coronarien aigu avec élévation persistante de la ST précède dans la plupart des cas un infarctus aigu du myocarde avec une onde Q. L'infarctus aigu du myocarde est la nécrose de toute masse myocardique due à une ischémie aiguë prolongée. Les critères de diagnostic clinique doivent être pris en compte: - douleur angineuse prolongée (plus de 20 min) au repos; - la présence de
  2. Tactiques de l'intervention coronarienne percutanée dans le syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST
    Des revues publiées récemment indiquent que des interventions coronariennes percutanées sont effectuées chez moins de 50% des patients atteints du syndrome coronarien aigu sans élévation de la ST (GRACE (Registre mondial des événements coronariens aigus), CRUSADE (Essai de déviation de l'angioplastie coronaire par revascularisation ultraSound Angioplasty DEvice)). Les partisans du traitement médicamenteux pour les patients souffrant d'angor instable et d'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST
  3. Déterminer le risque de progression rapide de la maladie dans le syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST
    L'importance de diviser les patients souffrant d'angor instable et d'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST en groupes à risque élevé et faible pour les complications est justifiée par le fait que l'avantage évident de réaliser une angiographie coronaire précoce et, si nécessaire, une intervention coronarienne percutanée n'est déterminé que chez les patients à haut risque de complications. Dans les recommandations de la Cardiologie Européenne
  4. Protocole clinique pour la prestation de soins médicaux aux patients atteints de maladie coronarienne: angine de poitrine stable I-II FC
    Rubrique CIM-10: 120,8 Symptômes et critères de diagnostic de la maladie L'angine de poitrine stable se caractérise par l'apparition d'attaques angineuses pendant l'effort physique. L'angine de poitrine FC est déterminée par le niveau de charge auquel se produisent les signes d'ischémie. Les crises d'angine de poitrine I FC se produisent avec un effort physique important. Lors de tests avec activité physique dosée
  5. Protocole clinique pour la prestation de soins médicaux aux patients atteints de maladie coronarienne: angor d'effort stable III-IV FC
    En-tête de la CIM-10: W.8 Signes et critères de diagnostic de la maladie Avec une angine de poitrine stable, l'apparition d'attaques angineuses lors d'un stress physique et émotionnel est notée. L'angine de poitrine FC est déterminée par le niveau de charge auquel les signes d'ischémie apparaissent. Avec III FC, les crises d'angine de poitrine se produisent pendant l'effort physique normal. Avec IV FC, les crises d'angine de poitrine sont provoquées
  6. Protocole clinique pour la prestation de soins médicaux aux patients atteints de péricardite aiguë, de péricardite constrictive chronique
    Rubrique CIM-10: I30, I32 Conditions dans lesquelles les soins médicaux doivent être dispensés Les patients atteints de péricardite aiguë sont soumis à un traitement hospitalier au lieu de résidence, et s'il existe des preuves, ils doivent être référés pour un traitement chirurgical aux institutions spécialisées appropriées. Les patients atteints de péricardite constrictive doivent être référés pour un traitement chirurgical au
  7. SYNDROME CORONAIRE AIGU SANS ÉLÉVATION DURABLE DU SEGMENT ST
    SYNDROME CORONAIRE AIGU SANS ÉLÉVATION DE SEGMENT DURABLE
  8. Interventions coronariennes percutanées dans le syndrome coronarien aigu sans élévation de la ST
    Interventions coronariennes percutanées dans le syndrome coronarien aigu sans élévation du segment
  9. Protocole clinique pour la prestation de soins médicaux aux patients atteints de dyslipidémie
    Conditions dans lesquelles les soins médicaux doivent être dispensés Tous les patients atteints de dyslipidémie identifiée, y compris les patients atteints de cardiopathie ischémique et les équivalents de cardiopathie ischémique (avec athérosclérose périphérique, athérosclérose de l'artère cérébrale, anévrisme aortique, patients atteints de diabète sucré), ainsi que les patients asymptomatiques atteints de dyslipidémie doivent être examinés et traités au lieu de résidence. L'enquête peut être menée en
  10. Protocole clinique pour la prestation de soins médicaux aux patients atteints de HCMP
    Rubrique CIM-10: 142.1 Conditions dans lesquelles les soins médicaux doivent être dispensés Les patients sont soumis à un examen et à un traitement ambulatoires au lieu de résidence. L'examen peut être effectué dans les cliniques de district et, si nécessaire, des examens supplémentaires - dans les dispensaires de cardiologie et les centres de diagnostic de la ville. S'il existe des preuves, les patients sont opérés
  11. Protocole clinique pour la prestation de soins médicaux aux patients atteints de CDN
    Rubrique CIM-10: F45.3 Conditions dans lesquelles les soins médicaux doivent être dispensés Les patients sont soumis à un examen et à un traitement ambulatoires au lieu de résidence. L'examen peut être effectué dans les cliniques de district et, si nécessaire, des examens supplémentaires - dans les dispensaires de cardiologie et les centres de diagnostic de la ville. Programme de diagnostic Recherche obligatoire Recueillir les plaintes et
  12. Protocole clinique pour la prestation de soins médicaux aux patients atteints de myocardite
    Rubrique CIM-10: Ш, Ш, Ш.4 Conditions dans lesquelles les soins médicaux doivent être fournis Les caractéristiques de l'examen et du traitement dépendent de la prévalence et de l'évolution de la myocardite. Les patients atteints de myocardite focale sont soumis à un examen et à un traitement ambulatoires au lieu de résidence. L'examen peut être effectué dans des cliniques de district et, si nécessaire, des examens supplémentaires - en milieu urbain
  13. Protocole clinique pour la prestation de soins médicaux aux patients atteints de DCMP
    Rubrique CIM-10: M2.0 Conditions dans lesquelles les soins médicaux doivent être fournis Les patients atteints de DCMP sont soumis à un examen et à un traitement ambulatoires au lieu de résidence. L'examen peut être effectué dans les cliniques de district et, si nécessaire, des examens supplémentaires - dans les dispensaires de cardiologie et les centres de diagnostic de la ville. Avec la progression de l'IC, le traitement cardiaque
  14. Protocole clinique pour la prestation de soins médicaux aux patients atteints d'endocardite infectieuse
    Rubrique CIM-10: B3.0 Conditions dans lesquelles les soins médicaux doivent être fournis Les patients atteints d'endocardite infectieuse sont soumis à un traitement hospitalier au lieu de résidence. S'il y a des indications, les patients doivent être référés pour un traitement chirurgical aux institutions spécialisées appropriées. Programme de diagnostic Recherche obligatoire 1. Recueil des plaintes et des antécédents médicaux. 2. Examen clinique.
  15. Protocole clinique pour la prestation de soins médicaux aux patients atteints de tachycardie supraventriculaire
    Intitulé CIM-10: I47.1 Signes et critères de diagnostic de la maladie De nature paroxystique, d'apparition et de fin brusques. Dans la plupart des cas, un rythme régulier avec de légères fluctuations de fréquence. Fréquence cardiaque 100-250 battements / min, généralement 140-220 battements / min. Les contractions ventriculaires correspondent à des contractions auriculaires ou moins en présence d'un bloc AV. Les complexes Q - R - S sont étroits, mais pour
  16. Protocole clinique pour la prestation de soins médicaux aux patients atteints de fibrillation auriculaire (flutter)
    Rubrique M-KB-10: 148 Symptômes du diagnostic de la maladie Fibrillation et flutter auriculaires - arythmies supraventriculaires, caractérisées par une activité auriculaire non coordonnée avec une fonction mécanique altérée. Ces formes se distinguent: 1. Le premier paroxysme apparu. 2. Paroxystique (le rythme est restauré indépendamment pendant 48 heures). 3. Persistant
  17. Protocole clinique pour la prestation de soins médicaux aux patients atteints d'arythmies ventriculaires
    Cap sur la CIM-10: 149,3; 147,0; 147.2 Signes et critères de diagnostic de la maladie La contraction ventriculaire prématurée ou l'extrasystole ventriculaire est un complexe qui se produit dans le foyer ventriculaire ectopique et qui est prématuré par rapport au rythme principal (tableau 2.1). Tableau 2.1 Classification clinique et morphologique des arythmies ventriculaires {foto338}
  18. Protocole clinique pour la prestation de soins médicaux aux patients souffrant d'arythmie extrasystolique et de parasystole
    Rubriques de la CIM-10: M9.1; M9.2; M9.4 Signes et critères de diagnostic de la maladie Extrasystole - une violation du rythme cardiaque, causée par une excitation prématurée du myocarde du cœur entier ou de ses parties. La localisation distingue: ¦ supraventriculaire (sinus, auriculaire, de la connexion AV); Extr extrasystoles ventriculaires. Parasystole - perturbation du rythme due à l'autonomie
  19. Morphologie coronarographique des lésions athérosclérotiques dans le syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST
    Le développement du syndrome coronarien aigu est directement lié à la «croissance compliquée de la plaque athérosclérotique, qui s'accompagne de la formation de caillots sanguins de différentes tailles et d'une localisation par rapport à la structure de la plaque. La composition morphologique des plaques athérosclérotiques stables peut varier dans le rapport des structures qui contribuent à sa stabilisation ou à sa déstabilisation. Avec assez
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