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Inflammation chronique du sinus maxillaire

Les plus courantes sont les formes de sinusite chronique purulente, polypeuse, polypeuse et pariétale-hyperplasique, plus rarement - catarrhale, séreuse, allergique, rarement - cholestéatome, formes nécrotiques et œchoues. En règle générale, l’inflammation chronique des sinus est une continuation du processus aigu qui, à plusieurs reprises, a été répété chez un certain nombre de patients. L'inflammation aiguë continue du sinus pendant plus de 3 semaines doit être considérée comme prolongée et, si elle ne se termine pas à la fin de la 6ème semaine, le processus est déjà passé à une forme chronique.

K l et N et c e to et I to et r t et N et. Une caractéristique des formes exsudatives de sinusite chronique est un type et une qualité d'écoulement différents, souvent situés sur la moitié du nez, qui peuvent être abondants pendant l'exacerbation et insignifiants pendant la période de rémission. Lorsque écoulement sinusal purulent peut être épais ou liquide, souvent avec l'odeur; écoulement mucopurulent est mal marqué, croûtes sèches. La sinusite catarrhale est accompagnée d'abondantes sécrétions muqueuses et visqueuses, qui s'attardent souvent dans la cavité nasale, se dessèchent et forment des croûtes. En cas de sinus séreux et allergiques, il y a habituellement un écoulement séreux liquide, qui s'écarte souvent par portions: s'accumulant dans le sinus, il s'écoule rapidement dans la cavité nasale à certaines positions de la tête. Parfois, la plainte prédominante est une odeur désagréable ressentie par le patient.

En règle générale, l’odorat est altéré jusqu’à l’anosmie et est généralement de nature respiratoire. Avec les processus chroniques bilatéraux dans les sinus maxillaires, les patients se plaignent toujours d'une diminution de leur odeur.

Les maux de tête, limités ou diffus, n'apparaissent généralement que lorsque le processus est exacerbé ou que le contenu du sinus est difficile à drainer. Au cours de la rémission, l'état général et le bien-être du patient restent généralement assez satisfaisants, il se produit une certaine dépendance aux phénomènes pathologiques et à des violations des fonctions du nez; pendant cette période, les patients demandent rarement de l'aide.

L'exacerbation d'un processus chronique peut être accompagnée de fièvre, d'une détérioration de l'état de santé, d'un gonflement douloureux de l'œdème de la joue et de la paupière, ainsi que de maux de tête locaux ou diffus. Souvent, lors de la préparation du nez due à un écoulement permanent, la peau est endommagée sous forme de fissures, de macération, de gonflement, de trempage; Parfois, une lésion eczémateuse est possible.

En rhinoscopie, la muqueuse nasale est nettoyée et anémisée en pulvérisant dans la cavité nasale une solution à 0,1% d'adrénaline ou de coton enroulée autour d'une sonde nasale.

Après avoir enlevé l'écoulement sous la coquille moyenne, il peut de nouveau s'écouler de la fistule avec le sinus maxillaire de la même manière que dans la sinusite aiguë. L'écoulement du contenu de ce sinus augmente lorsque la tête est inclinée dans le sens opposé, de sorte que l'ouverture de sortie se trouve au bas.

Les caractéristiques anatomiques individuelles de la cavité nasale, telles que la courbure et les épines du septum nasal, l'hypertrophie des phalanges nasales, empêchent souvent le sinus de s'écouler en avant, auquel cas l'écoulement s'écoule en arrière, ce qui peut être vu à la rhinoscopie du dos. Un écoulement constant ou périodique irrite la membrane muqueuse, ce qui provoque son hyperhémie, son gonflement inflammatoire et son hypertrophie. L’épaississement de la membrane muqueuse se produit d’abord dans le passage nasal moyen, puis s’étend à l’extrémité antérieure de la coquille moyenne et à la coquille inférieure. L'inflammation du sinus maxillaire contribue à la formation de polypes, qui proviennent généralement du passage nasal moyen.

Dans l'enfance, l'inflammation chronique du sinus maxillaire, comme chez l'adulte, est le résultat d'une maladie aiguë. Dans le même temps, les végétations adénoïdes et l’adénoïdite jouent un rôle aggravant prononcé dans l’étiologie et la pathogenèse de la sinusite. Chez les enfants, les formes les plus courantes de sinuitis catarrhale, séreuse et catarrhale-purulente, la forme purulente pure est rare. Cela est dû en particulier au fait que les enfants ont de meilleures conditions d'écoulement des sinus que les adultes, l'ouverture de l'écoulement étant plus large, il n'y a généralement pas d'obstruction de la courbure de la cloison nasale. Un écoulement muqueux ou purulent remplit généralement toute la cavité et coule non seulement de manière antérieure, mais également dans le nasopharynx, d'où il peut tomber dans le larynx et la trachée, provoquant sécheresse, chatouillement et toux.

Une caractéristique de la maladie dans l'enfance est un gonflement plus prononcé de la membrane muqueuse du sinus maxillaire. Dans certains cas, ce gonflement accompagne une violation de la respiration nasale et stimule le processus inflammatoire de longue date. La restauration de la respiration par le nez dans de tels cas conduit à la normalisation de la muqueuse des sinus. La sinusite chronique chez les enfants est souvent exacerbée; dans le même temps, la température corporelle augmente souvent, une faiblesse générale et une fatigue apparaissent, parfois une conjonctivite, une lymphadénite régionale et souvent des maux de tête.

Dans de rares cas, en présence de granulomes, de kystes et de fistules dentaires dans le sinus, un cholestéatome peut se former à partir des cellules épithéliales squameuses; son apparition est possible en cas de métaplasie de l'épithélium cylindrique cilié dans un épaississement plat, ce qui se produit également avec les empyèmes sinusaux, après de larges blessures ouvertes. Une pression prolongée de cholestéatome provoque la dissolution des parois des os du sinus; le plus souvent, la paroi interne est exposée à ce processus. Le cholestéatome peut se propager au labyrinthe en treillis. Un cholestéatome purifiant provoque une dégradation des tissus nécrotiques autour de lui-même.

Il faut garder à l’esprit que les masses de cholestéatome-caséeux peuvent recouvrir une tumeur en décomposition ou être une manifestation d’une lésion fongique du sinus.

Les kystes sinusaux, vrais ou rétentionnels, se forment à la suite du blocage des glandes muqueuses lors du gonflement de la membrane muqueuse. Un tel kyste a une paroi interne en épithélium cylindrique ou cubique. En plus de la rétention, un pseudo-kyste peut également se former dans le sinus, se produisant dans l’épaisseur de la membrane muqueuse lors de l’accumulation de liquide oedémateux; c'est en général un liquide séreux de couleur ambrée.

Ces kystes sont souvent très petits, apparaissent dans tous les processus chroniques du sinus, mais atteignent parfois une taille significative et ne diffèrent du vrai que par l'absence de la paroi épithéliale interne. Le principal symptôme du kyste des sinus est le mal de tête. Dans certains cas, il existe un écoulement muqueux ou séreux résultant d'une sinusite catarrhale ou séreuse persistante. Parfois, il peut y avoir un écoulement abondant de fluide à court terme périodique abondant de la moitié du nez, ce qui indique une vidange spontanée du kyste. Une pression prolongée du kyste sur les parois du sinus provoque une résorption osseuse pouvant aller jusqu'à la formation d'un défaut osseux, généralement la paroi interne ou antérieure du sinus. En utilisant une radiographie simple et particulièrement contrastée, un kyste sinusal est facilement diagnostiqué.

Le diagnostic de l'inflammation chronique du sinus maxillaire est basé sur l'anamnèse, les plaintes, les examens et les méthodes de recherche tels qu'un examen radiographique des sinus paranasaux, une ponction diagnostique du sinus et une vision floue de la maladie, une radiographie de contraste et une tomodensitométrie. L'écoulement pathologique du nez et des sinus (pris pendant la ponction) est destiné à l'étude de la microflore et de sa sensibilité aux antibiotiques.

En moyenne et chez les enfants plus âgés, la ponction diagnostique et thérapeutique des sinus maxillaires est également largement utilisée. L'inflammation chronique du sinus maxillaire doit être différenciée de l'ethmoïdite et de la sinusite frontale, dans de très rares cas de la sphénoïdite. La combinaison de ces maladies est souvent diagnostiquée, en particulier une sinusite et une ethmoïdite d'un côté. Chez l'adulte, il est nécessaire d'exclure le caractère odontogène de la maladie, en particulier en présence d'un processus purulent aux racines de 4, 5, 6 dents supérieures, dont le dessus est situé directement sous le fond du sinus maxillaire.

KONSERVATY ET MEMBRES INNOVANTS. Si possible, le traitement de l'inflammation chronique des sinus maxillaires devrait commencer par l'élimination des causes de la maladie; En règle générale, le recours à la thérapie conservatrice précède les interventions chirurgicales radicales. En cas de sinusite odontogène, vous devez d’abord assainir vos dents, après quoi un traitement conservateur peut être efficace. Il ne faut pas oublier qu'une chirurgie radicale des sinus ne permettra pas de guérir si la cause de la maladie n'a pas été éliminée. Chez les enfants, en présence d'adénoïdes ou d'une adénoïdite, la tactique de traitement doit être la même: il est nécessaire d'assainir le nasopharynx, puis de traiter la sinusite. Dans les cas où l'inflammation du sinus maxillaire s'accompagne d'un processus polypeux dans la cavité nasale en l'absence de polypes dans le sinus, les polypes sont d'abord retirés du nez, puis un traitement conservateur de la sinusite est réalisé. L'opportunité de telles tactiques s'explique par le fait qu'un seul blocage de l'orifice excréteur du sinus et même la détérioration de sa fonction de drainage, comme c'est le cas avec la polypose nasale, est une raison suffisante pour provoquer et maintenir un processus inflammatoire dans le sinus.

Diverses formes d'antrites chroniques nécessitent une approche thérapeutique individuelle. En règle générale, sans exacerbation, le traitement antibactérien général n'est pas indiqué et, pendant la période d'exacerbation, il est prescrit en fonction de la sensibilité de la microflore en combinaison avec d'autres mesures thérapeutiques.

Dans le traitement de la sinusite chronique purulente, le traitement doit commencer par des méthodes conservatrices, parmi lesquelles la ponction du sinus la plus efficace avec lavage avec l’une des solutions désinfectantes (solution de furaciline ou de permanganate de potassium, dioxidine, etc.) et l’introduction d’une solution antibiotique à large spectre (par exemple, un antibiotique céphalosporinique dans le sinus) ).

En même temps qu'une solution antibiotique, une solution d'enzymes ayant un effet protéolytique (trypsine, chymotrypsine) est introduite dans le sinus. À cette solution, vous pouvez ajouter 2 ml d'une suspension d'hydrocortisone ou d'une solution de prednisone, s'il n'existe aucune contre-indication à ces préparations ou à d'autres préparations de corticostéroïdes utilisées. En particulier, vous devez contrôler la tolérance des patients sous antibiotiques. La ponction est généralement effectuée tout au long de la journée et avec une petite quantité de pus - en 2-3 jours. Le nombre total de ponctions par traitement est de 7-10.

La méthode non fonctionnelle d’aspiration du contenu des sinus paranasaux, de lavage avec des solutions désinfectantes et d’injection de substances médicamenteuses dans les sinus, réalisée à l’aide du cathéter pour sinus Markov-Kozlov YAMIK, a été largement utilisée (Fig.
6.10).

Ce dispositif vous permet de créer une pression négative dans la cavité nasale en modifiant la capacité de prélever la sécrétion pathologique de tous les sinus paranasaux et d’introduire des médicaments à des fins diagnostiques et thérapeutiques.Le cathéter pour sinus est équipé de deux ballons gonflables, l’un placé distalement derrière les choans, l’autre - proximalement en avant du nez, part de chacun des cylindres

Fig. 6.10.

Cathéter sinusal "YAMIK"

.

tube équipé d'une valve. Entre les cylindres situés à la surface du cathéter sinusal, l’ouverture du troisième tube s’ouvre, à travers laquelle l’air est aspiré de la cavité nasale, créant ainsi une pression négative. À l'aide d'une seringue, les sécrétions pathologiques des sinus sont aspirées et elles peuvent ensuite être remplies d'une substance médicamenteuse ou d'une solution de contraste.

En même temps que le traitement avec des ponctions ou un cathéter pour les sinus, un traitement par UHF ou un traitement par micro-ondes est prescrit pour la région du sinus touché; le nombre total de séances ne dépasse pas 15. Il existe des contre-indications à ce type de traitement: pression artérielle élevée, tumeurs et mauvaise tolérance à la thérapie physique.

Ils prescrivent également un médicament vasoconstricteur, 5 gouttes dans chaque moitié du nez 3 fois par jour; Il est préférable d’introduire des médicaments à action prolongée (galazoline, otrivine, naphtyzine, etc.), ainsi que des médicaments comme la rhinoprint, soudés. Le traitement par gouttes vasoconstricteurs dure 7 à 10 jours, mais il ne devrait pas durer plus de 2 semaines, car les spasmes médicamenteux prolongés et fréquents des vaisseaux de la muqueuse nasale entraînent un affaiblissement du tonus vasculaire; en même temps, la membrane muqueuse se remplit de sang et s’épaissit, ce qui nuit à la respiration nasale. En outre, l'utilisation à long terme du médicament peut entraîner une sensibilisation et, à l'avenir, une réaction allergique locale et générale est possible.

Dans certains cas, le sinus est lavé à travers un mince tube en polyéthylène inséré dans le sinus à travers une aiguille épaisse lors de la première ponction et laissé dans le sinus pendant toute la durée du traitement (en contournant le sinus). L'extrémité extérieure de ce tube est courte, il est enroulé sous la forme d'un anneau et placé dans la course du nez après chaque lavage. Parfois, des médicaments à action prolongée sont injectés dans le sinus, par exemple, de la pâte de quinosol (0,1 g de quinosol, 0,1 g d'hydrocortisone, 20 ml de baume de Shostakovsky), injectée à chaud et ayant un effet thérapeutique de 6 à 7 jours. Les résultats du traitement sont évalués par la disparition des symptômes de la maladie; Le principal indicateur de récupération est la cessation de la formation de pus dans le sinus. Si les deux dernières perforations rincent le liquide est propre, alors le traitement est assez efficace. Après 2-3 semaines, le patient doit être examiné pour exclure la récurrence de la maladie. Dans les cas où, après 5 à 6 lavages, le pus se forme toujours dans le sinus tous les deux jours, il est généralement peu pratique de poursuivre le traitement conservateur, car il existe des modifications morphologiques grossières dans la membrane muqueuse du sinus. Dans le meilleur des cas, l'activité pathologique diminue quelque peu l'activité pathologique. processus. L'inefficacité de la thérapie conservatrice dans les sinus purulents chroniques est une indication pour la nomination d'une opération radicale sur le sinus maxillaire.

Pour les formes de sinusite catarrhale, séreuse et vasomotrice, la ponction (ou l’utilisation du cathéter YAMIK de Markov-Kozlov) et le lavage des sinus constituent également la base du traitement, mais ce ne sont pas des médicaments antibactériens, mais des liants, comme une solution de collargol à 3%. Protargol ou stéroïdes - hydrocortisone ou prednisone avec des antihistaminiques tels que la diphénhydramine, la suprastine, etc. Il faut souvent recourir à une intervention chirurgicale relativement petite - vasculaire endonasal ytiyu sinus maxillaire. La création d'une large anastomose artificielle du passage nasal inférieur avec un sinus chirurgical garantissait le drainage libre du sinus et sa bonne aération. Seuls ces facteurs donnent un effet de guérison prononcé; En outre, la présence d'une fistule large permet une action libre sur la muqueuse du sinus avec des médicaments astringents, faiblement coagulants (solutions à 3-5% de phosphate d'argent), hormonaux et autres. En cas de sinusite allergique vasomotrice, en plus du traitement spécifié, un traitement antiallergique général est indiqué.

Dans les formes de sinusite polypeuses, purulentes-polypeuses et pariétales-hyperplasiques, une intervention chirurgicale radicale est généralement nécessaire, après quoi un traitement conservateur est recommandé pour prévenir la récurrence de la polypose. Il comprend l’électrophorèse endonasale du chlorure de calcium, l’administration périodique d’astringents et, si des signes d’allergie sont détectés, un traitement antiallergique. Tous les patients atteints de sinusite chronique doivent être pris sous observation dynamique.

Les tactiques thérapeutiques pour les kystes du sinus maxillaire sont causées par des symptômes. Les petits kystes, en particulier les pseudokystes qui ne provoquent aucun symptôme, sont le plus souvent découverts par hasard au cours de l'examen. Ils n'ont généralement pas besoin d'un traitement spécial; le patient doit être pris sous surveillance. Avec l'observation dynamique, les faux kystes disparaissent généralement. Cependant, les vrais kystes, contrairement aux pendentifs, ont une membrane épithéliale interne avec des glandes unicellulaires, ils augmentent donc progressivement et ne disparaissent jamais. Les gros kystes, pressant sur les parois du sinus et accompagnés de maux de tête, de respiration nasale (réflexe) ou d'autres symptômes, doivent être supprimés.

Cholestéatome, sinusite caséeuse et nécrotique nécessitent un traitement chirurgical, dans lequel le tissu pathologique est complètement enlevé. Souvent, de tels processus entraînent une détérioration de l'état général, ce qui nécessite une évaluation appropriée et la prescription d'un traitement approprié.

X et r at r et c e et c eme d dy l e n i. La chirurgie du sinus maxillaire est pratiquée selon deux approches: intranasale (endonasale) et extra-nasale (extranasale).

L'approche endonasale ne permet pas d'examiner complètement le sinus et d'éliminer radicalement les tissus pathologiques. Grâce à cela, il est uniquement possible d'ouvrir la paroi interne du sinus et d'y faire une ouverture pour la libre circulation du contenu et l'aération. Une autre approche endonasale est proposée: le retrait de l'extrémité antérieure de la coque moyenne et l'expansion de l'anastomose du sinus maxillaire avec le nez. При этом имеется в виду, что за счет освобождения соустья улучшится естественный дренаж пазухи и наступит выздоровление. Вненосовой подход обеспечивает наиболее полный доступ ко всем отделам пазухи, поэтому такая операция называется радикальной.

Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи проводят после предварительного аппликационного обезболивания и анемизации слизистой оболочки нижних и средних отделов полости носа 2 % раствором лидокаина и 0,1 % раствором адреналина. Носовым расширителем с удлиненными браншами, введенными в нижний носовой ход, нижнюю носовую раковину смещают кверху; при этом она надламывается у места прикрепления к латеральной стенке полости носа и удерживается слизистой оболочкой. Таким образом осуществляется доступ к латеральной стенке нижнего носового хода. В переднем отделе этой стенки острым долотом сразу через все слои выкраивают округлое отверстие размером 2x2 см. Костной ложкой края этого отверстия расширяют и сглаживают, щипцами удаляют

Fig. 6.11.

Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе

(по Кол дуэллу—Л юку).

1— анестезия и разрез слизистой оболочки преддверия рта и надкостницы; 2 — резекция передней костной стенки пазухи; 3 — хирургическое соустье между пазухой и полостью носа.

по возможности патологическое содержимое пазухи, нижнюю носовую раковину смещают книзу и устанавливают на место.

Радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе обычно выполняют по методу Колдуэлла—Люка под местным или общим обезболиванием (рис. 6.11). В преддверии полости рта под верхней губой делают горизонтальный разрез по передней складке губы на 2—3 мм выше и параллельно верхнему краю десны. Разрез до кости начинают, отступив 4—5 мм от уздечки, и продолжают до 7-го зуба; в среднем длина разреза 5— 6 см. Распатором мягкие ткани вместе с надкостницей смещают кверху до полного обнажения клыковой ямки, в области которой долотом и костными щипцами вскрывают пазуху. Отверстие в костной стенке расширяют до 3—4 см в диаметре, оставляя неповрежденной кость вблизи корней зубов, после чего костной ложкой выскабливают обычно всю слизистую оболочку пазухи. Затем в пределах нижнего носового хода с помощью долота со стороны пазухи делают отверстие в медиальной стенке размером 2x3 см.

Чаще всего при показаниях к радикальной операции на верхнечелюстной пазухе необходимо и вскрытие клеток решетчатого лабиринта, поэтому производят одномоментно операцию на решетчатой кости и верхнечелюстной пазухе. Такое совмещение операций обусловлено тем, что доступ к решетчатому лабиринту через пазуху выполнить значительно легче, чем через нос. Носовыми или окончатыми щипцами через верхнечелюстную пазуху в области ее внутреннего верхнего угла вскрывают медиальную стенку этой пазухи, которая является латеральной стенкой решетчатого лабиринта, после чего разрушают стенки клеток решетчатой кости и удаляют все патологические ткани. Операцию заканчивают введением в пазуху и в область решетчатого лабиринта одного длинного, пропитанного йодоформом или гемостатической пастой тампона, конец которого выводят через отверстие (контрапертуру) в нижний носовой ход и через преддверие носа наружу. Вместо марлевого тампона в пазуху можно ввести специальный резиновый (латексный) раздувной баллон (по Д.С.Огородникову), который значительно уменьшает по сравнению с марлевым развитие микрофлоры в пазухе в первые сутки после операции, что улучшает заживление. Тампон удаляют на следующий день. После операции больной находится в стационаре в течение недели; за это время пазуху промывают через контрапертуру 2—3 раза. Больной чаще всего не нуждается в общей антибактериальной терапии, однако при высокой температуре ее назначают наряду с антигистаминными и болеутоляющими средствами. На амбулаторном лечении больной остается еще в течение 10—12 дней
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