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Traitement

En l'absence de traitement adéquat en temps voulu, les patients atteints d'hypertension rénovasculaire développent des complications cardiovasculaires graves et / ou une insuffisance rénale chronique. Cela détermine l'importance d'un diagnostic opportun et, lors de la confirmation du diagnostic d '«hypertension artérielle rénovasculaire», d'un renvoi vers des centres spécialisés pour déterminer les tactiques de traitement. Actuellement, il existe trois approches pour le traitement des patients souffrant d'hypertension rénovasculaire: la pharmacothérapie, la revascularisation chirurgicale et l'angioplastie par ballonnet intravasculaire. Ces traitements n'excluent pas mais se complètent.

Le traitement médicamenteux chez les patients souffrant d'hypertension rénovasculaire, comme chez tous les patients présentant une pression artérielle élevée, vise principalement à en réduire le niveau. La tension artérielle cible chez les patients atteints d’hypertension artérielle rénovasculaire ne doit pas différer de celle des patients présentant d’autres formes d’hypertension: il est nécessaire de s’efforcer d’atteindre un taux <140/90 mm Hg. Art. pour tous les patients sans signes d'insuffisance rénale, <130/80 - en présence de symptômes d'insuffisance rénale, ainsi que <125/75 mm Hg. Art. - avec protéinurie> 1 g / jour.

En présence de signes d'un processus athéroscléreux, en plus du traitement antihypertenseur, un traitement approprié est mis en place: il est recommandé d'arrêter de fumer, de prescrire des statines pour la correction de la dyslipidémie et de l'acide acétylsalicylique. En cas d'aortoartérite non spécifique, un traitement supplémentaire doit viser à supprimer l'activité du processus inflammatoire. Ce traitement est poursuivi après un traitement interventionnel ou chirurgical.

Un traitement antihypertenseur avec un diagnostic établi d'hypertension rénovasculaire est effectué chez tous les patients:

• avant une intervention chirurgicale ou interventionnelle - pour préparer des patients présentant une hypertension rénovasculaire à un traitement chirurgical ou interventionnel;

• avec hypertension résiduelle - en cas d’effet antihypertenseur insuffisant après les procédures de revascularisation, en règle générale chez la plupart des patients présentant une sténose athéroscléreuse;

• pour la prévention primaire et secondaire des complications cardiovasculaires graves, lorsqu'un traitement chirurgical ne peut être effectué;

• si le patient refuse d'effectuer des interventions endovasculaires et / ou un traitement chirurgical.

Dans la mesure où une rénovation avec hypertension artérielle se caractérise par une évolution caractérisée par une pression artérielle élevée (élévation de la pression artérielle de 2 à 3 degrés), en tenant compte des recommandations actuelles, il est recommandé de prendre dès le début un traitement antihypertenseur associé à des médicaments à action prolongée. Lors du choix d'un traitement antihypertenseur, la préférence est donnée aux médicaments du groupe des bloqueurs des canaux calciques, dont la réception ne nuit pas à la perfusion rénale (classe de recommandation I, niveau de preuve A). Sans restrictions supplémentaires, on peut utiliser des inhibiteurs des récepteurs α-adrénergiques (classe de recommandation I, niveau de preuve A), des diurétiques ainsi que, éventuellement, des inhibiteurs des récepteurs adrénergiques et des agonistes des récepteurs de l'imidazoline.

La principale place dans le traitement des patients atteints d'hypertension artérielle rénovasculaire est prise par des médicaments qui bloquent l'activité des inhibiteurs RAAS-ACE et, potentiellement, de l'ARB II. Il faut souligner qu'un traitement non contrôlé par les inhibiteurs de l'ECA et l'ARBE II peut entraîner une détérioration de la fonction rénale, en particulier lorsqu'il est réduit au départ. La réduction de la formation de A II et l'affaiblissement de son effet vasoconstricteur sur les artérioles efférentes sur fond de prise de médicaments bloquant le SRAA entraînent une diminution de la pression intragranulaire et une filtration glomérulaire, pouvant conduire au développement de l'ARF. Le traitement prolongé avec les médicaments de ces groupes est contre-indiqué chez les patients présentant une sténose bilatérale de l'artère rénale ou une sténose artérielle du seul rein en état de fonctionnement.

Il existe aujourd'hui suffisamment de preuves de l'efficacité des inhibiteurs de l'ECA chez les patients souffrant d'hypertension rénovasculaire causée par une sténose unilatérale. La grande majorité des études menées chez des patients présentant des lésions athéroscléreuses de l'artère rénale. Dans ce cas, une condition préalable au traitement médicamenteux est la surveillance constante de l'état fonctionnel des reins: il est nécessaire de surveiller régulièrement le taux de créatinine dans le sérum, la protéinurie, la dynamique du DFG. Les taux sériques de créatinine ne devraient pas augmenter de plus de 10-15% par rapport aux valeurs initiales. L'utilisation des inhibiteurs de l'ECA est efficace même chez les patients hypertendus réfractaires au traitement par d'autres antihypertenseurs. Il a également été établi qu’en plus de l’effet antihypertenseur, le traitement par inhibiteurs de l’ECA offrait un effet néphroprotecteur efficace (classe de recommandations I, niveau de preuve A). Le traitement avec les médicaments de ce groupe commence par de faibles doses, qui sont ensuite titrées au maximum toléré. Seules l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA à des doses maximales permettent de s'attendre à une action néphroprotectrice efficace. Il est également important de surveiller les taux de potassium sérique pendant le traitement. Avec une tendance à l'hyperkaliémie, il n'est pas recommandé d'associer les inhibiteurs de l'ECA à des diurétiques permettant d'économiser le potassium, y compris la spironolactone. L’utilisation d’ARB II dans le traitement de l’hypertension artérielle rénovasculaire repose actuellement sur une base de preuves moins importante; leur efficacité n’a pas encore été confirmée par des études cliniques spécialement planifiées (classe de recommandation I, niveau de preuve B). Les combinaisons les plus efficaces pour les inhibiteurs de l'ECA et ARBE II sont leur utilisation en association avec des diurétiques et / ou des bloqueurs des canaux calciques.

Lors de l'administration d'un traitement antihypertenseur prolongé chez des patients présentant un diagnostic confirmé d'hypertension artérielle rénovasculaire, il est important de comprendre que même avec un contrôle adéquat de la pression artérielle, la présence persistante d'une sténose non résolue entraîne progressivement une réduction de la fonction rénale et un rétrécissement, ainsi qu'en l'absence d'un contrôle correct de la pression artérielle, en particulier chez les patients avec une évolution maligne de l'hypertension, conduit au développement de la néphrosclérose dans le rein controlatéral et à des complications cardiovasculaires et autres. La tactique attendue dans de tels cas n’est pas justifiée: il est montré à la direction des centres spécialisés de déterminer le moyen optimal d’éliminer la sténose de l’artère rénale.

Une indication directe de la correction intravasculaire et chirurgicale de l'hypertension artérielle rénovasculaire est diagnostiquée, une sténose de l'artère rénale significative sur le plan hémodynamique et fonctionnel (> 50%).

Pour la correction de la sténose, diverses interventions et opérations de reconstruction sont effectuées, dont le type est déterminé par l'étiologie et la prévalence des lésions des artères rénales, de l'aorte abdominale et de ses autres branches. Pour déterminer les indications d'un traitement intravasculaire et chirurgical, un certain nombre de facteurs cliniques sont pris en compte: la présence d'une pathologie concomitante, principalement le degré d'endommagement du système cardiovasculaire, l'atteinte coronarienne, le statut fonctionnel des deux reins, la durée de l'hypertension. Les contre-indications aux interventions de reconstruction vasculaire sont le stade terminal d'insuffisance rénale et la présence d'une insuffisance de la circulation cérébrale ou coronaire au cours des 3 derniers mois. Une intervention intravasculaire ou chirurgicale chez les patients présentant une aortoartérite non spécifique doit être réalisée dans la phase de laboratoire et la rémission morphologique au plus tôt 3 mois après la normalisation des paramètres de laboratoire.

Un effet antihypertenseur persistant après l'intervention, selon l'étiologie de la maladie, est atteint chez 30 à 80% des patients.
Dans le même temps, une normalisation complète de la pression artérielle n’est constatée que chez 25 à 50% des patients. En plus de l'effet antihypertenseur, la revascularisation permet de stabiliser la fonction rénale et de réduire la quantité et / ou la dose d'antihypertenseurs nécessaires pour contrôler efficacement la pression artérielle. À long terme, après une intervention intravasculaire ou chirurgicale, 10 à 25% des patients révèlent une rechute d’hypertension artérielle rénovasculaire due à l’évolution progressive de la maladie sous-jacente et au développement d’une resténose de l’artère rénale dans la région de l’angioplastie ou du développement d’une sténose "fraîche" ou de l’occlusion d’une autre partie de l’artère rénale nécessitant des endovasités répétées. intervention chirurgicale.

Afin d'éliminer la sténose et de normaliser l'apport sanguin aux reins au cours des 15 dernières années, la dilatation du ballon endovasculaire la plus largement utilisée est l'expansion de la partie sténosée de l'artère rénale à l'aide de cathéters à ballonnet dilaté. Actuellement, l'angioplastie est utilisée plus souvent en association avec la pose d'endoprothèse sur l'artère touchée (classe de recommandations 11A, niveau de preuve B). Les avantages de cette méthode sont sa faible invasion, une hospitalisation plus courte, la possibilité de l’utiliser chez des patients lourds, en particulier chez les personnes âgées présentant une insuffisance rénale croissante (classe de recommandations 11A, niveau de preuve B), une insuffisance respiratoire, chez des patients souffrant d’un angor instable ( classe de recommandations 11A, niveau de preuve B), CHF (classe de recommandation I, niveau de preuve B), en cas d'évolution critique de l'hypertension. L’introduction du stent par rapport à l’angioplastie conventionnelle a amélioré l’efficacité de la procédure de revascularisation, assuré une meilleure perméabilité artérielle à long terme et réduit le taux de resténose. L'efficacité de cette méthode de traitement ne dépend pas de l'âge et du sexe des patients.

L'angioplastie et la pose d'endoprothèses sur les artères rénales conduisent à une normalisation de la pression artérielle ou à une amélioration du cours de l'hypertension artérielle chez la grande majorité (plus de 90%) des patients atteints de dysplasie fibromusculaire au cours de la période d'observation allant jusqu'à 3 ans. Cependant, seulement 50% de ces patients peuvent totalement refuser de prendre des médicaments antihypertenseurs (Mansoor G., 2004). En outre, au cours de la même période, une resténose apparaît dans 8 à 25% des cas dans la zone d’angioplastie déjà réalisée avec rechute d’hypertension artérielle rénovasculaire, qui nécessite des interventions chirurgicales aux rayons X répétées.

Chez les patients présentant des lésions athéroscléreuses des vaisseaux rénaux, l'efficacité des interventions intravasculaires est beaucoup plus faible: on note une amélioration de l'état des patients dans 50 à 60% des cas, la capacité d'arrêter complètement de prendre des antihypertenseurs est inférieure à 10% (Morganti A., 2000). Une méta-analyse d'études sur l'efficacité du stenting de l'artère rénale dans les lésions athéroscléreuses a montré une efficacité élevée de la procédure elle-même (98%) et une incidence acceptable de resténose (17%) (Leertouwer T. et al. 2000). Une comparaison directe de l'efficacité des approches d'intervention et du traitement médicamenteux isolé a confirmé les avantages des stratégies de revascularisation pour améliorer le contrôle de la pression artérielle, empêchant ainsi l'apparition d'une insuffisance rénale.

L'efficacité de la revascularisation chirurgicale dans les sténoses de l'artère rénale est assez élevée - la normalisation de la perfusion rénale est atteinte dans 97% des cas. Néanmoins, ces dernières années, les indications de revascularisation chirurgicale ont considérablement diminué. Cela est dû au développement de technologies d'intervention intravasculaires, à l'amélioration des résultats du traitement médical. Une comparaison directe des résultats de la revascularisation chirurgicale traditionnelle et du ballonnet intravasculaire chez des patients atteints d'hypertension rénovasculaire avec lésion athérosclérotique, réalisée par H. Weibull et ses coauteurs (1993), n'a pas révélé les avantages de la méthode chirurgicale par rapport à une intervention intravasculaire pendant 2 ans de suivi. Ainsi, les auteurs ont recommandé de réaliser une angioplastie par ballonnet chez des patients ayant le choix entre une intervention intravasculaire et la méthode de traitement chirurgicale traditionnelle.

Les recommandations de l'ACC et de l'AHA2005 (Lignes directrices de pratique 2005 de l'ACC / AHA pour la gestion des patients atteints de maladie artérielle périphérique) définissent clairement les indications modernes pour le traitement chirurgical des lésions sténosées des artères rénales: une intervention chirurgicale complète est indiquée pour les patients atteints de dysplasie fibromusculaire en présence de lésions vascularisées complexes. avec atteinte d'artères segmentaires et présence de macroanévrismes (classe de recommandations I, niveau de preuve B) chez les patients présentant de multiples lésions athérosclérotiques d'artères de petit calibre ou de tdelov principale artère rénale (classe de recommandation I, V e année) chez les patients avec lésions athéroscléreuses avec la nécessité d'une chirurgie reconstructive sur l'aorte (recommandations de la classe I, grade C). Le type de chirurgie (endartériectomie, pontage ou interventions angioplastiques reconstructives plus complexes) est déterminé par le type et l'étendue de la lésion vasculaire, l'état de l'aorte et la gravité de l'état du patient.

Un point important est la décision de procéder à une néphrectomie. La néphrectomie n’est pratiquée que dans les cas où la chirurgie reconstructive n’est plus réalisable: en cas de lésion irréversible ou d’atrophie rénale ischémique. Ses signes cliniques sont les suivants: réduction de la taille du rein <5 cm, le rein affecté fournit <10% de la fonction rénale totale, présence de signes d'infarctus du rein cortical généralisé.

Après toute intervention endovasculaire ou chirurgicale sur les artères rénales, les patients atteints d'hypertension rénovasculaire doivent faire l'objet d'un suivi avec une surveillance régulière de la pression artérielle et de la perméabilité de la zone de l'artère (ultrasons, angiographie par résonance magnétique et autres méthodes de diagnostic non invasives). Selon leurs données, au cours de l'observation dynamique, un traitement complexe antihypertenseur et hypolipidémique est appliqué et les facteurs de risque associés aux complications cardiovasculaires sont corrigés. En plus de fournir un effet antihypertenseur, le traitement médical complexe de l'hypertension rénovasculaire nécessite un impact sur le processus pathogénique principal lors de l'établissement de l'étiologie de l'hypertension. Le traitement de l’hypertension rénovasculaire associée à une étiologie athérosclérotique implique l’utilisation de médicaments hypolipémiants (statines) et d’acide acétylsalicylique à faibles doses. Il existe des preuves que l'utilisation prolongée de statines dans les lésions vasculaires athéroscléreuses des reins confère un effet néphroprotecteur à cette catégorie de patients. Le traitement anti-inflammatoire de l’hypertension artérielle rénovasculaire dans le contexte d’une aortoartérite non spécifique doit viser à supprimer l’activité du processus inflammatoire et sa prévention. À cette fin, GCS et cytostatiques sont utilisés. Lors de la détection d'un anévrisme disséquant de l'aorte abdominale du patient, une procédure d'urgence doit être envoyée dans des centres spécialisés de chirurgie vasculaire pour le traitement nécessaire.
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