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Inflammation chronique du sinus maxillaire

Les formes les plus courantes de sinusite chronique purulente, polypeuse purulente, polypeuse, polypeuse et pariétale sont un peu moins fréquentes - formes catarrhale, séreuse, allergique, rarement - cholestéatomiques, nécrotiques et œstreuses. En règle générale, l’inflammation sinusale chronique est une continuation du processus aigu, qui a été répété plusieurs fois chez un certain nombre de patients. La poursuite de l'inflammation sinusale aiguë pendant plus de 3 semaines doit être considérée comme prolongée et, si elle ne se termine pas à la fin de la 6ème semaine, le processus est déjà devenu une forme chronique.

K l et n et avec to et kartin et. Un signe caractéristique de formes exsudatives de sinusite chronique est un type et une qualité de décharge différents, provenant souvent de la moitié du nez, pouvant être abondants lors d'une exacerbation et insignifiants lors d'une rémission. Avec la sinusite, l'écoulement purulent peut être épais ou liquide, souvent avec une odeur; l'écoulement mucopurulent est mal effacé, sèche avec des croûtes. La sinusite catarrhale est accompagnée d'abondantes sécrétions visqueuses muqueuses, qui s'attardent souvent dans la cavité nasale, se dessèchent et forment des croûtes. Dans la sinusite séreuse et allergique, il y a habituellement un écoulement séreux liquide, qui laisse souvent des portions: accumulant dans le sinus, il se draine rapidement dans la cavité nasale à certaines positions de la tête. Parfois, la plainte prédominante est l'odeur désagréable perçue par le patient lui-même.

Du côté du sinus affecté, en règle générale, l’odorat est altéré jusqu’à l’anosmie et est généralement de nature respiratoire. Dans les processus chroniques bilatéraux dans les sinus maxillaires, les patients se plaignent toujours d'une diminution de leur odeur.

Les maux de tête, limités ou diffus, n'apparaissent généralement qu'avec une exacerbation du processus ou une difficulté à la sortie du contenu du sinus. Au cours de la rémission, l'état général et le bien-être du patient restent généralement entièrement satisfaisants, il existe une certaine dépendance aux phénomènes pathologiques et à une altération des fonctions du nez; pendant cette période, les patients demandent rarement de l'aide.

Une exacerbation du processus chronique peut être accompagnée d'une augmentation de la température corporelle, d'une détérioration du bien-être, de l'apparition d'un gonflement douloureux de la joue et d'un gonflement des paupières, d'un mal de tête local ou diffus. Souvent, en prévision du nez, en raison d'un écoulement permanent, la peau est endommagée sous forme de fissures, de macération, de gonflement et d'humidité; des lésions eczémateuses sont parfois possibles.

Avec la rhinoscopie, la muqueuse nasale est nettoyée et anémisée en pulvérisant dans la cavité nasale une solution d'adrénaline à 0,1% ou une couche d'ouate sur la sonde nasale.

Après élimination de l'écoulement sous la coque moyenne, il peut à nouveau fuir de l'anastomose avec le sinus maxillaire de la même manière que dans la sinusite aiguë. La fuite du contenu de ce sinus est améliorée en inclinant la tête vers le côté opposé de sorte que la sortie se trouve en dessous.

Les caractéristiques anatomiques individuelles de la cavité nasale, telles que la courbure et les épines du septum nasal, l’hypertrophie de la concha nasale, rendent souvent difficile le drainage du contenu du sinus antérieurement; Des écoulements drainants, constants ou périodiques, irritent la membrane muqueuse, ce qui provoque son hyperhémie, son gonflement inflammatoire et son hypertrophie. L'épaississement de la membrane muqueuse se produit principalement dans le passage nasal moyen, puis s'étend à l'extrémité antérieure de la conque moyenne et de la conque inférieure. L'inflammation du sinus maxillaire contribue à la formation de polypes, qui proviennent généralement du passage nasal moyen.

Dans l'enfance, l'inflammation chronique du sinus maxillaire, comme chez l'adulte, est le résultat d'une maladie aiguë. Dans ce cas, les végétations adénoïdes et l’adénoïdite jouent un rôle aggravant prononcé dans l’étiologie et la pathogenèse de la sinusite. Chez les enfants, les formes les plus courantes de sinusite catarrhale, séreuse et catarrhale-purulente, une forme purement purulente est rare. Cela s’explique notamment par le fait que les enfants ont de meilleures conditions de sortie du sinus que les adultes, car la sortie est plus large et qu’il n’ya généralement pas d’obstruction de la part du septum nasal. L'écoulement muqueux ou mucopurulent remplit généralement toute la cavité et se draine non seulement de manière antérieure, mais également dans le nasopharynx, d'où il peut pénétrer dans le larynx et la trachée, provoquant sécheresse, transpiration et toux.

Une caractéristique de la maladie dans l'enfance est un gonflement plus prononcé de la membrane muqueuse du sinus maxillaire. Dans certains cas, un tel gonflement accompagne une violation de la respiration nasale et stimule un processus inflammatoire chronique. Dans ces cas, rétablir la respiration par le nez entraîne la normalisation de la muqueuse des sinus. La sinusite chronique chez les enfants est souvent exacerbée; dans le même temps, la température corporelle augmente souvent, une faiblesse générale et une fatigue apparaissent, parfois une conjonctivite, une lymphadénite régionale et souvent des maux de tête.

Dans de rares cas, en présence de granulomes, de kystes et de fistules dentaires dans les sinus, un cholestéatome peut se former à partir de cellules squameuses; son apparition est possible avec une métaplasie de l'épithélium cilié cylindrique dans l'appartement, ce qui se produit également avec un empyème des sinus, après des blessures ouvertes étendues. Une pression prolongée de cholestéatome provoque la résorption des parois osseuses du sinus; le plus souvent, la paroi interne est exposée à ce processus. Le cholestéatome peut se propager à la région du labyrinthe d'ethmoïde. La suppuration du cholestéatome provoque la décomposition nécrotique des tissus environnants.

Il convient de garder à l'esprit que les masses cholestéatomiques-caséeuses peuvent recouvrir une tumeur en décomposition ou être une manifestation d'une infection fongique des sinus.

Vrai, ou rétention, les kystes des sinus sont formés à la suite du blocage des glandes muqueuses avec un gonflement de la membrane muqueuse. Un tel kyste a une paroi interne d'un épithélium cylindrique ou cubique. En plus de la rétention, des pseudo-kystes peuvent également se former dans le sinus, ce qui se produit dans l'épaisseur de la membrane muqueuse lors de l'accumulation de liquide oedémateux; Il s'agit généralement d'un liquide séreux de couleur ambrée.

Ces kystes sont souvent très petits, apparaissent au cours de tout processus chronique sinusal, mais atteignent parfois une taille considérable et ne diffèrent des vrais que par l’absence de revêtement épithélial interne. Le principal symptôme d'un kyste sinusal est un mal de tête. Dans certains cas, il existe un écoulement muqueux ou séreux résultant d'une sinusite catarrhale ou séreuse en cours. Parfois, on peut observer un écoulement abondant à court terme et périodique du liquide par une moitié du nez, ce qui indique une vidange spontanée du kyste. Une pression prolongée du kyste sur les parois du sinus provoque une résorption de l'os jusqu'à la formation d'un défaut osseux, souvent la paroi interne ou antérieure du sinus. En utilisant une radiographie simple et particulièrement contrastée, un kyste sinusal est facilement diagnostiqué.

Le diagnostic de l'inflammation chronique du sinus maxillaire repose sur l'anamnèse, les plaintes, les examens et les méthodes de recherche tels que la radiographie panoramique des sinus paranasaux, la ponction diagnostique du sinus et une vision floue de la maladie - radiographie de contraste, tomographie par ordinateur. L'écoulement pathologique du nez et des sinus (pris pendant la ponction) est destiné à l'étude de la microflore et de sa sensibilité aux antibiotiques.

Chez les enfants d'âge moyen et plus âgés, les ponctions diagnostiques et thérapeutiques des sinus maxillaires sont également largement utilisées. L'inflammation chronique du sinus maxillaire doit être différenciée de l'ethmoïdite et de la frontite, dans de très rares cas - de la sphénoïdite. Une combinaison de ces maladies est souvent diagnostiquée, en particulier une sinusite et une ethmoïdite d'un côté. Chez l'adulte, il est nécessaire d'exclure le caractère odontogène de la maladie, en particulier en présence d'un processus purulent dans les racines de 4, 5, 6 dents supérieures, dont le dessus est directement sous le fond du sinus maxillaire.

Méthodes de conservation. Si possible, le traitement de l'inflammation chronique des sinus maxillaires devrait commencer par l'élimination des causes de la maladie; par la suite, le traitement conservateur précède généralement les interventions chirurgicales radicales. En cas de sinusite odontogène, les dents doivent d'abord être désinfectées, après quoi un traitement conservateur peut être efficace. Il ne faut pas oublier que la chirurgie des sinus radicaux ne permettra pas de guérir si la cause de la maladie n'est pas éliminée. Dans l'enfance, en présence de végétations adénoïdes ou d'adénoïdite, les tactiques de traitement doivent être les mêmes: il faut assainir le nasopharynx, puis traiter la sinusite. Dans les cas où l'inflammation du sinus maxillaire s'accompagne d'un processus polypeux dans la cavité nasale en l'absence de polypes dans le sinus, les polypes sont d'abord retirés du nez, puis un traitement conservateur de la sinusite est réalisé. La faisabilité de telles tactiques s'explique par le fait qu'un seul blocage de la sortie du sinus et même une détérioration de sa fonction de drainage, ce qui se produit avec une polypose nasale, est une raison suffisante pour provoquer et soutenir le processus inflammatoire dans le sinus.

Diverses formes de sinusite chronique nécessitent une approche thérapeutique individuelle. En règle générale, sans exacerbation, le traitement antibactérien général n'est pas indiqué, il est prescrit pendant la période d'exacerbation en fonction de la sensibilité de la microflore en combinaison avec d'autres mesures thérapeutiques.

Dans la sinusite chronique purulente, le traitement doit commencer par des méthodes conservatrices, parmi lesquelles la ponction des sinus est plus efficace avec un rinçage à l’aide d’une des solutions désinfectantes (solution de furatsiline ou de permanganate de potassium, dioxidine, etc.) et par l’introduction d’une solution antibiotique à large spectre dans le sinus (par exemple, un antibiotique céphalosporine). )

Avec une solution antibiotique, une solution d’enzymes à effet protéolytique (trypsine, chymotrypsine) est introduite dans le sinus. À cette solution, vous pouvez ajouter 2 ml d'une suspension d'hydrocortisone ou d'une solution de prednisolone, s'il n'y a pas de contre-indication aux préparations à base de corticostéroïde nommées ou à utiliser. En particulier, il est nécessaire de contrôler la tolérance des antibiotiques aux patients. Les ponctions sont généralement pratiquées tous les deux jours et avec une petite quantité de pus, après 2-3 jours. Le nombre total de ponctions par traitement est de 7-10.

La méthode sans perforation consistant à aspirer le contenu des sinus paranasaux, à les laver avec des solutions désinfectantes et à introduire des substances médicamenteuses dans les sinus, réalisée à l’aide du cathéter SEM de Markov-Kozlov, est largement utilisée (Fig.
6.10).

Ce dispositif vous permet de créer une pression négative dans la cavité nasale en modifiant le secret pathologique de tous les sinus paranasaux et en y injectant des médicaments à des fins diagnostiques et thérapeutiques.Le cathéter pour sinus est équipé de deux ballons gonflables, l’un placé en aval du choana, - proximalement en prévision du nez, part de chacun des cylindres

Fig. 6.10.

Cathéter sinusal "YAMIK"

.

tube équipé d'une valve. Entre les cylindres situés à la surface du cathéter sinusal s'ouvre l’ouverture du troisième tube par lequel l’air est aspiré de la cavité nasale, ce qui crée une dépression. À l'aide d'une seringue, on aspire une sécrétion pathologique des sinus, qui peuvent ensuite être remplis d'une substance médicamenteuse ou d'une solution de contraste.

En même temps que le traitement avec des ponctions ou un cathéter pour les sinus, un traitement par UHF ou un traitement par micro-ondes est prescrit pour la région du sinus touché; le nombre total de séances n’est pas supérieur à 15. Les contre-indications à ce type de traitement sont l’hypertension, les tumeurs, la tolérance médiocre à la physiothérapie.

Un médicament vasoconstricteur est également prescrit, 5 gouttes dans chaque moitié du nez 3 fois par jour; il est préférable d'introduire des médicaments à action prolongée (galazoline, otrivin, naphtyzine, etc.), ainsi que rinopront, Sudafed. Le traitement par gouttes vasoconstricteurs dure 7 à 10 jours, mais ne doit pas durer plus de 2 semaines, car les spasmes médicamenteux prolongés et fréquents des vaisseaux de la muqueuse nasale entraînent un affaiblissement du tonus vasculaire; tandis que la membrane muqueuse devient remplie de sang et donc épaissie, ce qui aggrave la respiration nasale. En outre, l'utilisation prolongée du médicament peut entraîner une sensibilisation et une réaction allergique locale et générale est possible à l'avenir.

Dans certains cas, le sinus est lavé à travers un mince tube en polyéthylène inséré dans le sinus par une aiguille épaisse lors de la première perforation et laissé dans le sinus pendant toute la durée du traitement (pontage sinusal). L'extrémité externe de ce tube est courte, il est plié en forme d'anneau et posé en prévision du nez après chaque lavage. Parfois, des médicaments à action prolongée, par exemple la pâte de chinosol (0,1 g de chinosol, 0,1 g d'hydrocortisone, 20 g de baume de Shostakovsky), administrés à chaud et ayant un effet thérapeutique pendant 6 à 7 jours, sont injectés dans le sinus. Les résultats du traitement sont évalués par la disparition des symptômes de la maladie; Le principal indicateur de récupération est la cessation de la formation de pus dans le sinus. Si, aux deux derniers points, le liquide de lavage est propre, le traitement est alors assez efficace. Après 2-3 semaines, le patient doit être examiné pour exclure une rechute de la maladie. Dans les cas où du pus se forme encore dans le sinus après 5 à 6 rinçages tous les deux jours, il est généralement inapproprié de poursuivre le traitement conservateur, car des modifications morphologiques importantes ont eu lieu dans la muqueuse du sinus et des mesures conservatrices réduiront légèrement l'activité pathologique pendant une courte période. processus. L'inefficacité du traitement conservateur dans la sinusite chronique purulente est une indication pour la nomination d'une chirurgie radicale dans le sinus maxillaire.

En cas de sinusite catarrhale, séreuse et vasomotrice, la base du traitement est également la ponction (ou l’utilisation du cathéter de Markus - Kozlov YAMIK) et le lavage des sinus. Cependant, les médicaments antibactériens ne doivent pas y être injectés, mais des substances astringentes telles que la solution à 3% de collargol ou Protargol ou stéroïdes - hydrocortisone ou prednisone avec des antihistaminiques tels que la diphénhydramine, la suprastine, etc. Il faut souvent recourir à une intervention chirurgicale relativement modeste - endonasal ytiyu sinus maxillaire. La création chirurgicale d'une large anastomose artificielle du passage nasal inférieur avec le sinus permet un drainage libre des sinus et une bonne aération. Seuls ces facteurs donnent un effet de guérison prononcé; de plus, la présence d'une anastomose large vous permet d'agir librement sur la muqueuse sinusale avec des astringents, des médicaments faiblement coagulants (solutions de phosphate d'argent à 3%), hormonaux et autres. En cas de sinusite allergique vasomotrice, en plus du traitement indiqué, un traitement antiallergique général est indiqué.

En règle générale, les formes de sinusite hyperplasiques polypeuses, purulentes-polypeuses et pariétales nécessitent généralement une intervention chirurgicale radicale, après quoi un traitement conservateur est recommandé pour éviter la réapparition de la polypose. Il comprend l’électrophorèse endonasale du chlorure de calcium, l’utilisation périodique d’astringents et, en cas de détection de symptômes allergiques, un traitement anti-allergique. Tous les patients atteints de sinusite chronique doivent être pris sous observation dynamique.

Les symptômes sont à l'origine des tactiques thérapeutiques contre les kystes du sinus maxillaire. Les petits kystes, en particulier les pseudokystes qui ne provoquent aucun symptôme, sont le plus souvent détectés par hasard au cours de l'examen. Ils n'ont généralement pas besoin d'un traitement spécial; le patient doit être surveillé. Avec l'observation dynamique, les faux kystes disparaissent généralement. Cependant, les vrais kystes, contrairement aux kystes, ont un revêtement épithélial interne avec des glandes unicellulaires, de sorte qu'ils augmentent progressivement et ne disparaissent jamais. Les gros kystes qui appuient sur les parois du sinus et sont accompagnés d'un mal de tête, d'une violation de la respiration nasale (réflexe) ou d'autres symptômes doivent être supprimés.

Les sinusites cholestéatomiques, caséeuses et nécrotiques nécessitent un traitement chirurgical dans lequel les tissus pathologiques sont complètement éliminés. Souvent, de tels processus entraînent une détérioration de l'état général, ce qui nécessite une évaluation correcte et la désignation d'un traitement approprié.

H e r g i c h e m e d e n d e s Les interventions sur le sinus maxillaire sont réalisées selon deux approches: intranasale (endonasale) et extranasale (extranasale).

L'approche endonasale ne vous permet pas d'examiner complètement le sinus et d'éliminer radicalement les tissus pathologiques. Grâce à elle, vous ne pouvez ouvrir que la paroi interne du sinus et y faire un trou pour permettre une sortie libre du contenu et de l'aération. Предлагается и другой эндоназальный подход: удаление переднего конца средней раковины и расширение соустья верхнечелюстной пазухи с носом. При этом имеется в виду, что за счет освобождения соустья улучшится естественный дренаж пазухи и наступит выздоровление. Вненосовой подход обеспечивает наиболее полный доступ ко всем отделам пазухи, поэтому такая операция называется радикальной.

Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи проводят после предварительного аппликационного обезболивания и анемизации слизистой оболочки нижних и средних отделов полости носа 2 % раствором лидокаина и 0,1 % раствором адреналина. Носовым расширителем с удлиненными браншами, введенными в нижний носовой ход, нижнюю носовую раковину смещают кверху; при этом она надламывается у места прикрепления к латеральной стенке полости носа и удерживается слизистой оболочкой. Таким образом осуществляется доступ к латеральной стенке нижнего носового хода. В переднем отделе этой стенки острым долотом сразу через все слои выкраивают округлое отверстие размером 2x2 см. Костной ложкой края этого отверстия расширяют и сглаживают, щипцами удаляют

Fig. 6.11.

Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе

(по Кол дуэллу—Л юку).

1— анестезия и разрез слизистой оболочки преддверия рта и надкостницы; 2 — резекция передней костной стенки пазухи; 3 — хирургическое соустье между пазухой и полостью носа.

по возможности патологическое содержимое пазухи, нижнюю носовую раковину смещают книзу и устанавливают на место.

Радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе обычно выполняют по методу Колдуэлла—Люка под местным или общим обезболиванием (рис. 6.11). В преддверии полости рта под верхней губой делают горизонтальный разрез по передней складке губы на 2—3 мм выше и параллельно верхнему краю десны. Разрез до кости начинают, отступив 4—5 мм от уздечки, и продолжают до 7-го зуба; в среднем длина разреза 5— 6 см. Распатором мягкие ткани вместе с надкостницей смещают кверху до полного обнажения клыковой ямки, в области которой долотом и костными щипцами вскрывают пазуху. Отверстие в костной стенке расширяют до 3—4 см в диаметре, оставляя неповрежденной кость вблизи корней зубов, после чего костной ложкой выскабливают обычно всю слизистую оболочку пазухи. Затем в пределах нижнего носового хода с помощью долота со стороны пазухи делают отверстие в медиальной стенке размером 2x3 см.

Чаще всего при показаниях к радикальной операции на верхнечелюстной пазухе необходимо и вскрытие клеток решетчатого лабиринта, поэтому производят одномоментно операцию на решетчатой кости и верхнечелюстной пазухе. Такое совмещение операций обусловлено тем, что доступ к решетчатому лабиринту через пазуху выполнить значительно легче, чем через нос. Носовыми или окончатыми щипцами через верхнечелюстную пазуху в области ее внутреннего верхнего угла вскрывают медиальную стенку этой пазухи, которая является латеральной стенкой решетчатого лабиринта, после чего разрушают стенки клеток решетчатой кости и удаляют все патологические ткани. Операцию заканчивают введением в пазуху и в область решетчатого лабиринта одного длинного, пропитанного йодоформом или гемостатической пастой тампона, конец которого выводят через отверстие (контрапертуру) в нижний носовой ход и через преддверие носа наружу. Вместо марлевого тампона в пазуху можно ввести специальный резиновый (латексный) раздувной баллон (по Д.С.Огородникову), который значительно уменьшает по сравнению с марлевым развитие микрофлоры в пазухе в первые сутки после операции, что улучшает заживление. Тампон удаляют на следующий день. После операции больной находится в стационаре в течение недели; за это время пазуху промывают через контрапертуру 2—3 раза. Больной чаще всего не нуждается в общей антибактериальной терапии, однако при высокой температуре ее назначают наряду с антигистаминными и болеутоляющими средствами. На амбулаторном лечении больной остается еще в течение 10—12 дней
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