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Exemple clinique

Un patient de 52 ans s'est rendu aux urgences 4 heures après avoir soudainement eu des nausées au travail et a vomi trois fois avec du sang rouge vif. Lors de son admission aux urgences, le patient a révélé des selles goudronneuses. Il se plaint de vertiges, mais il n'y a pas de douleur abdominale. Il n'y a aucun antécédent d'ulcère gastroduodénal, bien qu'il ait parfois pris des antiacides pour des brûlures d'estomac, à l'exception des deux dernières semaines. Parfois, pour des maux de tête, il a utilisé de l'aspirine, la dernière fois il y a quelques mois. Le patient n'a pas pris d'autres anti-inflammatoires non stéroïdiens. Depuis 5 ans, le patient abuse de l'alcool, buvant un cinquième d'une bouteille d'alcool par jour, mais depuis 3 ans il n'a pas consommé d'alcool. Fume depuis environ 30 ans, un paquet de cigarettes par jour. Une histoire d'appendicectomie et d'ablation des ganglions hémorroïdaires. Pendant la période d'abus d'alcool, il a eu à plusieurs reprises des douleurs abdominales, mais il n'y a pas eu d'hospitalisation pour cela.

Objectivement: le patient est excité, la peau est pâle. Température corporelle 37,7 "C, pouls 125 battements par 1 min, fréquence respiratoire 22 en 1 min. Tension artérielle couchée 100/70 mm Hg, la pression artérielle systolique en position assise diminue à 65 mm Hg. Érythème des mains, angiomes arachnoïdiens non détectés Inspection de la tête et du cou sans pathologie. Auscultatoire - la respiration dans les poumons n'est pas modifiée. Lors de l'auscultation du cœur, un murmure systolique du niveau d'intensité II / VI est déterminé le long du bord gauche du sternum. Aucun changement anormal n'a été trouvé pendant la palpation de l'abdomen. La variation de la couleur rectale des selles du noir au marron est déterminée. Pas d'œdème périphérique dissous, sans anomalies neurologiques.

À l'aide d'une sonde nasogastrique, du sang rouge vif a été prélevé dans l'estomac du patient. Grâce à deux cathéters intraveineux, une perfusion intensive de solution saline a été lancée. Un échantillon de sang a été envoyé au site de transfusion pour déterminer le groupe et effectuer des échantillons pour la compatibilité. Données de test sanguin: hématocrite - 30%, plaquettes - 66 000 / mm3, temps de thrombine partiel et temps de prothrombine ne sont pas modifiés, la teneur en électrolyte est normale, la concentration d'azote uréique est de 300 mg / l, la créatinine - 9 mg / l; transaminases, phosphatase alcaline, albumine, bilirubine totale dans les limites normales. Malgré la perfusion intensive de fluides, la pression systolique en position couchée n'a pas dépassé 80 mm Hg. Art. Par conséquent, il était nécessaire d'installer en plus un cathéter dans la veine centrale et de commencer la perfusion à travers celle-ci. Compte tenu de la présence constante de sang dans les échantillons aspirés par une sonde nasogastrique, le patient a été transféré à l'unité de soins intensifs et une masse érythrocytaire et une suspension de plaquettes ont été commandées pour son traitement.



Diagnostic différentiel

La patiente a été admise aux urgences avec des phénomènes de pression orthostatique et de chute de choc 4 heures après le début des saignements du tractus gastro-intestinal supérieur. Ce type de saignement nécessite une réanimation immédiate. En plus de reconstituer le volume de sang en circulation dû au sérum physiologique, il est nécessaire de commencer immédiatement la transfusion sanguine et l'introduction de la masse plaquettaire. De tels saignements graves sont possibles à partir de varices, bien que le patient n'ait pas d'antécédents de maladie hépatique ou de signes de cirrhose. La fonction synthétique normale du foie est indiquée par un temps de prothrombine et un taux d'albumine inchangés. Le même saignement intense peut être observé avec l'ulcère gastro-duodénal, mais dans l'histoire du patient, il n'y a aucune indication de dyspepsie, en prenant des anti-inflammatoires non stéroïdiens.
La possibilité de saignement ulcéreux doit être prise en compte lors du diagnostic différentiel, car dans 20% des cas, les ulcères hémorragiques se développent de manière asymptomatique. Un patient de sexe masculin fume depuis longtemps (les deux faits sont des facteurs de risque de maladie ulcéreuse gastroduodénale). D'autres causes possibles de saignement peuvent inclure des dommages à Dieulafoy (saignement d'une grande artériole de la membrane muqueuse de la partie proximale de l'estomac), des saignements d'un ulcère de l'œsophage (le patient s'est plaint de brûlures d'estomac), le syndrome de Mallory-Weiss (rupture de la muqueuse gastro-œsophagienne, survenant généralement après plusieurs épisodes de vomissements, parfois après les premiers vomissements).

Cependant, aucun de ces diagnostics n'explique la diminution de la numération plaquettaire (66 000 / mm3), qui a été déterminée au moment de l'hospitalisation et ne peut donc pas être une conséquence de l'effet de la dilution sanguine. Cela suggère que le patient présente régulièrement des varices de l'estomac qui saignent fortement dans le contexte d'une hypertension portale isolée et d'un hypersplénisme. De tels changements avec une augmentation de la rate et la formation de varices dans l'estomac peuvent être observés avec une thrombose de la veine splénique. Ce type de thrombose, en règle générale, se produit dans la pancréatite chronique due à une inflammation à long terme de la veine splénique, qui s'étend le long de la surface postérieure du pancréas. La cause de la pancréatite chronique est généralement l'abus d'alcool. La pancréatite alcoolique chronique survient le plus souvent avec des exacerbations périodiques, des douleurs abdominales. Mais parfois, elle se développe de manière asymptomatique et les patients ne recherchent pas d'aide médicale.

Ce patient a subi un examen endoscopique du tractus gastro-intestinal supérieur, dans lequel la membrane muqueuse inchangée de l'œsophage et une grande quantité de sang en dessous de la jonction gastro-œsophagienne ont été déterminées. Dans l'antre de l'estomac et dans le duodénum, ​​une muqueuse inchangée recouverte de sang a été observée. Avec un pli postérieur de l'endoscope, il a été constaté que la source de saignement est un nœud variqueux dans la partie supérieure du bas de l'estomac. Sa ligature a entraîné l'arrêt des saignements. Autres nœuds variqueux dans le fond d'œil, il a été décidé de ne pas les toucher. Un examen radiologique de la cavité abdominale le même jour a révélé de petites calcifications diffuses typiques de la pancréatite chronique du pancréas. Le patient a subi une angiographie mésentérique, dans laquelle une thrombose de la veine splénique avec une hypertension portale isolée a été détectée (Fig. 9-7). Il a été décidé de réaliser une splénectomie pour la décompression des ganglions variqueux de l'estomac. Ce patient a un assez bon pronostic, car il n'a pas de maladie du foie, et les varices de l'estomac peuvent être éliminées lors d'une opération assez simple.



Fig. 9-7.

Le diagramme montre les voies collatérales de l'écoulement veineux.

(après occlusion de la veine splénique) à travers la veine gastrique gauche, la glande gastro-intestinale et la veine du grand omentum (arc de Barkov). (Par: Yarn ad a T., L 1 -pers DH, Owy ng S., Pwell DW, Silvcrstein FE, eds. Atlas of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia:.!. B. B. Lippincott, 1992:

550.)
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Exemple clinique

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