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Traitement spécial des troubles métaboliques

Le patient est transféré sur une insuline simple, administrée quatre fois. Avec une durée d'action du médicament allant jusqu'à 6 heures, il est possible de réguler le métabolisme en douceur pendant 24 heures et il est facile d'éliminer les fluctuations métaboliques dans le cadre d'un stress opérationnel.
La quantité d'insuline est répartie principalement comme suit:
La dose la plus élevée est le matin. la dose moyenne est dans la soirée; plus petite dose - au déjeuner; la plus petite dose (la plupart du temps 4–8 U, dans des cas exceptionnels - 12 U) dans la nuit entre 24 et 1 h (sans apport de nourriture supplémentaire!).
Par exemple:
le matin 16 U
au déjeuner 8h
le soir 12 U
la nuit 4 U
Le nombre d'unités d'insuline est déterminé par le dosage du dépôt d'insuline appliqué, la teneur en sucre dans le sang et la quantité de sucre excrétée dans l'urine, déterminée dans les portions d'urine recueillies entre les injections d'insuline et, du soir au matin, une seule portion. La dose d'insuline doit être choisie en fonction de la quantité de sucre perdue avec l'urine, car le seuil rénal pour les sucres peut être différent. De plus, il n’a pas été confirmé que la dose d’insuline retardement appliquée précédemment devait être de 2/3 de la quantité d’insuline requise. La détermination précise de la dose d'insuline ne repose que sur le profil glycémique quotidien du sang (détermination à 2 heures d'intervalle). Les fluctuations nécessitent une correction.
Tactiques pour des interventions mineures (ouverture d'un abcès, etc.)
Métabolisme stable et bien compensé
Un patient diabétique, indemnisé par un régime alimentaire, est envoyé au bloc opératoire l'estomac vide et n'a pas besoin de rendez-vous spéciaux avec un parcours simple. Cependant, il est nécessaire de surveiller l'état général du lendemain.
Un patient diabétique traité avec des antidiabétiques oraux ne prend pas ses pilules le matin, se rend à la salle d'opération à jeun et continue ses médicaments habituels l'après-midi.
Un patient sous insuline ne reçoit pas d'injection le matin.
Au déjeuner après la chirurgie, on injecte au patient 3 doses d'insuline (Daweke), habituellement prises le matin. Après s'être abstenu de manger, le patient reçoit un thé légèrement sucré, mais l'insuline n'est pas administrée. En aucun cas, avec des interventions ambulatoires, sans rien connaître de l'état du métabolisme, invitez le patient au bloc opératoire à jeun après la dose d'insuline obtenue le matin! Nécessaire pour recueillir soigneusement l'histoire.
Métabolisme labile
La consultation d'un thérapeute est recommandée, car c'est avec un métabolisme labile que de petites doses d'insuline peuvent être nécessaires. En cas de doute, un examen hospitalier est nécessaire.
Correction du métabolisme pendant la chirurgie
Les patients diabétiques, compensés par le régime, ont besoin de solutions de glucose, et non seulement de fructose, de sorbitol ou de xylitol, en cas de besoin d’énergie et d’apport de liquide dans les jours suivants.
Chez les patients diabétiques, bien compensés par les sulfamides, le jour de l'intervention chirurgicale au début de l'anesthésie, 1,0 g de tolbutamide est administré dans 500 ml de solution de perfusion de fructose 50 pendant 30 à 60 minutes. Au cours de la journée, au moins 75 g de glucides sont prescrits au moins une autre opération [Bauch et al., 1974] (Fahndrich et al., Schmitt, Daweke). Le tolbutamide est dissous uniquement dans des solutions neutres (solutions pour perfusion de fructose ou de glucose, solution pour perfusion d'électrolyte 153), car un précipité pourrait sinon tomber (Fahdrich et al.). Avec une augmentation postopératoire plus nette de la glycémie, une seconde perfusion de tolbutamide est administrée dans l'après-midi. Si nécessaire, pendant ces heures, vous pouvez entrer de l'insuline.
À cet égard, il convient d'indiquer le risque d'hypoglycémie dû à une modification de la pharmacocinétique des dérivés de sulfonylurée due à une interférence de médicament, ainsi qu'à une insuffisance hépatique et rénale (Berger, Spring, Constam, SteingaB, Werner; Tableaux 27 et 28).
Tableau 28. Effet d'autres médicaments sur la pharmacocinétique des dérivés de sulfonylurée __________________________________________
D'absorption Amélioré par le bicarbonate de sodium
Distribution Déplacés des liaisons protéiques par les sulfamides, les salicylates, la phénylbugazone
Métabolisme Le clivage dans le foie est inhibé par la phénylbutazone, le chloramphénicol, les dérivés de la coumarine, le sulfaphénozole, l’éthanol
Élimination
Inhibés par probenezid, les salicylates, phénylbutazone





Les patients recevant de l'insuline, avant le déjeuner la veille de l'opération, reçoivent la dose d'insuline habituelle. Le soir et la nuit, le patient reçoit la moitié de la dose d'insuline et un peu de thé sucré. Au cours de l'opération, la moitié de la dose d'insuline est administrée et, à une dose d'insuline plus élevée, une dose de 2/3 (Forsham, Jackson). L'insuline est administrée par voie sous-cutanée ou intraveineuse dans une solution de perfusion. La perte d'insuline dans le système de perfusion, qui a une signification pratique, est observée avec une très longue exposition, un rapport surface / volume important et une faible concentration en insuline. L'ajout de protéines plasmatiques ou d'albumine humaine (1 ou 2 mg / dL) empêche considérablement les pertes par adsorption (Suess, Froesch). En tant que donneur d’énergie et de liquide, on utilise généralement une solution pour perfusion de fructose 50 et avec de grandes quantités d’insuline, une solution pour perfusion de glucose 50 est également administrée.
La perfusion à court terme de solutions de substitution du plasma sur une base de polysaccharide pour combattre le choc ou améliorer la microcirculation n'a pas d'effet significatif sur le métabolisme (Hierholzer et al.). Cependant, avec une détermination polarimétrique, il peut exister de faux résultats de teneur élevée en sucre dans l'urine en raison de leur excrétion rénale (voir tableau 26). Après l'introduction du dextran, il est impossible de déterminer avec précision le taux de sucre dans le sang avec la méthode d'origine de l'orthotoluidine. Il est donc nécessaire de modifier l'étude au moyen de dextrogènes.
Il ne fait aucun doute que du sang en conserve peut être utilisé, ainsi que des solutions électrolytiques sans glucose.
La glycémie est déterminée par toute tactique de gestion d'un patient diabétique avant la chirurgie, pendant les opérations de longue durée et après leur arrêt. Si nécessaire, il est déterminé fréquemment. L'urine est examinée pour les corps de sucre et de cétone. Un patient diabétique doit être opéré autant que possible longtemps avant le déjeuner et au début de la semaine (meilleur contrôle en laboratoire!).
Le danger immédiat pendant la chirurgie n'est pas l'hyperglycémie, mais avant tout l'hypoglycémie non reconnue.
Vous devez penser à l'hypoglycémie au réveil lent après une anesthésie ou lors d'une transpiration. Par un changement correspondant de la dose d'insuline ou par l'introduction d'hydrates de carbone, vous pouvez rapidement éliminer ce trouble métabolique. Cependant, avec la tactique décrite ci-dessus, ces complications ne surviennent presque jamais.
Maintien d'un patient diabétique dans la période postopératoire
Même chez les patients diabétiques compensés par le régime, il est nécessaire de contrôler le métabolisme après l'opération en examinant le sucre dans le sang et l'urine afin d'éviter une décompensation (en particulier avec complications: insuffisance rénale, saignement, etc.).
Un patient qui prend des médicaments à base de sulfonylurée au cours d'une opération se voit prescrire le même traitement après l'opération que le jour de l'opération. Si possible, par voie orale, il est transféré au traitement des dérivés de sulfonylurée, administrés par voie orale selon le même schéma qu'avant l'opération.
Chez les patients recevant de l'insuline, la posologie future du médicament est déterminée par les résultats de l'étude de la glycémie et par la dose requise, déterminée avant l'opération. Après la chirurgie, cette dose peut être considérablement inférieure.
Les doses d'insuline requises les jours postopératoires représentent près de la moitié ou les deux tiers de la dose d'insuline précédente. Si le patient opéré dans la soirée après l'opération peut à nouveau prendre toute la quantité de nourriture, alors une dose d'insuline est nécessaire, qu'il a reçu avant l'opération. Au fur et à mesure que la nutrition se rétablit de manière naturelle, le dosage final d'insuline se poursuit progressivement et en douceur.
Plusieurs jours après la chirurgie, des solutions de glucose, d’acides aminés, de fructose, de sorbitol ou de xylitol sont utilisées pour l’alimentation parentérale sous le contrôle de la glycémie. Les émulsions grasses dues à la tendance à la cétose et à la fréquence des hyperlipoprotéinémies primaire et secondaire chez les diabétiques doivent être utilisées avec davantage de prudence que chez les patients présentant un métabolisme normal. L'introduction d'alcool devrait être évitée.
Avec les complications postopératoires, par exemple avec la pneumonie, la formation d'abcès, d'insuffisance rénale, d'hyperglycémie et de cétose se développe facilement. Dans leur traitement, il est difficile,
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