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Anesthésie chez les patients diabétiques

Le diabète sucré en tant que pathologie concomitante chez les patients admis en service de chirurgie est retrouvé dans plus de 5% des cas. Ce diagnostic est posé si la glycémie à l'estomac vide est égale ou supérieure à 8 mmol / l ou lors du test de tolérance (en ingérant 75 g de sucre), le niveau de cette dernière dans le sang veineux atteint 11 mmol / l et au dessus.

Il faut garder à l'esprit que ces patients sont prédisposés aux processus purulents-inflammatoires, à l'obésité, aux maladies des voies biliaires et à la pancréatite. Ils ont non seulement brisé le métabolisme des glucides, mais aussi souvent des lipides et des protéines.

Les maladies et blessures chirurgicales aiguës traduisent souvent le diabète de diabète compensé en diabète décompensé, associé à l'activation du système sympatho-surrénalien.

De nombreux diabétiques ont besoin d'un traitement correctif préopératoire visant à améliorer le métabolisme des glucides et à normaliser la glycémie. Cependant, cela ne peut être attendu que dans les opérations planifiées. Les interventions chirurgicales d'urgence chez les diabétiques doivent souvent être effectuées sur fond de dosage d'insuline insuffisamment ajusté, c'est-à-dire avec un taux de sucre instable dans le sang. De plus, la contre-indication relative à la chirurgie dans cette situation ne peut être que le coma diabétique. Toutefois, si l'opération sauve des vies, elle doit toujours être effectuée.

Chez les patients insulino-indépendants qui maintiennent un taux de sucre dans le sang normal bien dans le régime alimentaire, il n'y a généralement pas d'hyperglycémie significative associée à l'opération et aucune mesure spéciale n'est requise. Les repas du jour de la chirurgie, ils reçoivent une perfusion de solution de glucose à 5% selon un mode de 100 à 200 ml / h. En cas d’augmentation du taux de sucre dans le sang, une petite dose d’insuline est administrée.

Chez les patients qui corrigent la glycémie par ingestion systématique, le risque d'hyperglycémie peropératoire et postopératoire est plus grand. Quelques jours avant l’opération, ces patients doivent être transférés sur une insuline intramusculaire afin d’ajuster sa posologie.

Les patients atteints de diabète insulinodépendant sont invités, avant la chirurgie, à passer de l'insuline à action prolongée à l'introduction de l'insuline simple, ce qui permet un meilleur contrôle de la glycémie pendant et après l'intervention. Dans ce cas, les doses uniques ne doivent pas être élevées (tableau. 20.1).



Tableau 20.1

Posologie de l'insuline simple en fonction du degré d'hyperglycémie (Myshkin GI et al., 1988)



Après l'introduction de la dose d'insuline estimée, il est nécessaire de contrôler le taux de sucre dans le sang une ou deux fois. Afin de préparer l'opération et l'anesthésie, il est nécessaire de normaliser l'état acide-base, l'équilibre eau-électrolyte et de bien nourrir le patient. En règle générale, dans les opérations planifiées, il est possible de normaliser la teneur en sucre dans le sang, ce qui est souvent impossible à réaliser avec des opérations d'urgence.
Il faut s’efforcer de ne pas dépasser 9 mmol / l dans le sang. Cependant, vous devez parfois commencer une intervention chirurgicale en raison de taux plus élevés.

La chirurgie étant un facteur de stress, elle s'accompagne d'une augmentation de la libération d'un certain nombre d'hormones de stress dont la plupart (ACTH, hormone de croissance, glucagon, adrénaline) ont un effet contre-insulaire. Ils, en inhibant la sécrétion et l'activité de l'insuline, ainsi qu'en stimulant la glycogénolyse et la gluconéogenèse, prédisposent à une augmentation de l'hyperglycémie. À cet égard, il est important de neutraliser au maximum les effets déstabilisateurs de la réaction de stress, qui est principalement obtenue par une gestion anesthésique rationnelle de l'intervention et par l'anesthésie postopératoire. Le contrôle des indicateurs de la glycémie et sa correction rapide sont essentiels.

La préparation médicale directe à l'anesthésie est effectuée de la manière habituelle, mais en tenant compte du fait que ces patients sont plus sensibles aux sédatifs. L'anesthésie, selon la nature et le volume de l'opération, peut être locale ou générale. Il est important que cela inhibe suffisamment le système nociceptif.

Lors du choix des agents pour l'anesthésie générale, il convient de tenir compte de leur influence sur le métabolisme des glucides. Les anesthésiques tels que l'éther diéthylique et la kétamine sont inacceptables dans le diabète car ils stimulent la libération de catécholamines prédisposant à l'hyperglycémie. La méthode de choix est NLA. L'anesthésie au ftorotan en association avec l'oxyde nitreux peut également être utilisée avec succès. L'introduction à l'anesthésie se fait mieux avec des barbituriques.

Une augmentation de la glycémie pendant l'opération et dans la période qui suit immédiatement de 20 à 30% du niveau normal est considérée comme tout à fait acceptable. Une concentration plus élevée de glucose nécessite une augmentation de la dose d'insuline, qui est mieux administrée par voie intramusculaire. Un goutte-à-goutte intraveineux (0,5-2 U / h) ne peut être forcé que par une brusque violation de la circulation périphérique (choc, perte de sang massive, etc.), lorsque l'absorption de médicaments à partir de tissus ralentit considérablement.

Il faut garder à l'esprit que même avec l'utilisation de petites doses uniques d'insuline, une hypoglycémie peut survenir, menaçant le coma. La cause dans de tels cas chez les patients sévères est la déplétion de la fonction surrénalienne et, par conséquent, une diminution de la libération d'hormones anti-insulaires. Dans ces cas, il est nécessaire de saisir très rapidement 10 à 20 g d'une solution de glucose à 40%, puis de passer à une perfusion de 5% de sa solution jusqu'à normalisation de la glycémie.

À partir du deuxième jour postopératoire, l'entrée d'hormones de stress dans le sang ralentit généralement, ce qui impose donc de réduire la dose d'insuline injectée. Au cours des deux premiers jours, le contrôle de la glycémie doit être effectué toutes les 2 à 4 heures, puis moins souvent, en tenant compte de la dynamique des indicateurs.
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