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Difficultés à définir le terme «jonction auriculo-ventriculaire»

Le terme «connexion auriculo-ventriculaire» ne peut être défini sans prendre en compte à la fois les caractéristiques anatomiques et électrophysiologiques dans la mesure où elles sont maintenant étudiées. Selon la plupart des auteurs, le concept d'ABC comprend un nœud AV avec ses trois zones électrophysiologiquement différentes (AN, N et NH) et un faisceau de His [1, 2]. Du point de vue de l'électrocardiographie de surface, le dénominateur commun à tous les rythmes AV est la direction caudacrânienne d'activation auriculaire, ce qui conduit à l'apparition d'ondes P négatives dans les dérivations II, III et aVF, ainsi que l'intervalle P-P, dont la durée est inférieure à celle du rythme sinusal principal sur la même courbe [3-6]. Cependant, des signes similaires peuvent également être observés lors de l'enregistrement d'excitations provenant du sinus coronaire ou de la partie inférieure des deux oreillettes. Compte tenu de cela, il semble nécessaire d'inclure toutes ces zones du cœur dans la définition de l'ABC, comme cela a été fait par Scherf [2] et proposé par Belief [4]. Cette approche semble tout à fait justifiée, car la différenciation électrocardiographique des rythmes provenant des régions supérieures du nœud AV et des rythmes se développant à la base des oreillettes droite et gauche, ainsi que dans le sinus coronaire, est probablement impossible. Dans les seuls cas incontestables d'activation auriculaire gauche précoce, observés lors de la stimulation de la partie distale du sinus coronaire, et d'activation auriculaire gauche rétrograde pendant la tachycardie avec excitation le long des voies supplémentaires postérieures, le vecteur d'onde P est dirigé de gauche à droite, ce qui entraîne des ondes P négatives dans les dérivations I et V6 et souvent (mais pas nécessairement) dans les dérivations II, III et aVF. On ne sait pas jusqu'où il est nécessaire d'avancer le cathéter à électrodes dans le sinus coronaire afin de recevoir des ondes P purement négatives dans les dérivations I et Ve; De plus, la stimulation électrique de l'oreillette gauche chez l'homme provoque l'apparition de nombreuses ondes P de formes diverses [7-8]. Compliqué le problème de la détermination de la source d'activation auriculaire en fonction de la polarité des ondes P Moore et al. [9] et Waldo et al. [10], qui ont observé une polarité positive des ondes P dans les dérivations II, III et aVF en raison d'une stimulation électrique dans la région du nœud AV. Ces différences de polarité de l'onde P reflètent probablement la présence de plusieurs variantes de la propagation rétrograde des impulsions dans les oreillettes et l'utilisation possible du septum interatrial pour les conduire dans la direction crânienne avec l'activation ultérieure des deux oreillettes dans la direction caudale. De même, la conduction rapide de l'impulsion auriculaire gauche le long du faisceau de Bachmann peut provoquer l'activation anticipée de l'oreillette droite, à la suite de quoi l'onde P sera clairement de type auriculaire. La polarité de l'onde P en plomb I a été étudiée par Scamroth [11], qui a fait valoir que l'axe de l'onde P avec un «rythme idéodal» (c'est-à-dire le rythme du nœud AV; note du traducteur) a généralement une pente de –60 ° à –90 °, ce qui conduit à une onde P aplatie ou légèrement positive dans la dérivation I, alors que dans les rythmes réciproques impliquant un nœud AV, l'axe de la dent P a une pente de –90 ° à –110 °, ce qui correspond à la polarité négative de la dent P dans cette dérivation [12]. Cependant, l'auteur ne discute pas les raisons de l'orientation différente de l'axe de la dent R.







Fig. 9.1. Le diagramme anatomique des oreillettes (P), des ventricules (G), du nœud AV (U) et du faisceau de His (G) avec diverses options pour localiser la source d'activation auriculaire (marquée d'une croix).

Chaque fragment ci-dessous représente schématiquement l'ECG correspondant dans la sonde standard II. La ligne horizontale entre l'ECG et les diagrammes anatomiques montre l'emplacement des ondes P (croix) et la direction de propagation de l'excitation (flèches). La partie en zigzag de l'axe du cœur est la zone de passage lent à travers le nœud AV. Fragment 1: l'excitation se produit dans le nœud sinusal et doit parcourir toute la distance dans les oreillettes pour atteindre le nœud AV; par conséquent, ici sont l'intervalle P-R le plus long et l'onde positive P. Fragment 2: l'excitation se produit dans la partie inférieure des oreillettes et les active de manière rétrograde; l'onde de dépolarisation auriculaire atteint le nœud AV plus rapidement que dans le cas précédent (1); le résultat est une onde P négative et un intervalle P - R plus court. Fragment 3: une impulsion se produit dans le nœud AV et dépolarise les oreillettes et les ventricules presque simultanément. En cas de léger retard dans un sens ou dans l'autre, on note une onde P négative et un intervalle P - R très court ou nul. Fragment 4, 5 et 6: la source du pouls se déplace plus distalement, se localisant dans le tronc commun du faisceau His (4), dans les jambes du faisceau (5) ou les fibres de Purkinje dans les ventricules (6). Les ondes P sont négatives et apparaissent sur l'ECG nécessairement après le complexe QRS (dans tous ces cas). Plus la source d'onde P est éloignée des oreillettes, plus tard l'onde P rétrograde apparaît après le complexe QRS.





Les impulsions provenant de l'ABC ou de la partie inférieure des oreillettes ne vont pas tout le long de la paroi de l'oreillette droite avant d'atteindre le faisceau de His; par conséquent, l'intervalle P - R est nécessairement plus court qu'avec le rythme sinusal chez le même patient (0,1–0,14 s) (Fig. 9.1). Il convient de noter, cependant, qu'une extrasystole très précoce du composé AV peut pénétrer le site AV ou le faisceau His avant que ces structures ne restaurent complètement leur conductivité, ce qui fait que l'intervalle P - R peut dépasser de manière significative la plage 0,1–0,14 s . Dans tous les cas, chez un patient particulier, l'intervalle P-R du pouls provenant de ABC ou de la partie inférieure des oreillettes (à condition qu'il ne soit pas trop prématuré) est plus court que l'intervalle P-R au rythme sinusal (voir Fig.9.1).







Fig. 9.2. L'ECG dans les dérivations V1 et V2 a été enregistré simultanément le lendemain après un infarctus aigu du myocarde de la paroi inférieure, compliqué par une inhibition du rythme sinusal.

Il y a un rythme lent de ABC avec une fréquence de 43 battements / min. Les ondes P dans le plomb Vi sont négatives et vraisemblablement rétrogrades, provenant du même foyer ABC qui active les ventricules. Lors de l'interprétation de l'ECG, il est préférable de partir de l'hypothèse que la source de rythme est localisée dans la partie distale du nœud AV, d'où les impulsions passent sans entrave dans les ventricules, mais avec une décélération croissante sont conduites dans les oreillettes. Par conséquent, les ondes P inversées apparaissent de plus en plus tard après le complexe QRS. Lorsque le retard d'activation auriculaire augmente tellement que l'onde P se superpose à l'onde T, une réflexion de l'impulsion dans le ventricule (phénomène d'écho) peut se produire, ce qui provoque une contraction avec la capture ventriculaire (battement de capture). En passant le long du chemin AV, l'onde réfléchie P dépolarise le foyer du stimulateur cardiaque et le redémarre, retardant ainsi la décharge suivante avec toute la durée du cycle principal du rythme AV (1,36 s). De plus, un retard toujours croissant dans la propagation rétrograde de l'onde P dans l'oreillette devrait avoir lieu au sein du nœud AV. Par conséquent, le stimulateur cardiaque doit être localisé au bas du nœud AV. Il ne peut pas être dans la région auriculaire inférieure, car aucune des dents P n'est située devant le complexe QRS; mais il ne peut pas être localisé dans le faisceau His, car le temps connu du système Purkinje est insuffisant pour que le complexe QRS apparaisse après l'onde R. Dans l'ECG présenté ici et dans tous les dossiers cliniques ultérieurs, les intervalles sont exprimés en fractions de seconde, et non en millisecondes, car à une vitesse d'enregistrement de 25 mm / s, la précision en millisecondes n'est guère possible. P - oreillettes; F - ventricules; ABC est une jonction auriculo-ventriculaire.





La division des rythmes en nœuds supérieurs, moyens ou inférieurs en fonction de l'apparition de l'onde P avant le complexe QRS simultanément avec ou après [1, 4] est actuellement rejetée car la relation temporelle entre l'onde P et le complexe QRS dépend davantage de la vitesse de l'antérograde et rétrograde qu'à partir de la localisation anatomique exacte de la source rythmique. Dans la fig. La figure 9.2 montre le rythme AV dans lequel les ondes P rétrogrades se produisent avant ou après le complexe QRS, en fonction du temps de l'impulsion auriculaire.

En utilisant des méthodes électrophysiologiques utilisées dans la pratique quotidienne, il est presque impossible de déterminer avec précision le lieu d'apparition d'une impulsion provenant de l'ABC ou des zones auriculaires inférieures, ce qui justifie probablement l'utilisation de l'expression «auriculo-ventriculaire» ou «oreillette inférieure» lors de l'interprétation d'électrocardiogrammes avec des ondes P anormales et des intervalles P courts. —R. L'évaluation de la réaction de ce rythme lors de tests vagaux et sympathiques peut contribuer à clarifier la nature du rythme (voir ci-dessous). Les problèmes énumérés sont encore compliqués par le fait qu'il est impossible d'exclure avec certitude la possibilité de l'existence de voies périnodales situées au centre qui peuvent rapidement conduire des impulsions des oreillettes aux ventricules (et vice versa), en contournant le nœud AV, caractérisé par une conduction lente. Le court intervalle P - R qui en résulte peut suggérer la présence d'un rythme ABC.

Sur la base des dispositions ci-dessus et des données de la littérature, nous pouvons conclure que l'examen clinique des rythmes de la connexion AV doit être basé sur les hypothèses logiques suivantes:

1) Les complexes QRS seront similaires à ceux observés au rythme sinusal en l'absence de conduction aberrante due à une excitation prématurée;

2) les zones les plus automatisées sont les zones adjacentes au nœud AV (sinus coronaire, partie inférieure des oreillettes) et le tronc principal du faisceau His;

3) les impulsions qui se produisent dans la région auriculaire inférieure, très probablement, activent d'abord les oreillettes, puis les ventricules;

4) l'excitation émanant du faisceau de His est plus susceptible d'activer les ventricules avant les oreillettes;

5) les impulsions qui se produisent à l'intérieur du nœud AV activent les oreillettes et les ventricules presque simultanément ou en succession rapide, à moins que leur propagation dans une direction ou une autre ne soit perturbée; -

6) la forme et la polarité des ondes P peuvent être les mêmes quelle que soit la partie des impulsions ectopiques ABC ou auriculaire inférieure.

Les observations suivantes sont basées sur les dispositions suivantes:

1) la stimulation électrique de la bouche du sinus coronaire et de la partie inférieure de l'oreillette droite provoque généralement l'apparition d'ondes P rétrogrades devant les complexes QRS;

2) la stimulation du faisceau de His conduit toujours à l'apparition de complexes QRS aux ondes P;

3) les impulsions d'échappement de la connexion AV, survenant après des pauses dans le cas des périodiques de Wenckebach et émanant, très probablement, de régions sous-nodales (le tronc principal du faisceau His), sont caractérisées par des complexes QRS qui ne sont pas précédés par des ondes P rétrogrades;

4) dans le cas du phénomène d'écho auriculo-ventriculaire qui se produit après un intervalle P - R accru, lorsqu'une impulsion en "U" se produit dans la partie inférieure du nœud AV, l'onde P rétrograde est toujours située après le complexe QRS (Fig.
9.3-9.5);

5) dans le cas d'une tachycardie circulatoire nodulaire, lorsque l'impulsion antérograde change de direction dans la partie inférieure du nœud AV, l'activation ventriculaire précède presque toujours l'activation des oreillettes;

6) avec un rythme lent d'évasion ABC, résultant de la bradycardie sinusale ou du silence du nœud sinusal et, probablement, provenant de la partie inférieure du nœud AV ou de la partie supérieure du faisceau de His, QRS précède l'onde P rétrograde; des rythmes similaires apparaissant dans des zones sensibles aux influences autonomes répondent respectivement à l'amplification ou à l'affaiblissement de l'effet vagal par décélération ou accélération (Fig. 9.6); 7) l'activité rythmique, caractérisée par des ondes P rétrogrades précédant les complexes QRS, selon les observations de l'auteur, est généralement insensible aux influences végétatives.







Fig. 9.3. Enregistrement simultané des dérivations ECG I, II et V1, détectant le blocage AV avec des périodicités de Wenckebach chez un patient présentant un infarctus aigu du myocarde inférieur.

Les périodes de Wenckebach se terminent lorsque l'écho des ondes P (ondes P négatives, fusionnant presque avec les complexes QRS 2 et 9) se produit après l'intervalle P-R le plus long (0,48 s). Ce phénomène n'est pas rare et doit être suspecté dans les cas où l'onde sinusale P attendue au milieu de la pause est absente. Les ondes P réfléchies peuvent être superposées aux complexes QRS, elles ne sont donc pas toujours faciles à identifier. Leur présence est indiquée par l'absence de l'onde P sinusale attendue pendant les pauses. La combinaison du long intervalle P - R et du phénomène d'écho est un substrat nécessaire à la survenue d'une tachycardie circulatoire AV-nodale (indiquée sur le dossier du bas). Une tachycardie similaire due au blocage AV avec les périodiques de Wenckebach a été observée dans plusieurs autres cas.







Fig. 9.4. Le fragment supérieur est un ECG en plomb II avec un blocage atypique avec des périodiques de Wenckebach et des ondes écho-P (indiquées par P ') qui se produisent à un moment où l'intervalle P-R dépasse 0,5 s. Le fragment inférieur est l'EG du faisceau His (His), sur lequel deux potentiels H (H1 et H2) sont clairement visibles, reflétant l'activation des parties proximale et distale du faisceau; le blocus se produit entre ces deux sites. Le fragment du milieu est l'abduction de la partie supérieure de l'oreillette droite (VOPP), où l'onde P réfléchie apparaît au moment où l'intervalle H1 - H2 atteint 485 ms. Évidemment, l'écho a lieu plus près de la partie distale du faisceau His, probablement juste avant sa bifurcation. Les courbes présentées ne permettent pas de déterminer avec certitude si le faisceau de Heath ou le faisceau de James adjacent est utilisé pour conduire l'onde P.





Ces données sont cohérentes avec la proposition de localiser l'activité indiquée dans la partie inférieure des oreillettes ou région du sinus coronaire (Fig. 9.7). Ces observations nous permettent d'espérer que dans l'analyse des rythmes ABC, la détermination de la position relative de l'onde P et du complexe QRS permettra d'établir la localisation de l'activité ectopique. Une contraction unique ou un rythme persistant, caractérisé par une onde P rétrograde devant le complexe QRS, provient très probablement de la région auriculaire inférieure ou du sinus coronaire, tandis que la présence d'une onde P après le complexe ventriculaire indique l'emplacement du stimulateur ectopique dans la partie distale du nœud AV ou dans le faisceau de His. Entre ces deux extrêmes, il existe de nombreuses options lorsque l'onde P et le complexe QRS apparaissent presque simultanément ou se succèdent rapidement (Fig. 9.8). Ces rythmes se produisent probablement au sein du nœud AV. Cependant, un chemin supplémentaire ou une conduction rapide de l'impulsion auriculaire inférieure à travers le nœud AV conduira également à une position relative proche de l'onde P et du complexe QRS. Enfin, dans certains cas avec des rythmes AV, la morphologie de l'onde P peut être très variable, malgré la durée de cycle quasi constante de cette activité.







Fig. 9.5. Écho AV sur fond de périodiques de Wenckebach chez deux patients. L'apparition tardive d'échos d'ondes P rétrogrades est caractéristique, ce qui suggère l'utilisation d'une voie lente à l'intérieur du nœud AV pour l'activation auriculaire réfléchie. Contrairement à l'apparition précoce des ondes P rétrogrades illustrée à la Fig. 9.3 et 9.4 sont évidents.







Fig. 9.6. Le rythme de la connexion AV, dans lequel les ondes P apparaissent constamment après les complexes QRS.

Il est plus logique de supposer la localisation du stimulateur cardiaque dans la partie distale du nœud AV ou la partie proximale du faisceau de His. Dans le premier cas (fragment supérieur), la fréquence du rythme AV diminue avec la stimulation du sinus carotidien (SCS) et augmente après l'administration d'atropine, ce qui est cohérent avec la réactivité vagale connue du nœud AV, la partie proximale du faisceau de His. Dans le second cas (le fragment inférieur), des changements spontanés de fréquence associés à des fluctuations naturelles du tonus du système nerveux autonome sont notés.







Fig. 9.7. Certaines dérivations ECG (I, III, aVR, aVF, V1, V3, V4 et V6) dans cinq cas du rythme ectopique ABC sont la partie inférieure de l'oreillette, où les ondes P précèdent les complexes QRS avec un intervalle P - R allant de 0,02 jusqu'à 0,11 s.

La fréquence du rythme chez les 5 patients (a - e) n'a pas changé lors de la stimulation du sinus carotidien et de l'administration d'atropine, ce qui suggère une insensibilité autonome du foyer ectopique, probablement lorsqu'elle est localisée dans la région du sinus coronaire - la partie inférieure de l'oreillette. La direction de l'axe de l'onde P chez ces patients est différente, ce qui reflète soit la localisation inégale du conducteur du rythme AV, soit des différences dans la nature de la propagation des impulsions. Dans tous les cas, les ondes P sont négatives dans les dérivations inférieures et positives dans la dérivation aVR, ce qui indique une activation rétrograde des oreillettes; cependant, les dérivations thoraciques chez les 5 patients sont différentes.







Fig. 9.8. ECG dans plusieurs dérivations enregistrées simultanément démontrant le rythme de la connexion AV, dans laquelle l'onde R est superposée au complexe QRS (chez deux patients).

Dans les deux cas, un retour à un rythme sinusal normal est également indiqué (sous l'enregistrement rythmique ABC); des pistes similaires sont présentées ici. Dans les exemples considérés, il est peu probable que le rythme ABC provienne de la région auriculaire inférieure ou du sinus coronaire, car les ondes P ne précèdent pas le complexe QRS. La localisation du foyer ectopique dans le tronc principal du faisceau His est également peu probable, car le QRS n'apparaît pas avant l'onde P. Par conséquent, l'endroit le plus probable pour que le rythme ectopique se produise est le nœud AV; la localisation exacte ne peut cependant pas être déterminée.





Очень трудно (если только возможно) определить, что именно отражает лабильность формы зубца Р — миграцию предсердного водителя ритма или изменение последовательности активации в ряду сокращений при постоянной локализации эктопического фокуса. Последнее объяснение представляется более приемлемым.

В тех случаях, когда зубец Р полностью перекрывается комплексом QRS, очень трудно или даже невозможно определить направление распространения предсердной волны, если не получить одновременно по крайней мере две внутрипредсердные электрограммы. В определенном числе случаев зубцы Р «присоединяются» к началу или концу комплекса QRS, создавая тем самым ошибочное впечатление расширения последнего (рис. 9.9). На таких записях определение полярности зубца Р может оказаться затруднительным или даже невозможным, поскольку зубец прописывается не на уровне горизонтальной изолинии. Нелегким делом может оказаться определение полярности зубца Р вне зависимости от его природы и в том случае, когда он накладывается на наклонный сегмент ST или на зубец Т (рис. 9.10).







Рис. 9.9. АВ-ритм, при котором зубец Р сцепляется с концом комплекса QRS, что предполагает задержку внутрижелудочкового проведения с длительностью комплекса QRS 0,14 с (верхняя часть рисунка). При нормальном синусовом ритме (нижняя часть рисунка) Р-зубец и комплексы QRS больше не сливаются с Р-волнами и их длительность составляет лишь 0,09 с.







Рис. 9.10. ЭКГ в I, II и V1 отведениях (записанных одновременно) и ЭГ верхнего отдела правого предсердия (ВОПП) и пучка Гиса (Гис). На каждом фрагменте (А—Д) синусовое сокращение сопровождается желудочковой экстрасистолой. Интервалы сцепления этих экстрасистол на разных фрагментах несколько варьируют. Вследствие этого синусовые Р-волны, следующие за экстрасистолами, накладываются на различные участки сегментов ST экстрасистолического сокращения. Поэтому некоторые из постэкстрасистолических Р-зубцов в отведении II кажутся отрицательными (А, Б и Д), другие же—положительными (В и Г).
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Трудности в определении термина «атриовентрикулярное соединение»

  1. Область атриовентрикулярного соединения
    Область атриовентрикулярного соединения — это совокупность специализированных проводящих тканей, связывающих рабочий миокард предсердий и желудочков [50]. Ее можно подразделить на несколько анатомических участков, а именно: атриовентрикулярный узел и его переходную клеточную зону; проникающую часть атриовентрикулярного пучка (пучка Гиса) и ответвляющуюся часть этого пучка (рис. 2.14). Единого
  2. Ритм атриовентрикулярного соединения
    {foto113} Рис. 109. Атриовентрикулярный ритм Этот ритм является заместительным ритмом и возможен только в случае отказа синусового узла. Основными ЭКГ признаками атриовентрикулярного ритма являются- 1. Отсутствие синусового ритма. 2. Отрицательный зубец Р во II и положительный в aVR. 3. Частота возбуждения желудочков около 40 в мин. 4. Комплекс QRS обычной формы.
  3. Одножвлудочковое атриовентрикулярное соединение
    В сердце с одножелудочковым атриовентрикулярным соединением расположение проводящих тканей чаще всего значительно отличается от нормы. Наиболее типичным примером является наличие в левом желудочке двух входных отверстий (единственный желудочек с выходным отсеком). Отличительный признак такого сердца — отсутствие межжелудочковой перегородки, распространяющейся до «крестовины». По той же причине
  4. Эхо в атриовентрикулярном соединении
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