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Circulation sans obstacles anatomiques

Pendant de nombreuses années, la question de la circulation de l'excitation sans la participation d'un obstacle anatomique n'a pas fait l'objet d'une attention suffisante. Cependant, la participation de l'obstruction anatomique dans la circulation affecte de manière significative les caractéristiques de la tachycardie circulatoire.

Lewis était l'un des rares chercheurs à avoir compris que le comportement d'une onde en circulation dans un cœur intact devrait être beaucoup plus compliqué que dans des anneaux du myocarde rétrécis artificiellement. Dans sa célèbre monographie «Mécanismes et enregistrement graphique des battements de cœur» [34], il a consacré un chapitre séparé à cette question (Chapitre 28). L'auteur a donné quelques explications théoriques sur les particularités de l'excitation circulante dans les anneaux myocardiques étroits ordinaires par rapport à la circulation dans les préparations plates bidimensionnelles. Comme ces premiers points de vue ont apparemment été ignorés par de nombreux chercheurs et parce que. Lewis a prédit l'existence d'un type de circulation similaire à celui décrit dans ce chapitre; nous estimons donc approprié de donner ici l'une des citations intégralement (la numérotation des figures dans les références de l'auteur a été remplacée, respectivement; la figure 7.12 reproduit l'original).

Après avoir décrit les caractéristiques de la circulation dans un anneau étroit, Lewis poursuit: «En parlant de circulation par excitation, nous avons traité un anneau myocardique simple et de taille limitée avec un périmètre fixe; Il n'y a pas de telles structures dans l'atrium réel. Il est vrai qu’il existe des anneaux de tissus naturels près des orifices des gros vaisseaux et autour des valves auriculo-ventriculaires. Cependant, il serait plus correct de considérer chacun d'eux comme un trou rond dans un myocarde plat. Ainsi, un anneau est adjacent au trou, mais il existe également des anneaux extérieurs avec un périmètre plus grand à une distance plus éloignée du trou. Ces anneaux extérieurs constituent des trajets de propagation d’ondes supplémentaires et créent une nouvelle opportunité, à savoir la modification de la longueur du trajet fermé parcouru par l’onde. Supposons que la longueur de la partie excitable de l'anneau de tissu immédiatement adjacente à l'ouverture soit celle indiquée à la fig. 7,12, A; Supposons également que, pour une raison quelconque, la période réfractaire de ce tissu augmente et que la région excitable disparaisse (voir Fig. 7.12, B). Sa disparition ne signifiera pas la cessation de la circulation, à condition qu'il y ait des chemins plus larges libres pour le passage de la vague; il peut rester en circulation et circulera le long de cette nouvelle voie, si les conditions nécessaires à sa mise en œuvre sont réunies (voir Fig. 7.12, B). Avec le passage d’une onde autour d’un trou dans la surface plane du myocarde, les dimensions de la région excitable augmentent avec la distance du muscle annulaire, comme indiqué sur la fig. 7.12, C. À chaque instant donné, la région excitable est représentée par un coin de tissu avec le sommet (x) dirigé vers le centre du trou et la base (Y - Z) située à la périphérie.







Fig. 7.12. Diagrammes de Lewis originaux montrant les différences dans le mouvement circulaire des impulsions dans l'anneau étroit du tissu cardiaque et dans le myocarde plat [34].





Les conditions existant dans l'anneau tissulaire, où la taille de la région excitable est minimale (l'anneau incluant le sommet du coin dans le diagramme), détermineront la fréquence des contractions du myocarde plat dans son ensemble. Dans le même temps, la fréquence des contractions ne dépend pas de la longueur d'un chemin donné, avec la disponibilité d'autres chemins possibles, car la longueur du chemin est déterminée par d'autres facteurs. Il est probable que le taux de conduction dans de telles conditions n'affectera pas la fréquence des contractions, car le changement de conduction est immédiatement compensé par un changement correspondant de la longueur du trajet sur lequel se propage l'excitation. Lorsque les ondes circulent dans l'oreillette, il est impossible de visualiser avec précision les trajets disponibles et réellement utilisés. Cependant, comme nous le verrons plus loin, si la circulation est déjà apparue et que des trajets plus ou moins longs sont disponibles, le seul facteur déterminant la fréquence de contraction est la durée de la période réfractaire.

Lors d'études ultérieures, il a été montré que la présence de l'obstacle central décrit ci-dessus n'était pas nécessaire pour l'initiation et la poursuite de la circulation [32, 33, 35–39]. Il a été démontré que la tachyarythmie auto-entretenue peut être déclenchée par un stimulus électrique dans un petit segment isolé de tissu auriculaire normal. Le mécanisme de cette tachycardie a été étudié de manière approfondie par plusieurs auteurs [32, 33, 39]. Le résultat de ces études a été la description du deuxième type de mouvement circulaire de l’onde (la notion de cercle de tête), déterminé uniquement par les propriétés électrophysiologiques du tissu myocardique.

Sur la fig. 7.13 et 7.14 ont documenté la présence du phénomène de circulation en l'absence d'obstacles anatomiques. Des paroxysmes du rythme régulier de haute fréquence (de 400 à 800 battements / min) ont été provoqués dans les préparations de l'oreillette gauche du lapin (15x20 mm) par la seule stimulation prématurée. La propagation d'une onde d'excitation dans une préparation plate de myocarde auriculaire a été soigneusement cartographiée à la fois pendant l'initiation du flutter et à l'état stationnaire.

Sur la fig. La figure 7.13 montre la carte d'activation reconstruite à partir de près de 100 dérivations intracellulaires au cours d'un cycle de tachycardie auto-entretenue. La carte montre clairement le mouvement circulaire de l’onde de dépolarisation dans le sens des aiguilles d’une montre avec une période orbitale de 105 ms (fréquence de 550 battements / min). La taille du circuit fermé est étonnamment petite. Dans ce cas, le diamètre est d'environ 0,6 cm et la longueur totale du tracé circulaire ne dépasse pas 2 cm.

Sur la fig. 7.14, l'alignement intracellulaire est présenté en 7 fibres situées en ligne droite passant par le centre de rotation de l'onde. Les cellules les plus éloignées du centre, situées le long du chemin fermé (A et D), sont les mêmes que sur la fig. 7.13. Les cellules du centre sont identifiées par des chiffres (1-5). Les horodatages montrent que la région centrale du médicament est activée dans une direction centripète. De la cellule A, l'excitation s'étend aux cellules 1, 2, 3 et 4 (dans cet ordre). À l'approche du centre du vortex, les pétales centripètes perdent de plus en plus de leur «efficacité stimulante» jusqu'à perdre complètement leur capacité à exciter le tissu en face d'eux. Lors du déplacement de la cellule 1 à la cellule 4, l'amplitude, la fréquence et la durée des réponses diminuent progressivement, ce qui conduit à une atténuation complète de l'impulsion quelque part entre les cellules 4 et 5. Presque la même séquence d'événements est notée du côté opposé du circuit fermé. Après un certain temps (50% du temps de circulation), l’impulsion circulante pénètre à nouveau dans le centre, passant de la cellule G aux cellules 5, 4 et 3.
Et à nouveau, le pétale centripète s’étend, s’affaiblissant progressivement, ce qui atténue le pouls entre les cellules 3 et 2.







Fig. 7.13. La carte de l'activation électrique de la préparation musculaire de l'oreillette gauche du lapin pendant le flutter régulier. La carte est établie en fonction de la définition du temps lors de l’enregistrement intracellulaire dans 94 fibres différentes. Les impulsions ont circulé (dans le sens des aiguilles d'une montre) avec une période de rotation de 105 ms. A gauche - potentiels transmembranaires de 5 fibres (A - D) situées le long de la trajectoire circulaire. Le temps d'activation (en millisecondes), ainsi que les potentiels d'action et les isochrones, sont indiqués [33].





À la suite de cette évolution, de nombreux pétales centripètes envahissent constamment le centre du vortex et se heurtent au centre même de la trajectoire circulaire. Cela empêche le raccourcissement de la rotation de l'onde en circulation, tandis que la région de convergence des pétales sert d'obstacle fonctionnel à sa rotation. Dans le diagramme ci-dessous la carte de la fig. 7.14, montre la séquence d'excitation globale. Il peut être décrit comme un front d'onde «en boucle» «leader», activant à la fois la périphérie et le centre de cet anneau. C'est ce chemin fermé principal qui détermine la fréquence d'excitation du reste du cœur. Avec la disponibilité de plusieurs circuits fermés (le médicament myocardique plat peut être considéré comme composé de plusieurs cercles de différents diamètres), le circuit fermé avec le temps de circulation impulsionnel le plus court devient le fil conducteur. En fait, la situation ressemble beaucoup à celle de plusieurs stimulateurs cardiaques. Les cellules avec la dépolarisation diastolique la plus rapide agissent comme les stimulateurs dominants, alors que tous les autres stimulateurs latents avec une fréquence propre d'excitation plus faible sont contrôlés par le rythme le plus rapide.

Habituellement, un trajet fermé avec le plus petit diamètre est caractérisé par le temps le plus court de l'onde d'excitation. De la manière la plus courte possible, le front d'onde en circulation présente l'efficacité minimale requise de dR ± C ‹PRЅR№ P РредсеCЂРРЅРѕР№ ткР° РРё. RњRμS ... P · ° RЅRoR Rј S, R ° RєRѕR№ S, R ° C ... RoRєR ° SЂRґRoRo RoRЅS, RμRЅSЃRoRІRЅRѕ RoSЃSЃR "RμRґRѕRІR ° F" SЃSЏ SЂSЏRґRѕRј RІS, RѕSЂRѕRІ ° F [32, 33, 39]. · P r R SѓR "SЊS, R ° S, RѕRј SЌS, RoS ... RoSЃSЃR" RμRґRѕRІR ° RЅRoR№ SЃS, R ° F "du PS RѕRїRoSЃR ° RЅRoRμ RІS, RѕSЂRѕRіRѕ S, RoRїR ° RєSЂSѓRіRѕRІRѕRіRѕ RґRІRoR¶RμRЅRoSЏ RІRѕR" RЅS <(RєRѕRЅS † RμRїS † ‰ RoSЏ RІRμRґSѓS RμRіRѕ RєSЂSѓRіR °), RєRѕS, RѕSЂRѕRμ RѕRїSЂRμRґRμR "SЏRμS, SЃSЏ RoSЃRєR" SЋS ROS, r R "de SЊRЅRѕ SЌR" les RμRєS, SЂRѕS "Rohr · RoRѕR" ‡ RѕRіRoS RμSЃRєRoRјRo SЃRІRѕR№SЃS, RІR ° RјRo RјRoRѕRєR ° SЂRґRoR ° R ”SЊRЅRsR№ S, RєR ° RЅRё.

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