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Diagramme d'histoire médicale

Examen par le médecin traitant avec le responsable du département

Date et heure de l'inspection.

Les plaintes

1. Sur l'état des organes ORL.

2. Sur l'état des autres organes et systèmes.

Antécédents médicaux de la maladie

L'anamnèse est subjective (selon le patient): le moment d'apparition des premiers signes d'une maladie ORL, la dynamique de son évolution, la nature du traitement précédent, son efficacité (en détail); si un traitement chirurgical a déjà été pratiqué, indiquez si possible son volume.

Objectif de l'anamnèse: 1) données sur la maladie ORL par référence, radiographies et autres documents; 2) la même chose pour d'autres maladies.

Histoire de la vie

Données sur l'hérédité, brèves informations sur les maladies existantes d'autres organes et systèmes (diabète, maladie mentale, lésions du système cardiovasculaire, etc.), maladies infectieuses passées (tuberculose, maladies sexuellement transmissibles, hépatite virale, sida ou infection par le VIH) , sur les conditions de travail et de vie, sur les mauvaises habitudes (consommation d’alcool, drogues, toxicomanie, tabagisme, etc.). La présence de manifestations allergiques (intolérance aux médicaments, à certains aliments, asthme des bronches, œdème de Quincke, eczéma, rhinite allergique) est constatée chez le patient lui-même, ses parents et ses enfants. Indiquez si le patient a déjà reçu un traitement par stéroïdes, s'il y a eu des interventions chirurgicales et des transfusions sanguines.

Statut actuel (Status praesens)

Inspection générale. Etat général (satisfaisant, modéré, grave). Le comportement du patient (actif, passif, position forcée). Construire (normostenichesky, hyperstenic et asthenic). Nourriture (haute, basse, normale). Peau et muqueuses visibles: couleur (rose pâle, cyanose, ictère, pâle, terreux); présence de pigmentation, éruption cutanée, télangiectasie, cicatrices, changements trophiques.

Tissu adipeux sous-cutané (développement, endroits où le dépôt de graisse est le plus important), œdème (localisation, prévalence, sévérité). Ganglions lymphatiques périphériques: localisation des ganglions lymphatiques palpables, taille, consistance, douleur, mobilité, fusion entre eux et avec les tissus environnants, affection de la peau au-dessus des ganglions.

Système nerveux, conscience (clair, confus); la présence de troubles neurologiques; symptômes méningés et focaux; fonction nerveuse crânienne; acuité visuelle, présence de diplopie, ptose, amplitude de mouvement des globes oculaires, réaction des pupilles à la lumière; symétrie des sillons nasogéniens lors du sourire; position de la langue en saillie.

L'état de la psyché ', l'orientation en place, dans le temps et dans une situation, en fonction de l'âge de l'intelligence.

Système musculo-squelettique (muscles, os, articulations).

Le système circulatoire: bruits cardiaques auscultatoires, rythme, pression artérielle, pouls.

Système respiratoire: la fréquence des mouvements respiratoires, en présence de dyspnée, indique sa nature (inspiratoire, expiratoire, mixte); percussion pulmonaire (clair, son pulmonaire, terne, en boîte, tympanique); auscultatoire: respiration pulmonaire affaiblie, renforcée, vésiculaire, dure.

Organes digestifs: palpation et percussion des organes abdominaux (foie, rate), intoxication physiologique.

Système urogénital: la présence de troubles dysuriques, la définition du symptôme de Pasternatskiy.

Système endocrinien: augmentation ou diminution du poids, de soif, de faim, de sensation de chaleur, de frissons, de faiblesse musculaire, de lustre des yeux; palpation de la glande thyroïde (taille, consistance, douleur).

Inspection des organes de la JIOP. Lors d'un examen externe, prêtez attention à l'apparence des organes ORL. Modifications de la forme du nez externe, de la zone de projection sur la face des parois des sinus frontaux et maxillaires, de l'auricule, du cou (par exemple, «il y a une rétraction du pont nasal dans la section osseuse», «un déplacement de la pyramide du nez à droite», «une cicatrice en forme d'étoile sur la face avant du cou dans la région inférieure». les bords du cartilage thyroïdien ", etc.).

Avant l'endoscopie de l'organe JIOP correspondant, la palpation est réalisée (ganglions lymphatiques régionaux, parois frontale et inférieure des sinus frontaux, sites de sortie des branches I et II du nerf trijumeau, parois frontales des sinus maxillaires, cartilage laryngé, etc.).

Effectuer systématiquement une étude de tous les organes ORL.

Sinus nasaux et paranasaux. La respiration nasale est examinée à l'aide d'un coton-tige, ce qui permet de l'évaluer comme étant libre ou difficile (inhaler ou exhaler est difficile). Si nécessaire, effectuez une rhinopneumométrie.

En cas de plaintes concernant les perturbations olfactives, l'odorimétrie est réalisée à l'aide d'un ensemble de substances odorantes: solution d'acide acétique à 0,5% (n ° 1), alcool éthylique à 70% (n ° 2), teinture de valériane (n ° 3) et ammoniac (n ° 4). Des olfactomètres sont utilisés pour une étude plus précise de l'odorat.

La rhinoscopie antérieure est effectuée séquentiellement, d'abord à droite, puis à gauche. Indépendamment des deux côtés, ils enregistrent l'état du vestibule nasal, font attention au type de membrane muqueuse (couleur, brillance, humidité), à l'emplacement de la cloison nasale (s'il y a déformation, indique son caractère, sa localisation, sa gravité, son déplacement préférentiel dans un sens ou dans un autre), la taille des conques nasales, la largeur de la lumière des voies nasales, la présence dans leur lumière de décharge et sa nature (muqueuse, purulente, hémorragique, croûtes). Si nécessaire, déterminez la contractilité de la muqueuse nasale avec anémisation.

Nasopharynx: le rhinopharynx est examiné pour la rhinoscopie postérieure à l’aide d’un miroir nasopharyngé et d’un endoscope. L'état de la membrane muqueuse, du pharynx (degrés adénoïdes I, II et III, signes d'adénoïdite) et des amygdales des trompes, de la bouche pharyngée du tube auditif, du type de bord vomer postérieur, de la lumière du cornet postérieur et de la nature de l'écoulement dans les voies nasales postérieures est noté. Si nécessaire, effectuez une étude des doigts.

Oropharynx. Lorsque l'oroscopie est attentive à l'état de la muqueuse buccale, des dents et des gencives (présence et gravité des caries dentaires, maladie parodontale, parodontite), des canaux excréteurs des glandes salivaires. La nature de la membrane muqueuse (couleur, lustre, humidité), l'état des arcs palatins (hyperémique, infiltré, gonflé, soudé aux amygdales), la taille des amygdales palatines (derrière les bras, l'hypertrophie de degré I, II ou III), leur surface (lisse ou inégale), état lacunaire (non expansé ou expansé), présence de sécrétions pathologiques (bouchons caséeux, purulents, écoulement purulent et épais lors du pressage), état de la membrane muqueuse et formations lymphoïdes de la paroi postérieure du pharynx. Fonction de déglutition: évaluer la symétrie et la mobilité du palais mou.

L'hypopharyngoscopie, la symétrie des parois du pharynx (sinus en forme de poire), la présence de lacs salivaires dans le sinus ou les corps étrangers en forme de poire, la taille et l'état de l'amygdale linguale. Les Valeulas sont normalement libres.

Larynx. Normalement, le larynx est de la forme correcte, passivement mobile, le symptôme de la contraction du cartilage est prononcé. La palpation des ganglions lymphatiques régionaux est réalisée. En laryngoscopie indirecte, l'état de la membrane muqueuse de l'épiglotte, des glandes cervicales et des plis vestibulaires, de la région des cartilages scyphoïdes et de l'espace mésentéropaloïde est évalué. Normalement, il est rose, humide, brillant, avec une surface lisse. Les cordes vocales sont gris perle, lorsque la phonation est mobile symétriquement, complètement fermées, lors de l'inhalation, la glotte est large (normalement de 15 à 20 mm), l'espace sous-vocal est libre. La voix est sonore, le souffle est libre. La pathologie révélée est spécifiquement indiquée et caractérisée.

Les oreilles. Lorsque l'examen externe détermine systématiquement la forme des oreilles, la présence d'infiltrats inflammatoires et de plaies dans la région parotide, les modifications de la coque et les voies auditives externes. La douleur à la palpation de la région parotide, du chevalet et du conduit auditif externe est évaluée.

L'otoscopie est réalisée d'abord du côté sain, puis de l'oreille malade; si les deux oreilles dérangent le patient, l'étude commence par celle à partir de laquelle il n'y a pas de sortie. Évaluez la nature et la quantité de décharge dans le conduit auditif externe (décharge muqueuse, purulente, hémorragique, dans la quantité de 1 à 2 «vestes matelassées» et plus, sans odeur ou avec odeur ichorotique), la largeur et la forme du conduit auditif externe (présence de modifications inflammatoires de la peau, de masses soufrées). , exostoses, porte à faux du mur postérieur).

Lors de la description du tympan (Mt), il faut porter une attention particulière à sa couleur (normalement gris) et à ses points d’identification (procédé court et manche de marteau, cône de lumière, plis avant et arrière, parties tendues et non accentuées de Mt).
En pathologie, la membrane tympanique peut être hyperémique, infiltrée, rétractée ou bombée, épaissie, le cône de lumière raccourci ou absent. En présence de perforation, ses dimensions, sa localisation, sa forme, son type (central, régional), son absence ou la présence d'un réflexe pulsant sont déterminés. Dans certains cas, à travers la perforation étendue, on peut voir des formations de la cavité tympanique (muqueuse épaissie, granulations, restes des osselets auditifs, etc.).

Dans le cas où le patient n'a pas à se plaindre de l'état d'ouïe, une étude de la perception du chuchotage est effectuée, dont le résultat est fixé pour chaque oreille sous la forme (SHR AD et AS = 6 ml). Lors de l'identification de la perte auditive et de la pathologie de l'oreille, un passeport auditif doit être établi et une étude de la fonction des sondes auditives doit être réalisée. En cas de plainte de vertiges et de déséquilibre, effectuez une étude de la fonction vestibulaire (voir ci-dessous le tableau pour enregistrer les résultats de l'étude).

Les résultats de l'étude sur l'audition d'un murmure et d'un discours familier, ainsi que l'aide d'un diapason, sont insérés dans le passeport auditif. Vous trouverez ci-dessous un exemple du passeport auditif du patient avec une perte auditive conductrice du côté droit.

Passeport

Conclusion: il existe une perte auditive au droit du type de violation de la conduction acoustique.

Le passeport auditif du patient ayant une perte auditive neurosensorielle gauche est le suivant.

Passeport

Expérience de Weber (W)

Conclusion: perte auditive à gauche du type de perception du son altéré.

Si nécessaire, un passeport auditif comprend les résultats des expériences de Gelle (G), Bing (Bi), Federici, Schwabach (Sch).

Si des écarts sont détectés dans l'exécution des tests vestibulaires, des tests caloriques et rotationnels sont également effectués, et en présence de troubles de l'équilibre, une stabilométrie est réalisée. Les résultats obtenus sont délivrés sous la forme d'un passeport de l'étude moléculaire vestibulaire, le vestibulologue les analyse et tire les conclusions.

Au terme de l'examen du patient, le médecin traitant doit analyser les résultats des études réalisées antérieurement en ambulatoire ou dans d'autres établissements médicaux (tests de laboratoire, radiographies, ECG, audiogrammes, conclusions des consultants, antécédents médicaux, etc.). Les plus importants de ces documents sont pris en compte lors de l’établissement du diagnostic ainsi que des résultats des études menées à l’hôpital.

Le diagnostic clinique est établi par le médecin traitant et le chef du département après un examen conjoint du patient et est formulé conformément à la nomenclature ou à la classification généralement acceptée.

Le plan d’examen et de traitement du patient est établi par le médecin traitant et le chef du département lors du premier examen à l’hôpital. Dans les établissements médicaux de Moscou, conformément aux exigences des médicaments d’assurance, lors de la planification de procédures diagnostiques et thérapeutiques, il est nécessaire de prendre en compte les recommandations du guide «Normes médicales des soins aux patients hospitalisés» (M., 1997). Lors de la nomination d'études supplémentaires allant au-delà des "normes" de l'histoire de la maladie, il est nécessaire de justifier la faisabilité de leur réalisation.

Le plan indique les études cliniques et biochimiques, radiologiques, fonctionnelles (ECG, EEG, REG, Doppler, angiographie, etc.) et otorhinolaryngologiques (audiologiques, vestibulometricheskie, etc.) nécessaires et générales, la consultation nécessaire de médecins, traitement chirurgical avec méthode d'anesthésie.

Inspection par le chef de département

Confirmation du diagnostic clinique, accord avec le plan d'examen et de traitement du patient, supplément.

Epicrisis préopératoire

1. Nom complet, âge du patient, diagnostic clinique, signes objectifs d'une maladie chirurgicale (par exemple, il y a une courbure prononcée du septum nasal dans la section des os avec une fonction respiratoire altérée).

2. la durée de la maladie, la fréquence des exacerbations; données confirmant l'inefficacité du traitement conservateur; les principaux résultats des études de laboratoire et fonctionnelles réalisées en préparation de l'opération.

3. Le but de l'opération et ses principales étapes, la méthode d'anesthésie prévue, une marque concernant le consentement éclairé du patient à l'opération, la conversation psycho-prophylactique menée et le fait que le patient a été averti des complications possibles de l'opération. La signature manuscrite du patient est obligatoire pour les enfants de moins de 15 ans - la signature des parents. Indiqué par le chirurgien et les assistants.

Signature du conservateur.

Signature du chef de département.

Dans le cas où l’opération est planifiée avec la participation de l’anesthésiologiste, il devrait alors exister un dossier sur l’état du patient et la préparation nécessaire à l’anesthésie.

Opération (nom, numéro)

Date, heure du début et de la fin de l'opération. Anesthésie locale ... (ou anesthésie). Noter séquentiellement l'incision ..., la séparation ..., le prélèvement ..., l'autopsie ..., l'exposition ..., la révision au microscope ..., les caractéristiques du processus pathologique ..., la tamponnade ..., la piqûre .. ., bandage .... Marquez le montant de la perte de sang ..., les complications (le cas échéant), l'état du patient immédiatement après la chirurgie et après la convalescence. Indiquez quel matériel est envoyé pour examen histologique. Diagnostic postopératoire. Rendez-vous

Chirurgien

Assistante

Toutes les opérations sont contrôlées par (nomination, résultat, résultat) personnellement le chef du département et, si nécessaire, le chef du département ou ses adjoints.

Tenir un journal. Dans les 3 premiers jours après la chirurgie, le médecin traitant consigne dans son journal des informations détaillées. Dans les cas graves, il est nécessaire de disposer d'un journal quotidien et des notes du médecin de garde, reflétant la dynamique de l'état du patient pendant la période d'absence du médecin traitant. Les entrées dans l'agenda doivent contenir les marques du médecin traitant concernant l'obtention des résultats des études de laboratoire et des études fonctionnelles effectuées avec l'interprétation de ces résultats. Dans le journal, toutes les nouvelles nominations devraient également être justifiées par le médecin traitant.

Tous les 10 jours, un épicrisis est établi, étape par étape, reflétant brièvement l’état du patient, les principaux résultats de l’examen et du traitement (y compris la chirurgie), ainsi qu’un plan de gestion du patient.

Si le patient est invalide pendant 30 jours (en tenant compte des jours d'invalidité avant l'admission à l'hôpital), il est alors soumis à la commission des experts cliniques (CEC) pour décider de la validité et de la nécessité d'une extension supplémentaire de la fiche d'invalidité.

Si l’incapacité de travail est de 4 mois, le patient doit être référé à la commission d’experts médico-sociaux (MSEC) pour décider s’il est raisonnable de le transférer en invalidité ou de prolonger la durée de la feuille d’invalidité (s’il existe des perspectives de guérison).

La veille, avant sa sortie de l'hôpital, le patient est examiné par le chef du département afin d'évaluer son état objectif, les résultats du traitement chirurgical et de confirmer les recommandations relatives à un traitement ultérieur au lieu de résidence.

Rapport de décharge

Nom, était dans le département ORL de ... à ... 2001

à propos de ............. (diagnostic final), date de l'opération, réalisée sous ............. anesthésie ........... ... (nom complet de l'opération). L'opération et la période postopératoire, les complications, les caractéristiques du déroulement de l'opération, les principaux résultats chirurgicaux, les résultats de l'examen histologique du matériel directionnel, les caractéristiques de la période postopératoire). En bref, une image objective de l'état de l'organe opéré (phénomènes réactifs, fonctions, par exemple, l'ouïe de l'oreille droite avant l'opération: SR - à l'évier, à la sortie: SR - 3 m).

Quitté dans un état satisfaisant sous la supervision d'un oto-rhino-laryngologiste de la clinique de district, recommandé ... (nature des effets thérapeutiques, nombre de jours de traitement à domicile).

Médecin traitant:

Chef de département

(Médecin-chef adjoint de l'hôpital de chirurgie):

À la sortie du patient, le médecin traitant remplit également la fiche du patient qui a quitté l'hôpital.
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