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Tableau des antécédents médicaux

Inspection par le médecin traitant avec le responsable du département

Date et heure de l'inspection.

Les plaintes

1. L'état des organes ORL.

2. L'état des autres organes et systèmes.

Antécédents médicaux

Anamnèse subjective (selon le patient): le moment de l'apparition des premiers signes de la maladie ORL, la dynamique de son évolution, la nature du traitement précédent, son efficacité (en détail); si un traitement chirurgical a déjà été effectué, indiquez si possible son volume.

L'anamnèse est un objectif: 1) des données sur la maladie ORL d'après des références, des radiographies et d'autres documents; 2) la même chose pour les autres maladies.

Anamnèse de la vie

Données sur l'hérédité, brèves informations sur les maladies existantes d'autres organes et systèmes (diabète sucré, maladie mentale, lésions du système cardiovasculaire, etc.), maladies infectieuses (tuberculose, maladies sexuellement transmissibles, hépatite virale, SIDA ou infection par le VIH) , sur les conditions de travail et de vie, sur les mauvaises habitudes (consommation d’alcool, de drogues, de toxicomanies, tabagisme, etc.). La présence de manifestations allergiques (intolérance aux médicaments, à certains aliments, asthme bronchique, œdème de Quincke, eczéma, rhinite allergique) est constatée à la fois chez le patient et chez ses parents et ses enfants. Indiquez si le patient a déjà reçu un traitement par stéroïdes, s'il y a eu des interventions chirurgicales et des transfusions sanguines.

Statut actuel (Status praesens)

Inspection générale. Etat général (satisfaisant, modéré, grave). Comportement du patient (actif, passif, position forcée). Construire (normosthénique, hypersthénique et asthénique). Nutrition (haute, basse, normale). La peau et les muqueuses visibles: couleur (rose pâle, cyanose, ictère, pâle, terreux); la présence de pigmentation, éruptions cutanées, télangiectasies, cicatrices, changements trophiques.

Graisse sous-cutanée (développement, endroits où les dépôts de graisse sont les plus importants), œdème (localisation, prévalence, sévérité). Ganglions lymphatiques périphériques: localisation des ganglions lymphatiques palpables, taille, consistance, douleur, mobilité, fusion entre eux et avec les tissus environnants, affection de la peau au niveau des ganglions.

Système nerveux », conscience (claire, confuse); la présence de troubles neurologiques; symptômes méningés et focaux; fonction nerveuse crânienne; acuité visuelle, présence de diplopie, ptose, amplitude de mouvement des globes oculaires, réaction des pupilles à la lumière; symétrie des sillons nasogéniens avec les dents grimaçantes; position de la langue en saillie.

L'état de la psyché ', l'orientation en place, dans le temps et dans une situation, la correspondance de l'intelligence à l'âge.

Système musculo-squelettique (muscles, os, articulations).

Système circulatoire: sons cardiaques auscultatoires, rythme, pression artérielle, pouls.

Système respiratoire: fréquence respiratoire, en cas d’essoufflement, indiquer sa nature (inspiratoire, expiratoire, mixte); percussion des poumons (son clair, pulmonaire, émoussé, en boîte, tympanique); auscultatoire: respiration pulmonaire affaiblie, renforcée, vésiculaire, dure.

Organes digestifs: palpation et percussion des organes abdominaux (foie, rate), intoxication physiologique.

Système génito-urinaire: présence de troubles dysuriques, définition du symptôme de Pasternatsky.

Système endocrinien: augmentation ou diminution du poids corporel, soif, faim, sensation de chaleur, frissons, faiblesse musculaire, brillance des yeux; palpation de la glande thyroïde (taille, consistance, douleur).

Inspection des organes de la JIOP. Lors d'un examen externe, une attention particulière est accordée à l'apparence des organes ORL. Il y a des modifications de la forme du nez externe, de la zone de projection sur la face des parois des sinus frontaux et maxillaires, de l'auricule, du cou (par exemple, «il y a une rétraction du dos nasal dans la section des os», «un déplacement de la pyramide du nez à droite», «une cicatrice sur le devant du cou» dans la région inférieure bords du cartilage thyroïdien ”, etc.).

Avant l'endoscopie de l'organe JIOP correspondant, la palpation est réalisée (ganglions lymphatiques régionaux, parois frontale et inférieure des sinus frontaux, sites de sortie des branches I et II du nerf trijumeau, parois antérieures des sinus maxillaires, cartilage du larynx, etc.).

Effectuer systématiquement une étude de tous les organes ORL.

Sinus nasaux et paranasaux. La respiration nasale est examinée à l'aide d'un coton-tige, ce qui lui permet d'être évaluée comme étant libre ou difficile (l'inhalation ou l'expiration est difficile). La rhinopneumométrie est réalisée si nécessaire.

En cas de plainte sur le plan de l'odorat, l'odorimétrie est effectuée à l'aide d'un ensemble de substances odorantes: solution d'acide acétique à 0,5% (n ° 1), alcool éthylique à 70% (n ° 2), teinture de valériane (n ° 3) et d'ammoniac (n ° 4). Pour une étude plus précise de l'odorat, des olfactomètres sont utilisés.

La rhinoscopie antérieure est effectuée séquentiellement, d'abord de la droite, puis de la gauche. Séparément, d’un côté et de l’autre, l’état du vestibule nasal est enregistré, l’attention est portée sur le type de membrane muqueuse (couleur, brillance, humidité), la localisation de la cloison nasale (en présence de déformation, sa nature, sa localisation, sa sévérité, son déplacement prédominant dans un sens ou dans un autre), tailles des fosses nasales, largeur des voies nasales, présence de pertes dans leur lumière et leur nature (muqueuse, purulente, hémorragique, croûte). Si nécessaire, déterminez la contractilité de la muqueuse nasale pendant l'anémie.

Nasopharynx: Le rhinopharynx est examiné par rhinoscopie postérieure à l'aide d'un miroir nasopharyngé et d'un endoscope. L'état de la membrane muqueuse, du pharynx (adénoïdes des degrés I, II et III, signes d'adénoïdite) et des amygdales, de l'orifice pharyngé du tube auditif, de la vue du bord postérieur du vomer, de la clairance du choan, des extrémités postérieures de la conque nasale, de la présence et de la nature de l'écoulement dans les passages nasaux postérieurs sont notés. Si nécessaire, effectuez un examen numérique.

Oropharynx. Lorsque l'oroscopie est attentive à l'état de la membrane muqueuse de la cavité buccale, des dents et des gencives (présence et gravité des caries dentaires, maladie parodontale, parodontite), des conduits excréteurs des glandes salivaires. La nature de la membrane muqueuse (couleur, lustre, humidité), l'état des arcs palatins (hyperémie, hyperémie, infiltrée, gonflée, fusionnée avec des amygdales), la taille des amygdales palatines (derrière les arcades, hypertrophie de degré I, II ou III), leur surface (lisse ou bosselée), l'état de lacunes (non élargi ou élargi), la présence d'une sécrétion pathologique en eux (bouchons caséeux, purulents, écoulement purulent épais et liquides lorsque libérés), l'état de la membrane muqueuse et les formations lymphoïdes de la paroi postérieure du pharynx. Fonction de déglutition: évaluer la symétrie et la mobilité du palais mou.

Hypopharyngoscopie ', la symétrie des parois du pharynx (sinus en forme de poire), la présence de lacs salivaires dans le sinus piriforme ou des corps étrangers, la taille et l'état de l'amygdale linguale. Les valécules sont normalement libres.

Larynx. Normalement, le larynx est de la forme correcte, passivement mobile, le symptôme de la contraction du cartilage est prononcé. La palpation des ganglions lymphatiques régionaux est réalisée. La laryngoscopie indirecte évalue l'état de la membrane muqueuse de l'épiglotte, l'adhérence scapulaire et les plis vestibulaires, la région du cartilage aryténoïde, l'espace intercarpien. Normalement, il est rose, humide, brillant, avec une surface lisse. Les cordes vocales sont gris perle, avec une phonation mobile symétriquement, complètement rapprochées. Lorsque vous inspirez la glotte est large (normalement de 15 à 20 mm), l'espace sous-vocal est libre. La voix est sonore, la respiration est libre. La pathologie identifiée indique et caractérise spécifiquement.

Les oreilles Un examen externe détermine séquentiellement la forme des oreillettes, la présence d'infiltrats inflammatoires et de plaies dans la région parotide, les modifications de la coque et des canaux auditifs externes. La douleur à la palpation de la région parotide, du tragus et du méat auditif externe est évaluée.

L'otoscopie est effectuée d'abord sur le côté d'une oreille saine, puis malade; si les deux oreilles dérangent le patient, l'étude commence par celle à partir de laquelle il n'y a pas de sortie. La nature et la quantité de décharge dans le conduit auditif externe (muqueuse, purulente, purulente, hémorragique, correspondant à un ou deux «vestons matelassés» ou plus, sans odeur ou avec une odeur ichorante), la largeur et la forme du conduit auditif externe (présence de modifications inflammatoires de la peau, masses de soufre) sont évaluées. , exostoses, surplombant la paroi supérieure postérieure).

Lors de la description de la membrane tympanique (Mt), il faut porter une attention particulière à sa couleur (normalement grise avec une teinte prélamuture) et à ses points d'identification (processus court et manche d'un malleus, cône de lumière, plis avant et arrière, parties étirées et non étirées de Mt)).
En pathologie, le tympan peut être hyperémique, infiltré, rétracté ou gonflé, épaissi, le cône de lumière est raccourci ou absent. En présence de perforation, on détermine sa taille, sa localisation, sa forme, son type (central, marginal), son espace ou la présence d’un réflexe pulsant. Dans un certain nombre de cas, la cavité tympanique est visible par la perforation étendue (muqueuse épaissie, granulation, restes des osselets auditifs, etc.).

Si le patient ne se plaint pas de l'état d'ouïe, effectuez une étude de la perception d'un chuchotement dont le résultat est fixé pour chaque oreille sous la forme (SR AD et AS = 6 ml). Lors de la détection d'une perte auditive et d'une pathologie de l'oreille, un passeport auditif doit être établi et une étude de la fonction des sondes auditives doit être réalisée. En cas de plainte de vertige et de déséquilibre, une enquête sur la fonction vestibulaire est réalisée (voir ci-dessous l'enregistrement des résultats de l'étude).

Les résultats de la recherche auditive dans un chuchotement et un discours familier, ainsi que l'utilisation d'un diapason, sont entrés dans le passeport auditif. Vous trouverez ci-dessous un exemple de passeport auditif d'un patient souffrant d'une perte auditive conductive du côté droit.

Passeport d'audience

Conclusion: il y a une diminution de l'audition sur le bon type de conduction du son altéré.

Le passeport auditif d'un patient ayant une perte auditive neurosensorielle gauche est le suivant.

Passeport d'audience

L'expérience Weber (W)

Conclusion: la perte d'audition à gauche est une violation de la perception sonore.

Si nécessaire, les résultats des expériences de Jelle (G), Bing (Bi), Federichi, Schwabach (Sch) sont inclus dans le passeport auditif.

Si des écarts sont détectés au cours des tests vestibulaires, des tests caloriques et rotationnels sont également effectués et, en présence de troubles de l'équilibre, une stabilométrie. Les résultats obtenus sont rédigés sous la forme d'un passeport pour les études vestibulométriques. Le vestibulologue les analyse et en tire les conclusions.

En conclusion de l'examen du patient, le médecin traitant doit analyser les résultats d'études précédemment effectuées en ambulatoire ou dans d'autres établissements médicaux (tests de laboratoire, radiographies, électrocardiogramme, audiogrammes, conclusions de consultants, extraits des antécédents médicaux, etc.). Les plus importants de ces documents sont pris en compte lors de l’établissement d’un diagnostic ainsi que des résultats des études menées à l’hôpital.

Le diagnostic clinique est établi par le médecin traitant et le chef du département après un examen conjoint du patient et est formulé conformément à la nomenclature ou à la classification généralement acceptée.

Le programme d’examen et de traitement du patient est établi par le médecin traitant et le chef du département lors du premier examen à l’hôpital. Dans les établissements médicaux de Moscou, conformément aux exigences de la médecine d’assurance, lors de la planification des procédures diagnostiques et thérapeutiques, il est nécessaire de prendre en compte les recommandations de la direction «Normes médicales des soins hospitaliers» (M., 1997). Lors de la nomination d'études supplémentaires allant au-delà des "normes" des antécédents médicaux, il est nécessaire de justifier le bien-fondé de leur conduite.

Le plan indique les études nécessaires et générales cliniques, biochimiques, radiologiques, fonctionnelles (ECG, EEG, REG, dopplerographie, angiographie, etc.) et ORL (audiologiques, vestibulométriques, etc.), les consultations nécessaires de médecins de spécialités apparentées, les consultations prévues. traitement chirurgical indiquant la méthode d'anesthésie.

Inspection par le chef de département

Confirmation du diagnostic clinique, accord avec le plan d'examen et de traitement du patient, ajouts.

Epicrisis préopératoire

1. Nom, âge du patient, diagnostic clinique, signes objectifs d’une maladie chirurgicale (par exemple, il existe une courbure prononcée du septum nasal dans la section osseuse avec une fonction respiratoire altérée).

2. la durée de la maladie, la fréquence des exacerbations; la preuve de l'inefficacité du traitement conservateur; Les principaux résultats des études de laboratoire et fonctionnelles réalisées en préparation de l'opération.

3. Le but de l'opération et ses principales étapes, la méthode d'anesthésie proposée, une note sur le consentement éclairé du patient à l'opération, une conversation psycho-préventive, ainsi que le fait que le patient est averti des complications possibles de l'opération. La signature du patient est obligatoire, pour les enfants de moins de 15 ans - la signature des parents. Le chirurgien et les assistants sont indiqués.

Signature du conservateur.

Signature du chef de département.

Dans le cas où l'opération est planifiée avec la participation d'un anesthésiste, il doit alors exister un dossier sur l'état du patient et les préparatifs nécessaires pour l'anesthésie.

Opération (nom, numéro)

Date, heure du début et de la fin de l'opération. Anesthésie locale ... (ou narcose). Marquer séquentiellement l'incision ..., la séparation ..., le retrait ..., l'ouverture ..., l'exposition ..., l'inspection au microscope ..., les caractéristiques du processus pathologique ..., la tamponnade ..., la suture .. ., bandage .... Noter le volume des pertes de sang ..., les complications (le cas échéant), l’état du patient immédiatement après la chirurgie et après le retrait de l’anesthésie. Indiquez quel matériel est envoyé pour examen histologique. Le diagnostic postopératoire. Destination.

Chirurgien

Assistant

Toutes les opérations sont contrôlées (nomination, résultat, résultat) par le chef de département personnellement et, si nécessaire, par le chef de département ou ses adjoints.

Tenir un journal. Au cours des trois premiers jours qui suivent la chirurgie, le médecin traitant inscrit de manière détaillée dans le journal, tandis que dans les cas graves, il doit disposer d'un journal quotidien et de notes du médecin de garde, reflétant la dynamique de l'état du patient pendant la période d'absence du médecin traitant. Les entrées dans l'agenda doivent contenir les notes du médecin traitant à la réception des résultats des études de laboratoire et fonctionnelles avec interprétation de ces résultats. Dans le journal, le médecin traitant doit également justifier tous les nouveaux rendez-vous.

Tous les 10 jours, une épicrèse par étapes est nécessairement émise, reflétant brièvement l’état du patient, les principaux résultats de l’examen et du traitement (y compris la chirurgie), et indiquant un plan de prise en charge du patient.

Si le patient est frappé d'incapacité pendant 30 jours (en tenant compte des jours d'incapacité de travail avant son admission à l'hôpital), il est alors présenté à la commission des experts cliniques (CEC) pour décider de la validité et de la nécessité de prolonger le certificat d'incapacité.

Si la durée de l'incapacité de travail est de 4 mois, il est impératif que le patient soit référé à la Commission d'experts médicaux et sociaux (MSEC) pour décider de l'opportunité de le transformer en invalidité ou de la possibilité de prolonger le certificat d'incapacité de travail (s'il existe des perspectives de guérison).

La veille de la sortie de l'hôpital, le patient est examiné par le chef du département afin d'évaluer son état objectif, les résultats du traitement chirurgical et de confirmer les recommandations de traitement ultérieur au lieu de résidence.

Epicrisis prescrit

Nom, patronyme, était dans le département ORL de ... à ... 2001

concernant ............. (diagnostic final), date d'opération, réalisée sous ............. anesthésie ........... ... (nom complet de l'opération). L'opération et la période postopératoire, les complications, en particulier le déroulement de l'opération, les principaux résultats opérationnels, les résultats de l'examen histologique du matériel directionnel, en particulier la période postopératoire). Image brièvement objective de l'état de l'organe opéré (phénomènes réactifs, fonctions, par exemple, l'ouïe à l'oreille droite avant une intervention chirurgicale: SR - au niveau de l'évier, à la sortie: SR - 3 m).

Il est évacué dans un état satisfaisant sous la supervision d'un oto-rhino-laryngologiste dans une clinique régionale, recommandé ... (nature des effets du traitement, nombre de jours à la maison).

Le médecin traitant:

Chef de département

(Médecin en chef adjoint de l'Hôpital pour la chirurgie):

Lorsque le patient reçoit son congé, le médecin traitant remplit également une carte du patient qui a quitté l'hôpital.
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Tableau des antécédents médicaux

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