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Difficultés à définir le terme «jonction atrioventriculaire»

Le terme «jonction atrioventriculaire» ne peut être défini sans prendre en compte les caractéristiques à la fois anatomiques et électrophysiologiques dans la mesure où elles sont maintenant étudiées. Selon la plupart des auteurs, le concept ABC comprend un nœud AV avec ses trois régions électrophysiologiquement différentes (AN, N et NH) et un faisceau de His [1, 2]. Du point de vue de l'électrocardiographie de surface, le dénominateur commun à tous les rythmes AV est la direction caudacrânienne de l'activation auriculaire, conduisant à l'apparition d'ondes P négatives dans les dérivations II, III et aVF, ainsi que dans l'intervalle P-P, dont la durée est inférieure à celle du rythme sinusal principal. sur la même courbe [3-6]. Des signes similaires, cependant, peuvent également être observés lors de l'enregistrement d'excitations provenant du sinus coronaire ou de la partie inférieure des deux oreillettes. De ce fait, il semble nécessaire d’inclure toutes ces zones du cœur dans la définition de l’ABC, comme l’a fait Scherf [2] et proposé par Belief [4]. Cette approche semble tout à fait justifiée, car la différenciation électrocardiographique des rythmes provenant des régions supérieures du nœud AV et des rythmes apparaissant à la base des oreillettes droite et gauche, ainsi que dans le sinus coronaire, est probablement impossible. Dans les seuls cas incontestables d'activation auriculaire gauche précoce, observés lors de la stimulation de la partie distale du sinus coronaire, et d'activation auriculaire gauche rétrograde lors de la tachycardie avec excitation le long des voies supplémentaires postérolatérales, le vecteur d'onde P est dirigé de gauche à droite, ce qui entraîne l'apparition d'ondes P négatives V6 et souvent (mais pas nécessairement) dans les dérivations II, III et aVF. On ignore jusqu'où il est nécessaire de faire avancer le cathéter à électrode dans le sinus coronaire pour recevoir des ondes P purement négatives dans les dérivations I et Ve. De plus, la stimulation électrique de l'oreillette gauche chez l'homme provoque l'apparition de nombreuses ondes P de formes diverses [7-8]. Plus compliqué encore le problème de la détermination de la source de l’activation auriculaire sur la base de la polarité des ondes P Moore et al. [9] et Waldo et al. [10], qui ont observé une polarité positive des ondes P dans les dérivations II, III et aVF en raison d'une stimulation électrique dans la région du noeud AV. Ces différences de polarité de l’onde P reflètent probablement la présence de plusieurs variantes de la propagation rétrograde des impulsions dans les oreillettes et l’utilisation possible du septum interaural pour les conduire dans le sens crânien avec l’activation ultérieure des deux oreillettes dans le sens caudal. De même, la conduction rapide de l'impulsion auriculaire gauche le long du faisceau de Bachmann peut provoquer l'activation en avant de l'oreillette droite, de sorte que l'onde P sera clairement du type auriculaire. Scamroth [11] a étudié la polarité de l’onde P en avance et a soutenu que l’axe de l’onde P avec un «rythme idéodal» (c’est-à-dire le rythme du nœud AV; note du traducteur) a généralement une pente de –60 ° à –90 °, conduit à une onde P aplatie ou légèrement positive en avance I, tandis que dans les rythmes réciproques impliquant le noeud AV, l’axe de la dent P a une pente de -90 ° à -110 °, ce qui correspond à la polarité négative de la dent P dans cette avance [12]. Cependant, l'auteur ne discute pas des raisons de la différence d'orientation de l'axe de la dent R.







Fig. 9.1. Le diagramme anatomique des oreillettes (P), des ventricules (G), du noeud AV (Y) et du faisceau de His (G) avec diverses options pour localiser la source d'activation auriculaire (marqué d'une croix).

Chaque fragment ci-dessous représente schématiquement l'ECG correspondant dans la sonde standard II. La ligne horizontale entre l'ECG et les diagrammes anatomiques indique l'emplacement des ondes P (croix) et la direction de propagation de l'excitation (flèches). La partie en zigzag de l'axe du cœur est la zone de passage lent à travers le nœud AV. Fragment 1: l'excitation se produit dans le nœud sinusal et doit parcourir toute la distance dans les oreillettes pour atteindre le nœud AV; par conséquent, ici, l'intervalle P-R le plus long et l'onde positive P sont: Fragment 2: une excitation se produit dans la partie inférieure des oreillettes et les active de manière rétrograde; l'onde de dépolarisation auriculaire atteint le noeud AV plus rapidement que dans le cas précédent (1); le résultat est une onde P négative et un intervalle P - R plus court. Fragment 3: une impulsion se produit dans le noeud AV et dépolarise les oreillettes et les ventricules presque simultanément. Dans le cas d'un léger retard dans un sens ou dans l'autre, une onde P négative et un intervalle PR très court ou nul sont notés. Fragments 4, 5 et 6: la source d'impulsions se déplace de plus en plus distalement, se localisant dans le tronc commun du faisceau de His (4), dans les jambes du faisceau (5) ou dans les fibres de Purkinje situées dans les ventricules (6). Les ondes P sont négatives et apparaissent nécessairement sur l'ECG après le complexe QRS (dans tous ces cas). Plus la source d'onde P est éloignée des oreillettes, plus l'onde P rétrograde apparaît après le complexe QRS.





Les impulsions provenant de l’ABC ou de la partie inférieure des oreillettes ne vont pas le long du mur de l’oreillette droite avant d’atteindre le faisceau de His; par conséquent, l'intervalle PR est nécessairement plus court qu'avec le rythme sinusal chez le même patient (0,1-0,14 s) (Fig. 9.1). Il convient toutefois de noter qu’une très grande extrasystole du composé AV peut pénétrer dans le site AV ou le faisceau de His avant que ces structures ne restaurent complètement leur conductivité, ce qui permet à l’intervalle P - R de dépasser de manière significative l’intervalle de 0,1 à 0,14 s. . Dans tous les cas, chez un patient donné, l’intervalle PR du pouls provenant de ABC ou de la partie inférieure des oreillettes (à condition qu’il ne soit pas trop prématuré) est plus court que l’intervalle PR au rythme sinusal (voir Fig. 9.1).







Fig. 9.2. L’ECG des dérivations V1 et V2 a été enregistré simultanément le lendemain, après un infarctus aigu du myocarde du mur inférieur, compliqué par une inhibition du rythme sinusal.

Il y a un rythme lent de ABC avec une fréquence de 43 battements / min. Les ondes P dans le plomb Vi sont négatives et probablement rétrogrades, et proviennent du même foyer ABC qui active les ventricules. Lors de l'interprétation de l'ECG, il est préférable de partir de l'hypothèse que la source de rythme est localisée dans la partie distale du noeud AV, d'où les impulsions passent sans entrave dans les ventricules, mais sont effectuées dans les oreillettes avec une décélération croissante. Par conséquent, les ondes P inversées apparaissent plus tard et plus tard après le complexe QRS. Lorsque le délai d'activation atrial augmente tellement que l'onde P se superpose à l'onde T, une réflexion de l'impulsion dans le ventricule (phénomène d'écho) peut se produire, ce qui provoque une contraction avec capture ventriculaire (battement de capture). En passant le long du trajet AV, l’onde réfléchie P dépolarise le foyer du stimulateur et le redémarre, retardant ainsi la prochaine décharge avec la durée complète du cycle principal du rythme AV (1,36 s). Dans le même temps, un délai de plus en plus long dans la propagation rétrograde de l'onde P dans l'oreillette devrait avoir lieu dans le noeud AV. Par conséquent, le stimulateur cardiaque doit être localisé au bas du noeud AV. Il ne peut pas être dans la région auriculaire inférieure, car aucune des ondes P n'est située devant le complexe QRS; mais il ne peut pas être localisé dans le faisceau His, car le temps connu pour le système de Purkinje est insuffisant pour que le complexe QRS apparaisse après l'onde R. Dans l'ECG présenté ici et dans tous les enregistrements cliniques ultérieurs, les intervalles sont exprimés en fractions de seconde et non en millisecondes. étant donné qu’à une vitesse d’enregistrement de 25 mm / s, une précision à la milliseconde n’est guère possible. P - oreillettes; F - ventricules; ABC est une jonction auriculo-ventriculaire.





La division des rythmes en nœuds supérieurs, moyens ou inférieurs en fonction de l'apparition de l'onde P avant le complexe QRS en même temps que ou après celle-ci [1, 4] est actuellement rejetée en raison du fait que la relation temporelle entre l'onde P et le complexe QRS dépend davantage de la vitesse de l'antérograde. et rétrograde que de la localisation anatomique exacte de la source rythmique. Sur la fig. 9.2 montre le rythme AV dans lequel les ondes P rétrogrades se produisent avant ou après le complexe QRS, en fonction du temps de l'impulsion auriculaire.

En utilisant les méthodes électrophysiologiques utilisées dans la pratique quotidienne, il est presque impossible de déterminer avec précision le lieu d'apparition d'une impulsion provenant de zones ABC ou de zones auriculaires inférieures, ce qui justifie probablement l'utilisation de l'expression "auriculo-ventriculaire" ou "auriculaire inférieur" dans l'interprétation des électrocardiogrammes avec ondes P anormales et intervalles P courts —R. L'évaluation de la réaction de ce rythme au cours des tests vagaux et sympathiques peut contribuer dans une certaine mesure à clarifier la nature du rythme (voir ci-dessous). Les problèmes énumérés sont encore compliqués par le fait qu'il est impossible d'exclure avec certitude la possibilité de l'existence de voies périnodales situées au centre qui peuvent rapidement conduire des impulsions des oreillettes aux ventricules (et vice versa), en contournant le nœud AV, caractérisé par une conduction lente. Le court intervalle P-R résultant peut suggérer un rythme ABC.

Sur la base des dispositions ci-dessus et des données de la littérature, nous pouvons conclure que l’examen clinique des rythmes de la connexion AV devrait être fondé sur les hypothèses logiques suivantes:

1) Les complexes QRS seront similaires à ceux observés au rythme sinusal en l'absence de conduction aberrante due à une excitation prématurée;

2) les zones avec le plus grand automatisme sont les zones adjacentes au nœud AV (sinus coronaire, partie inférieure des oreillettes) et au tronc principal du faisceau de His;

3) les impulsions qui se produisent dans la région auriculaire inférieure activent vraisemblablement les oreillettes en premier, puis les ventricules;

4) excitation émanant du faisceau de His, avec une probabilité incomparablement plus grande d'activer les ventricules avant les oreillettes;

5) les impulsions provenant du noeud AV activent les oreillettes et les ventricules presque simultanément ou successivement, à moins que leur propagation dans une direction ou une autre ne soit perturbée;

6) la forme et la polarité des ondes P peuvent être les mêmes quelle que soit la partie de l’ABC ou des impulsions ectopiques de la région auriculaire inférieure.

Les observations suivantes reposent sur les dispositions suivantes:

1) la stimulation électrique de la bouche du sinus coronaire et de la partie inférieure de l'oreillette droite provoque généralement l'apparition d'ondes P rétrogrades apparaissant devant les complexes QRS;

2) la stimulation du faisceau de His conduit toujours à l'apparition de complexes QRS aux ondes P;

3) les impulsions d'échappement de la connexion AV, apparaissant après des pauses dans le cas des périodiques de Wenckebach et provenant probablement des régions sous-nodales (le tronc principal du faisceau de His), sont caractérisées par des complexes QRS qui ne sont pas précédés par des ondes P rétrogrades;

4) dans le cas du phénomène d’écho auriculo-ventriculaire qui se produit après un intervalle P-R augmenté, lorsqu’une impulsion en «U» se produit dans la partie inférieure du noeud AV, l’onde P rétrograde est toujours située après le complexe QRS (Fig.
9,3 à 9,5);

5) dans le cas d'une tachycardie circulatoire nodulaire, lorsque l'impulsion antérograde inverse le sens du mouvement dans la partie inférieure du noeud AV, l'activation ventriculaire précède presque toujours l'activation de l'oreillette;

6) avec un rythme lent d'évasion ABC, résultant d'une bradycardie sinusale ou du silence du nœud sinusal et provenant probablement de la partie inférieure du nœud AV ou de la partie supérieure du faisceau de His, le QRS précède l'onde P rétrograde; des rythmes similaires apparaissant dans des zones sensibles aux influences autonomes répondent au renforcement ou à l'affaiblissement de l'effet vagal par décélération ou accélération, respectivement (Fig. 9.6); 7) L’activité rythmique, caractérisée par des ondes rétrogrades rétrogrades précédant les complexes QRS, selon les observations de l’auteur, est généralement insensible aux influences végétatives.







Fig. 9.3. Enregistrement simultané des dérivations I, II et V1 de l'ECG, détectant un blocage AV avec des périodiques de Wenckebach chez un patient présentant un infarctus aigu du myocarde.

Les périodes de Wenckebach se terminent lorsque l'écho des ondes P (ondes P négatives, se confondant presque avec les complexes QRS 2 et 9) se produit après le plus long intervalle PR (0,48 s). Ce phénomène n’est pas rare et doit être suspecté dans les cas où l’onde sinusale P attendue au milieu de la pause est absente. Les ondes P réfléchies peuvent être superposées aux complexes QRS et ne sont donc pas toujours faciles à identifier. Leur présence est indiquée par l'absence de l'onde sinusale P attendue pendant les pauses. La combinaison du long intervalle P - R et du phénomène d'écho est un substrat nécessaire à la survenue d'une tachycardie circulatoire AV-nodal (indiquée sur l'enregistrement inférieur). Une tachycardie similaire due à un blocage AV avec des périodiques de Wenckebach a été observée dans plusieurs autres cas.







Fig. 9.4. Le fragment supérieur est l'ECG en plomb II avec un blocage atypique avec des périodiques de Wenckebach et des ondes d'écho-P (indiquées par P ') qui se produisent au moment où l'intervalle P-R dépasse 0,5 s. Le fragment inférieur est le EG du faisceau de His (His), sur lequel deux potentiels H (H1 et H2) sont clairement visibles, reflétant l'activation des parties proximale et distale du faisceau; le blocus se produit entre ces deux sites. Le fragment du milieu est l'abduction de la partie supérieure de l'oreillette droite (VOPP), où l'onde P réfléchie se présente au moment où l'intervalle H1 - H2 atteint 485 ms. De toute évidence, l'écho se situe plus près de la partie distale du faisceau de His, probablement juste avant sa bifurcation. Les courbes présentées ne nous permettent pas de déterminer avec certitude si le faisceau de His lui-même ou le paquet de James adjacent est utilisé pour conduire l'onde P.





Ces données sont cohérentes avec la proposition de localiser l'activité indiquée dans la partie inférieure de l'atrium ou de la région du sinus coronaire (Fig. 9.7). Ces observations permettent d'espérer que, dans l'analyse des rythmes ABC, la détermination de la position relative de l'onde P et du complexe QRS aidera à établir la localisation de l'activité ectopique. Une contraction unique ou un rythme persistant, caractérisé par une onde P rétrograde devant le complexe QRS, provient vraisemblablement de la région auriculaire inférieure ou du sinus coronaire, tandis que la présence d'une onde P après le complexe ventriculaire indique l'emplacement du stimulateur ectopique dans la partie distale du noeud AV ou dans le faisceau de Son. Entre ces deux extrêmes, de nombreuses options s'offrent à vous lorsque l'onde P et le complexe QRS apparaissent presque simultanément ou se succèdent rapidement (Fig. 9.8). Ces rythmes se produisent probablement dans le nœud AV. Cependant, un chemin supplémentaire ou une conduction rapide de l'impulsion auriculaire inférieure à travers le nœud AV conduira également à une position relative proche de l'onde P et du complexe QRS. Enfin, dans certains cas de rythmes AV, la morphologie de l’onde P peut être très variable, malgré la durée de cycle presque constante de cette activité.







Fig. 9.5 Écho AV sur le fond des périodiques de Wenckebach chez deux patients. L’apparition tardive des échos rétrogrades de l’onde P est caractéristique, ce qui suggère l’utilisation d’une voie lente à l’intérieur du noeud AV pour l’activation réfléchie des oreillettes. Contrastez avec l’apparition précoce des ondes P rétrogrades, illustrée à la Fig. 9.3 et 9.4, c'est évident.







Fig. 9.6. Le rythme de la connexion AV, dans lequel les ondes P apparaissent constamment après les complexes QRS.

Il est tout à fait logique de supposer que la localisation du stimulateur dans la partie distale du noeud AV ou dans la partie proximale du faisceau de His. Dans le premier cas (fragment supérieur), la fréquence du rythme AV diminue avec la stimulation du sinus carotidien (SCS) et augmente après l'administration d'atropine, ce qui est compatible avec la réactivité vagale connue du noeud AV, la partie proximale du faisceau de His. Dans le deuxième cas (le fragment inférieur), on note des changements de fréquence spontanés associés à des fluctuations naturelles du tonus du système nerveux autonome.







Fig. 9.7. Certaines dérivations ECG (I, III, aVR, aVF, V1, V3, V4 et V6) dans cinq cas de rythme ectopique ABC sont la partie inférieure de l’oreillette, où les ondes P précèdent les complexes QRS avec un intervalle P - R allant de 0,02. jusqu'à 0,11 s.

La fréquence du rythme chez les 5 patients (a - e) n'a pas changé lors de la stimulation du sinus carotidien et de l'administration d'atropine, ce qui suggère une insensibilité autonome du foyer ectopique, probablement lorsqu'elle est localisée dans la région du sinus coronaire - la partie inférieure de l'oreillette. La direction de l'axe de l'onde P chez ces patients est différente, ce qui reflète soit la position inégale du conducteur du rythme AV, soit des différences dans la nature de la propagation des impulsions. Dans tous les cas, les ondes P sont négatives dans les dérivations inférieures et positives dans les dérivations aVR, ce qui indique une activation rétrograde des oreillettes; cependant, les dérivations thoraciques chez les 5 patients sont différentes.







Fig. 9.8. ECG dans plusieurs dérivations enregistrées simultanément démontrant le rythme de la connexion AV, dans lequel l’onde R est superposée au complexe QRS (chez deux patients).

Dans les deux cas, un retour au rythme sinusal normal est également indiqué (sous l'enregistrement de rythme ABC); des pistes similaires sont présentées ici. Dans les exemples considérés, il est peu probable que le rythme ABC provienne de la région auriculaire inférieure ou du sinus coronaire, car les ondes P ne précèdent pas le complexe QRS. La localisation du foyer ectopique dans le tronc principal du faisceau de His est également improbable, car le QRS n'apparaît pas avant l'onde P. Par conséquent, l'emplacement le plus susceptible de provoquer le rythme ectopique est le noeud AV; la localisation exacte, cependant, ne peut pas être déterminée.





Il est très difficile (si possible) de déterminer ce qui reflète exactement la labilité de la forme de l'onde P - la migration du stimulateur auriculaire ou un changement de la séquence d'activation dans une série de contractions avec une localisation constante du foyer ectopique. Последнее объяснение представляется более приемлемым.

В тех случаях, когда зубец Р полностью перекрывается комплексом QRS, очень трудно или даже невозможно определить направление распространения предсердной волны, если не получить одновременно по крайней мере две внутрипредсердные электрограммы. В определенном числе случаев зубцы Р «присоединяются» к началу или концу комплекса QRS, создавая тем самым ошибочное впечатление расширения последнего (рис. 9.9). На таких записях определение полярности зубца Р может оказаться затруднительным или даже невозможным, поскольку зубец прописывается не на уровне горизонтальной изолинии. Нелегким делом может оказаться определение полярности зубца Р вне зависимости от его природы и в том случае, когда он накладывается на наклонный сегмент ST или на зубец Т (рис. 9.10).







Fig. 9.9. АВ-ритм, при котором зубец Р сцепляется с концом комплекса QRS, что предполагает задержку внутрижелудочкового проведения с длительностью комплекса QRS 0,14 с (верхняя часть рисунка). При нормальном синусовом ритме (нижняя часть рисунка) Р-зубец и комплексы QRS больше не сливаются с Р-волнами и их длительность составляет лишь 0,09 с.







Fig. 9.10. ЭКГ в I, II и V1 отведениях (записанных одновременно) и ЭГ верхнего отдела правого предсердия (ВОПП) и пучка Гиса (Гис). На каждом фрагменте (А—Д) синусовое сокращение сопровождается желудочковой экстрасистолой. Интервалы сцепления этих экстрасистол на разных фрагментах несколько варьируют. Вследствие этого синусовые Р-волны, следующие за экстрасистолами, накладываются на различные участки сегментов ST экстрасистолического сокращения. Поэтому некоторые из постэкстрасистолических Р-зубцов в отведении II кажутся отрицательными (А, Б и Д), другие же—положительными (В и Г).
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Трудности в определении термина «атриовентрикулярное соединение»

  1. Область атриовентрикулярного соединения
    Область атриовентрикулярного соединения — это совокупность специализированных проводящих тканей, связывающих рабочий миокард предсердий и желудочков [50]. Ее можно подразделить на несколько анатомических участков, а именно: атриовентрикулярный узел и его переходную клеточную зону; проникающую часть атриовентрикулярного пучка (пучка Гиса) и ответвляющуюся часть этого пучка (рис. 2.14). Единого
  2. Rythme de connexion auriculo-ventriculaire
    {foto113} Fig. 109. Rythme auriculo-ventriculaire Ce rythme est un rythme de remplacement et n’est possible qu’en cas de défaillance du nœud sinusal. Les principaux signes du rythme auriculo-ventriculaire sur l'ECG sont: 1. Absence de rythme sinusal. 2. Onde P négative en II et positive en RV. 3. La fréquence d'excitation ventriculaire est d'environ 40 par minute. 4. Complexe QRS de la forme habituelle.
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    В сердце с одножелудочковым атриовентрикулярным соединением расположение проводящих тканей чаще всего значительно отличается от нормы. Наиболее типичным примером является наличие в левом желудочке двух входных отверстий (единственный желудочек с выходным отсеком). Отличительный признак такого сердца — отсутствие межжелудочковой перегородки, распространяющейся до «крестовины». По той же причине
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  10. ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
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