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Aliment de santé artificiel

Des manifestations de malnutrition sous une forme ou une autre (protéines, énergie, vitamines, minéraux) sont souvent observées en pratique clinique chez les patients présentant un profil à la fois chirurgical et thérapeutique, constituant entre 18 et 56% selon les auteurs. La malnutrition est la raison d'une récupération plus lente, d'un séjour plus long des patients dans l'OARIT et à l'hôpital en général, d'une augmentation des coûts de traitement. Selon GP Buzby, JL Mullen (1980), la malnutrition chez les patients en chirurgie entraîne une augmentation de 6 complications postopératoires et une mortalité 11 fois supérieure.

Compte tenu de l'abondance de la terminologie qui caractérise l'état de nutrition et a souvent différentes significations sémantiques, le concept de statut trophologique est introduit (Luft V.M., 1988), qui caractérise l'état de santé, le développement physique de l'organisme et est directement lié à la nutrition. Les méthodes existantes pour évaluer le statut trophologique peuvent être divisées en quatre groupes: somatométrique (anthropométrique), laboratoire, clinique (antécédents, examen physique, diagnostic, nature de l'opération, volume de nourriture consommée), fonctionnel (évaluation de la force musculaire, test ergométrique à vélo).

Les méthodes somatométriques sont les plus accessibles et les plus courantes. Celles-ci incluent la détermination de la hauteur, du poids corporel, de la mesure de la circonférence de l'abdomen, du cou, des épaules, de l'épaisseur du pli de la peau sur le triceps (méthode caliperimétrique) et de la résistance bioélectrique (impédancemétrie intégrée). Au cours des dernières années, selon les recommandations des experts en nutrition de l’OMS, en tant qu’indicateur très informatif et simple reflétant l’état nutritionnel d’une personne, on a utilisé l’indice de masse corporelle (indice de Quetelet) - le rapport entre le poids corporel (en kg) et la taille (en mètres) érigé en carré

La classification de l'état trophologique en termes d'indice de masse corporelle est présentée dans le tableau. 6.8.



Tableau 6.8

Classification du statut trophologique par indice de masse corporelle



Pour déterminer la masse corporelle recommandée est le plus approprié d'utiliser les formules proposées par l'Association européenne des nutritionnistes:

РМТ (hommes) = Р - 100 - [(Р - 152)? 0,2] (6,1),

РМТ (femmes) = Р - 100 - [(Р - 152)? 0,4] (6,2)

où: la TMM est le poids corporel recommandé (kg); P - hauteur (cm).



Parmi les méthodes de laboratoire utilisées pour diagnostiquer les troubles de l’état trophologique, l’évaluation de la composante protéique, déterminée par l’état des deux principaux pools de protéines (somatique et viscérale), revêt une importance capitale. Les méthodes de laboratoire caractérisent le pool de protéines viscérales, tandis que le muscle (somatique) est évalué par des méthodes somatométriques. Les indicateurs de laboratoire les plus informatifs sur le pool viscéral de statut protéique sont le contenu en protéines sériques totales, l'albumine, la transferrine, la pré-albumine se liant à la thyroxine, la protéine liant le rétinol, la cholinestérase sérique, le facteur de croissance analogue à l'insuline 1, la fibronectine. Parallèlement, la gravité du déficit en protéines peut être évaluée par le nombre absolu de lymphocytes. L'étude de l'excrétion des composants azotés de l'urine (créatinine, urée, azote aminé, azote total) et la détermination du bilan azoté (AB) selon la formule revêtent une grande importance pour l'évaluation du statut protéique de l'organisme;

AB (g / jour) = [PB (g): 6,25] - [AM (g) + 4] (6,3),

où: PB est la protéine consommée par jour, AM est l'azote de l'urée, déterminé en multipliant l'urée quotidienne (g) par un facteur de 0,466.



L'indicateur de l'équilibre azoté est considéré comme l'un des critères les plus fiables pour le métabolisme des protéines dans l'organisme. Chez une personne en bonne santé, le bilan azoté est en équilibre, c'est-à-dire la quantité d'azote excrétée dans l'urine correspond à la protéine digérée.

Outre l'étude du métabolisme des protéines, d'autres critères permettant d'évaluer l'état trophologique, caractérisant l'état des glucides (glycémie), des lipides (cholestérol et triglycérides) et du métabolisme eau-électrolyte, sont également importants.

Le calcul des besoins en énergie du patient. Déterminer avec la plus grande précision la consommation d’énergie est possible à l’aide de calorimètres - moniteurs métaboliques. En l'absence de calorimètre, le calcul des besoins énergétiques réels du patient peut être effectué selon la formule suivante:

FEP = Eoo? FA? FS? Tf? DMT (6.4),

où: FEP est le besoin énergétique réel, kcal / jour;

ОО - le principal échange d'énergie (basal) en conditions de repos, kcal / jour;

FA est un facteur d'activité;

La FS est un facteur de stress.

TF - facteur thermique;

DMT - gravité du déficit de masse corporelle par rapport à la taille recommandée.



Pour déterminer le taux métabolique de base, l’équation de Harris-Benedict est utilisée:

ОО (hommes) = 66,5 + (13,7? МТ) + (5? Р) - (6,8? В),

ОО (femmes) = 665 + (9,5 MT) + (1,8? R) - (4,7 B) (6,5),

où: MT est le poids corporel, kg, P est la hauteur, cm, B est l'âge, les années.



Ensuite, les coefficients correspondant à l'ampleur de l'augmentation de l'échange d'énergie en fonction de la situation clinique spécifique (tableau 6.9) sont successivement introduits dans la formule permettant de déterminer la demande énergétique réelle.



Tableau 6.9

Amendements à l'équation de Harris-Benedict



Le besoin énergétique réel peut être déterminé approximativement par la dépense énergétique quotidienne moyenne du corps, en fonction de la gravité de l'état du patient: dans un état satisfaisant - 30 kcal / (kg par jour), avec une sévérité modérée - 40 kcal / (kg par jour) et dans un état grave - 50 - 60 kcal / (kg par jour).

Le soutien nutritionnel est un système de mesures diagnostiques et thérapeutiques visant à maintenir dans l'organisme les processus métaboliques et structurels-fonctionnels nécessaires qui lui fournissent l'homéostasie et les réserves d'adaptation appropriées. Le soutien nutritionnel artificiel est réalisé sous forme de nutrition entérale et (ou) parentérale.

La nutrition entérale est un type de soutien nutritionnel dans lequel l’introduction de mélanges de nutriments dans le tractus gastro-intestinal n’est pas naturelle, c’est-à-dire en contournant la cavité buccale.

Indications de nutrition entérale: absence prolongée de possibilité de manger (5-7 jours); la présence d'anorexie incomplète ou complète; états cataboliques accompagnés d'une augmentation du métabolisme de base et de fortes pertes en azote protéique dans l'urine (blessures graves, brûlures étendues et profondes, sepsis, intervention chirurgicale étendue); la nécessité d'assurer la récupération postopératoire la plus précoce possible de la fonction digestive du tractus gastro-intestinal; malnutrition cliniquement sévère (épuisement, cachexie).

Les contre-indications à la nutrition entérale sont les suivantes: anurie (en l'absence de remplacement des fonctions rénales), obstruction intestinale aiguë, pancréatite aiguë (premiers 5 à 10 jours), saignements gastro-intestinaux persistants, choc, intolérance aux composants du mélange de nutriments (allergie), fistule externe intestinale très productive, vomissements récurrents, dysfonctionnement prononcé de la digestion intestinale. Jusqu'à ce que la cause soit éliminée, les six premières contre-indications sont absolues, les deux dernières sont relatives.

Les caractéristiques de la nutrition entérale sont en grande partie déterminées par l'accès au tube digestif, qui peut être créé par des méthodes conservatrices ou chirurgicales.

Les méthodes conservatrices (sondes nasogastriques et naso-entériques, ainsi que gastrostomie percutanée contrôlée par endoscopie) sont les plus faciles à réaliser et sont utilisées dans la nutrition artificielle entérale dans 80 à 90% des cas. La variante la plus accessible de la nutrition entérale est l’introduction d’un mélange de nutriments au moyen d’une sonde à sonde nasogastrique ou naso-entérique, installée de manière «à l’aveugle», sous contrôle fluoroscopique, par fibrogastroduodénoscopie ou lors d’une intervention chirurgicale. Pour ce faire, il est préférable d’utiliser des sondes minces en silicone ou en polyuréthane à une ou deux lumières en plastique qui ne collent pas à la membrane muqueuse et qui ont des poids de pointe ou des olives, ce qui simplifie grandement leur insertion.

La gastrostomie percutanée, contrôlée par endoscopie, est réalisée à l'aide de trousses jetables spéciales et, contrairement à la gastrostomie réalisée chirurgicalement, peut être affectée de manière conditionnelle à des méthodes conservatrices.

Si nécessaire, des interventions chirurgicales peuvent créer une nutrition entérale à long terme (plus de 4 semaines), un accès temporaire ou permanent pour l'introduction de mélanges de nutriments. Les organes les plus pratiques pour l’introduction de sondes à alimentation artificielle de longue durée sont l’estomac et les intestins maigres (C, C, C, C, C, C, C, C, C, C, C, C: C).

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