Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Parasitologie médicale / Anatomie pathologique / Pédiatrie / Physiologie pathologique / Oto - rhino - laryngologie / Organisation du système de santé / Oncologie / Neurologie et neurochirurgie / Héréditaires, maladies géniques / Maladies de la peau et sexuellement transmissibles / Antécédents médicaux / Maladies infectieuses / Immunologie et allergologie / Immunologie et allergologie / Hématologie / Valéologie / Soins intensifs anesthésiologie et soins intensifs, premiers soins / Hygiène et contrôle sanitaire et épidémiologique / Cardiologie / Médecine vétérinaire / Virologie / Médecine interne / Obstétrique et gynécologie
Accueil
À propos du projet
Nouvelles médicales
Pour les auteurs
Livres sous licence de médecine
<< Précédent Suivant >>

MALADIES DÉGÉNÉRATIVES DU SYSTÈME NERVEUX

E.P. Richardson, M. Flint Beale, J. B. Martin (EPRichardson, M. Flint Beat, JBMartin)





Dans la classification des maladies du système nerveux, un groupe particulier de conditions pathologiques est distingué - dégénératif, en soulignant le fait qu'elles se caractérisent par une mort progressive et progressive des neurones, dont les raisons ne sont pas entièrement divulguées. Pour identifier ces maladies, il est nécessaire d’exclure les facteurs étiologiques possibles tels que les infections, les troubles métaboliques et l’intoxication. La pratique clinique indique qu’une partie importante des maladies liées à la dégénérescence, a une prédisposition génétique et est héritée par des types autosomiques et récessifs. Cependant, d'autres affections qui ne diffèrent pas fondamentalement des affections héréditaires ne se rencontrent que sporadiquement, sous la forme de cas isolés dans des familles individuelles.

Sur la base de la définition, la classification des maladies dégénératives ne peut pas être basée sur une connaissance précise de leurs causes ou de leur pathogenèse. Ils se divisent en divers syndromes principalement en fonction des modifications pathoanatomiques, mais également en tenant compte des données cliniques. Le groupe de maladies considéré cliniquement se manifeste sous la forme de plusieurs syndromes, dont la reconnaissance aide le médecin à résoudre les problèmes de diagnostic. Outre les symptômes particuliers qui permettent de différencier un syndrome d'un autre, il existe des signes communs qui caractérisent l'ensemble du groupe de maladies en discussion.



Remarques générales



Les maladies dégénératives se caractérisent par un début graduel et une évolution constante au fil des années, généralement plus longues que celles associées aux maladies métaboliques héréditaires entraînant des lésions du système nerveux (voir Ch. 349). Les changements initiaux peuvent être si faibles qu'il est souvent impossible de déterminer le moment de leur apparition. Parfois, le patient lui-même ou ses proches peuvent signaler un incident (traumatisme ou événement dramatique) qui a déclenché le début de la maladie. Cependant, avec un interrogatoire détaillé, il est souvent possible de découvrir que le patient ou les membres de sa famille dans de telles circonstances ne réalisent que soudainement la présence d'un trouble qui existait auparavant mais est passé inaperçu.

Les antécédents familiaux sont importants, mais le déni familial des cas de la maladie ne doit pas toujours être pris avec foi. L'une des raisons est le désir des parents de cacher la présence d'une pathologie neurologique dans la famille. Une autre circonstance peut être une susceptibilité relativement faible à la maladie chez d'autres membres de la famille, de sorte que le patient lui-même et les membres de sa famille peuvent ne pas être au courant des cas de la maladie chez d'autres parents; ceci, en particulier, est caractéristique de l'ataxie héréditaire. En outre, le diagnostic de maladies héréditaires bien connues est difficile si la famille est petite. Dans le même temps, l’occurrence familiale de la maladie n’indique pas toujours sa nature héréditaire et est parfois déterminée par l’influence d’un facteur infectieux ou toxique commun.

Une autre caractéristique commune des maladies dégénératives progressives à long terme du système nerveux est leur résistance aux interventions thérapeutiques en cours. Par conséquent, le traitement des patients atteints de maladies de ce groupe amène une profonde déception à tous ceux qui le traitent. Cependant, l'expérience clinique et les connaissances nécessaires permettent souvent de soulager certains symptômes, et dans certains cas, ils sont très importants (par exemple, avec la maladie de Parkinson). Ainsi, une connaissance approfondie des médecins traitant ce problème peut aider de manière significative les patients, même s’il n’existe aucune méthode permettant de guérir.

Un signe important du groupe de maladies considéré est la tendance à une répartition bilatérale symétrique des changements pathologiques, ce qui en soi permet de les différencier d'autres formes de troubles neurologiques. Cependant, dans les premiers stades, seule la moitié du corps ou un membre peut être impliqué. Mais tôt ou tard, malgré le début asymétrique, le caractère bilatéral du processus se manifeste inévitablement.

Il est à noter que les maladies classées comme dégénératives s'accompagnent d'une atteinte presque sélective de certains systèmes neuronaux anatomiques et fonctionnels, tandis que d'autres structures restent intactes. Des exemples typiques sont la sclérose latérale amyotrophique, dans laquelle le processus pathologique est limité aux motoneurones cérébraux et rachidiens, ainsi que certaines formes d'ataxie progressive dans lesquelles seules les cellules de Purkinje du cervelet sont affectées. Avec l'ataxie de Friedreich et certains autres syndromes, de nombreux systèmes neuronaux souffrent.

À cet égard, les maladies neuronales dégénératives ressemblent à certains processus pathologiques d’étiologie connue, en particulier l’intoxication, qui peuvent également être accompagnés de modifications sélectives du système nerveux. Par exemple, la toxine diphtérique provoque la destruction sélective de la myéline des nerfs périphériques, le phosphate de triorthocrésil affecte les voies cortico-spinales dans la moelle épinière et les nerfs périphériques et, comme cela sera montré ci-dessous. La neurotoxine récemment découverte, la 1-méthyl-4-phényl-1,2,5,5-tétrahydropyridine (MPTP), entraîne la mort locale des cellules nerveuses de la substance noire. L'implication sélective de certains systèmes neuronaux n'est toutefois pas pathognomonique pour toutes les maladies dégénératives; certaines d'entre elles sont caractérisées par des modifications pathologiques diffuses et non sélectives. Ces exceptions, toutefois, ne sous-estiment pas l’importance de la défaite de certains systèmes neuronaux comme caractéristique de nombreuses maladies de ce groupe.

Pour le développement du processus pathologique dans le système nerveux, une lente involution des corps des cellules nerveuses avec sa propagation le long des fibres nerveuses est caractéristique, ce qui ne s'accompagne d'aucune réaction tissulaire prononcée ni de réponse cellulaire. Parallèlement, la mort des neurones et de leurs fibres s'accompagne d'une hyperplasie réactive des astrocytes formant des fibrilles (gliose). Du côté du liquide céphalo-rachidien (LCR), il n’ya pas de changements ou ils sont insignifiants et consistent, en règle générale, en une légère augmentation du taux de protéines sans modification du contenu en protéines spécifiques, du nombre de cellules et d’autres composants. Étant donné que ces maladies entraînent inévitablement la mort des tissus, et non la formation d’une nouvelle, lors de la visualisation radiographique du cerveau, du système ventriculaire et de l’espace sous-arachnoïdien, aucun changement n’est décelé ni aucune expansion des espaces contenant de la liqueur. Ainsi, les résultats négatifs des tests de laboratoire énumérés aident à distinguer les maladies dégénératives des autres grandes catégories de maladies évolutives du système nerveux - tumeurs et infections.



Classification



Étant donné qu'aucune classification étiologique n'a encore été élaborée, la division des maladies dégénératives en syndromes individuels est effectuée en tenant compte de critères descriptifs. Ces critères reposent principalement sur l'anatomie pathologique mais aussi, dans une certaine mesure, sur les manifestations cliniques. Les noms de beaucoup de ces syndromes utilisent les noms de certains neurologues et neuropathologistes renommés. Les maladies sont regroupées en fonction des principales caractéristiques cliniques. La classification donnée dans le tableau. 350-1 et discuté ci-dessous, est construit exactement sur un tel plan.

Tableau 350-1. Classification clinique des maladies dégénératives du système nerveux

I. Troubles caractérisés par une démence progressive en l'absence d'autres symptômes neurologiques prononcés A. Maladie d'Alzheimer

Démence de type B. sénile de type Alzheimer B. Maladie de Peak (atrophie lobaire)

II. Syndromes de démence progressive, associés à d'autres troubles neurologiques graves A. Principalement à l'âge adulte:

1. la maladie de Huntington

2. Atrophie systémique multiple, une combinaison de démence avec ataxie et / ou de manifestations de la maladie de Parkinson

3. Paralysie supranucléaire progressive (syndrome de Steele-Richardson-Olszewski) B. Principalement des enfants et des jeunes adultes

1. Maladie de Gallerwarden - Spatz

2. Épilepsie myoclonique familiale progressive

III. Syndromes accompagnés par le développement progressif d'une altération de la posture et du mouvement

A. Paralysie frissonnante (maladie de Parkinson) B. Dégénérescence stryonigrale

B. Paralysie supranucléaire progressive (voir ci-dessus II, A, 3) D. Dystonie de torsion (spasme de torsion, dystonie musculaire déformante)

D. Torticolis spasmodique et autres dyskinésies organiques E. Syndrome J. de Gilles de la Tourette

IV Syndromes à ataxie progressive A. Dégénérescence cérébelleuse

1. Dégénérescence corticale cérébelleuse

2. Atrophie Olivopontocerebellar (OCAA) B. Dégénérescence spinocérébelleuse (ataxie de Friedreich et troubles associés)

V. Syndrome d'insuffisance centrale du système nerveux autonome (syndrome de Shay-Drajger)

VI. Syndromes de faiblesse musculaire et d'atrophie sans altération de la sensibilité (maladie du motoneurone) A. Sclérose latérale amyotrophique B. Amyotrophie vertébrale

1. Amyotrophie spinale familiale de l'enfance (maladie de Verdnig-Hoffmann)

2. Amyotrophie spinale juvénile (maladie de Wolfart - Kugelberg - maladie de Velander)

3. Autres formes d’amyotrophie spinale familiale B. Sclérose latérale primitive D. Paraplégie spastique héréditaire

VII. Syndromes d'une combinaison de faiblesse musculaire et d'atrophie avec des troubles de la sensibilité (amyotrophie neurale progressive, polyneuropathie familiale chronique)

A. Amyotrophie péronière (Charcot - Marie - Dent) B. Polyneuropathie interstitielle hypertrophique (Degerina - Névrite hypertrophique) B. Diverses formes de neuropathie progressive chronique

Viii. Syndromes de perte progressive

A. Dégénérescence pigmentaire de la rétine (rétinite pigmentaire) B. Atrophie héréditaire des nerfs optiques (maladie de Leber)



Syndromes avec une prévalence de démence progressive



Le tableau clinique des formes nosologiques discuté ci-dessous est caractérisé par la prédominance d’une perte progressive des capacités intellectuelles, c’est-à-dire de la démence. Les autres symptômes neurologiques, si les stades terminaux ne sont pas pris en compte, sont absents ou relativement légers. (Pour un examen plus approfondi de la démence, y compris l'examen clinique, il est recommandé de se référer aux chap. 10, 11 et 23.)



Maladie d'Alzheimer



La maladie d'Alzheimer est la plus importante parmi toutes les maladies dégénératives. Cela est dû à sa prévalence élevée et à sa nature destructrice. Il s'agit de la cause la plus fréquente de démence chez les personnes âgées, avec toutes les tristes conséquences qui en résultent pour les patients eux-mêmes et leur famille, ainsi que les coûts économiques associés au traitement et aux soins à long terme de patients complètement handicapés par la maladie. Historiquement, le terme "maladie d'Alzheimer" a commencé à être utilisé pour désigner la démence progressive à partir de la fin de l'âge adulte, mais avant le début de la période sénile, après la première description faite en 1907 par Alois Alzheimer. Il a mené une analyse clinique et pathologique du cas de la maladie chez une femme décédée à l'âge de 55 ans. À l'avenir, des cas similaires ont commencé à être classés comme démence présénile. Entre-temps, de plus en plus de preuves se sont accumulées selon lesquelles, chez les personnes très âgées présentant des signes de dégradation mentale, généralement appelés démence sénile, l'autopsie a révélé des lésions cérébrales identiques à celles de patients atteints de démence présénile décrite par Alzheimer. Par conséquent, il a été proposé de classer ces cas dans la démence sénile de type Alzheimer. Comme tous les signes indiquent que la nature du processus pathologique est la même dans les deux situations, l'âge d'apparition de la maladie n'est pas significatif. Dans le même temps, la maladie se caractérise par une nette dépendance à l’âge. Il ne se produit pratiquement pas chez les jeunes et est extrêmement rare chez les personnes d'âge moyen. Cependant, avec le vieillissement, l'incidence de la maladie augmente, de sorte que sa prévalence chez les personnes de plus de 80 ans dépasse 20% (Ball, 1982). La vieillesse est un facteur de prédisposition incontestable, et le vieillissement lui-même s'accompagne de la perte de neurones dans le cortex cérébral. Cependant, il serait erroné de considérer la maladie d'Alzheimer comme un compagnon inévitable de la vieillesse, car une pratique clinique étendue montre que chez de nombreuses personnes âgées, le psychisme ne change pas avant la fin de la vie. La nature de la préparation génétique à la maladie d'Alzheimer n'a pas été établie de manière concluante. Fondamentalement, la maladie se présente sous la forme de cas sporadiques. Pendant ce temps, des cas familiaux bien documentés sont connus; Dans certaines familles, l'hérédité de la maladie s'est produite de manière autosomique dominante. L'exemple du syndrome de Down (trisomie sur le chromosome 21), accompagné du développement de lésions typiques de la maladie d'Alzheimer chez la plupart des patients après 30 ans, constitue une exception à la déclaration sur la rareté de la maladie d'Alzheimer chez les jeunes.

Changements pathologiques. Un signe pathologique caractéristique de la maladie d'Alzheimer est la mort et la disparition de cellules nerveuses dans le cortex cérébral. Cela conduit finalement à une atrophie des convolutions, en particulier dans les régions frontale et médio-temporale. Les ventricules se dilatent, mais s'il n'y a pas d'hydrocéphalie concomitante, elle est légère.

Pour cette maladie, les modifications microscopiques de deux types sont considérées comme pathognomiques. Premièrement, il s'agit d'accumulations intracytoplasmiques dans des neurones de matériau fibrillaire sous forme de boucles, de spirales et de nœuds (décrits pour la première fois par Alzheimer). Actuellement, ils sont souvent appelés enchevêtrements neurofibrillaires d’Algeimer. L’origine de ces filaments fait actuellement l’objet d’une étude active, les données neuropathologiques disponibles indiquant que les masses fibrillaires jouent un rôle important dans le phénomène de mort neuronale. En microscopie électronique, il a été établi que ces accumulations sont constituées de filaments torsadés par paires, qui se distinguent nettement des neurofilaments et des tubules intracytoplasmiques normaux. En outre, Rasool et Selkoe ont reçu confirmation des différences antigéniques entre les filaments d'Alzheimer et les neurofilaments normaux. Par conséquent, les enchevêtrements neurofibrillaires sont évidemment des dépôts de substance pathologique et ne résultent pas d'une accumulation excessive de composants cytoplasmiques normaux. Les enchevêtrements neurofibrillaires sont concentrés principalement dans l'hippocampe et dans les parties adjacentes du lobe temporal et se caractérisent par le degré de perte de neurones le plus prononcé. Il est démontré que ces structures jouent un rôle important dans la mise en œuvre de la fonction de mémoire à long terme.

Deuxièmement, dans la maladie d'Alzheimer, des foyers intracorticaux issus de faisceaux de processus neuronaux épaissis, axones et dendrites (collectivement appelés neurites), généralement sous la forme d'anneaux irréguliers, ont été identifiés autour de dépôts sphériques de fibrilles amyloïdes. Ces formations pathologiques, découvertes avant même la description des modifications neurofibrillaires par Alzheimer elles-mêmes, sont appelées plaques séniles depuis de nombreuses années et sont maintenant appelées plaques neuritiques. Les méthodes de recherche modernes ont montré que la composante neuritique de ces plaques est représentée par des filaments torsadés par paires identiques à ceux trouvés dans le cytoplasme périnucléaire des neurones affectés. La nature et l'origine du composant amyloïde font l'objet d'études approfondies. Selon les caractéristiques histochimiques et ultrastructurales, cette amyloïde n’est pas homogène; ses propriétés morphologiques et tinctoriales sont dues à une certaine configuration spatiale moléculaire (bande de fibrilles plissées en bêta) créée par diverses protéines, dont certaines sont d'origine immunologique, d'autres pas. En tant que source possible de protéine amyloïde cérébrale, Glenner considère une protéine circulante altérée (d'origine inconnue à ce jour) acquérant les propriétés de l'amyloïde à la suite du processus pathologique principal inhérent à la maladie. Le plus ancien événement dans le développement de plaques (dans la mesure où cela peut être détecté) est la formation de neurites anormaux; le dépôt d'amyloïde est un processus secondaire.

On ne peut manquer de mentionner un autre aspect du problème de l'amylose cérébrale dans la maladie d'Alzheimer. Souvent, mais pas toujours, on trouve des dépôts identiques d’amyloïde dans les parois des petites membranes et des artères intracorticales. В связи с этим возникает вопрос о тесной взаимосвязи, возможно, даже причинного характера (как предполагает Glenner) между данным цереброваскулярным амилоидозом (часто называемым церебральной амилоидной ангиопатией, или конгофильной ангиопатией) и образованием амилоида бляшек. В настоящее время эти два процесса преимущественно рассматриваются как сопутствующие друг другу и сильно взаимосвязанные, а не просто взаимосвязанные. Опыт свидетельствует о том, что любой из них может наблюдаться в мозге независимо от другого.

С биохимической точки зрения представляет интерес факт снижения в коре головного мозга при болезни Альцгеймера активности холинацетилтрансферазы — ключевого фермента, необходимого для синтеза ацетилхолина, а также ацетилхолинэстеразы. Как показали современные исследования, главным источником неокортикальной холинергической иннервации является группа нейронов, расположенных в базальном отделе переднего мозга непосредственно под полосатым телом, — базальное ядро Мейнерта. Тонким патологоанатомическим анализом удалось показать, что при болезни Альцгеймера именно в области этого ядра наиболее выражены гибель нейронов и образование альцгеймеровских нейрофибриллярных клубков. Результаты этих работ дают основание полагать, что нарушение холинергической передачи играет определенную роль в клинической экспрессии заболевания. Однако попытки проведения лечения холиномиметическими препаратами оказались в основном безуспешными. Менее постоянное снижение кортикальных уровней норадреналина и серотонина, по-видимому, обусловливается гибелью нейронов соответственно голубоватого места и ядра шва. Потеря нейронов в коре мозга сопровождается также снижением кортикальных концентраций соматостатина. Сообщается и о снижении содержания соматостатина в СМЖ.

Когда была установлена причина одной из форм прогрессирующих деменций — болезни Крейтцфельда — Якоба, которая оказалась результатом инфекции, вызываемой вирусоподобным агентом, встал вопрос о том, не обусловливаются ли болезнь Альцгеймера и другие нейрональные дегенерации воздействием сходных возбудителей. Однако все попытки экспериментального заражения болезнью Альцгеймера потерпели неудачу, поэтому ее инфекционная природа считается в настоящее время маловероятной. Представляет интерес наличие в нейрофибриллярных клубках алюминия, но этиологическое значение этого факта остается неясным.

Manifestations cliniques. Начало заболевания постепенное и незаметное, при этом наиболее очевидны ухудшение со стороны памяти на недавние события и других сторон психической активности. Эмоциональные расстройства в виде депрессии, тревоги или странных, непредсказуемых поступков могут стать скрытыми признаками заболевания на ранних его стадиях. Прогрессирует болезнь медленно и постепенно, и, если на ее течение не накладываются какие-либо другие состояния, этот процесс может растягиваться на 10 лет и более.

В легких случаях, в том числе во время сенильного периода, клинически значимые признаки соответствуют проявлениям простой деменции, описанной в гл. 23. Иногда появляются такие расстройства психики и интеллекта, как афазия, элементы апраксии и нарушения пространственного восприятия, особенно в пресенильной группе больных. В редких случаях и только в развернутых стадиях болезни появляется экстрапирамидная симптоматика: шаркающая походка мелкими шагами, диффузная мышечная ригидность с замедлением и неловкостью всех движений. У некоторых пациентов при наличии других типичных симптомов болезни Альцгеймера могут внезапно возникать судорожные подергивания различных мышц (миоклонус), но это считается необычным и немедленно должно вызывать подозрение о болезни Крейтцфельда — Якоба (см. гл. 347). В терминальной стадии наступает состояние декортикации, больной утрачивает способность восприятия, мышления, речи и движений. Иногда это называют «поздней ветегативной стадией». При лабораторных исследованиях, включая обычные анализы крови и мочи, каких-либо значимых и постоянных изменений не обнаруживают. В развернутых стадиях на электроэнцефалограмме выявляют диффузное замедление корковых ритмов. В связи с общей атрофией мозга происходит расширение желудочковой системы и субарахноидального пространства, что может быть продемонстрировано с помощью КТ- и ЯМР-исследований. Однако полученные при этом данные не имеют решающего значения для диагностики, особенно на ранних стадиях патологического процесса, поскольку церебральную атрофию такой же степени выраженности можно обнаружить у лиц того же возраста, не имеющих интеллектуально-мнестических расстройств. По ходу течения болезни периодически могут возникать судорожные припадки, но это бывает относительно редко и должно вызывать подозрение о других заболеваниях. Когда бальные находятся в состоянии полной беспомощности, что делает необходимым помещение их в специальные учреждения по уходу; смерть, как правило, наступает от интеркуррентных заболеваний.

Diagnostic différentiel. Диагностику затрудняет то, что проявления деменции, первоначально относимой к альцгеймеровскому типу и считающейся неизлечимой, могут маскировать другие заболевания, эффективные методы лечения которых уже разработаны. В первую очередь необходимо исключить объемные процессы, такие как хроническая субдуральная гематома или медленно растущие новообразования лобной доли (например, менингиома и глиома). КТ и ЯМР обычно позволяют продемонстрировать такие объемные процессы, как гидроцефалия, при которой вентрикулярная декомпрессия посредством шунтирования может привести к значительному улучшению состояния пациента. К числу других поддающихся лечению состояний, сопровождающихся дементоподобными расстройствами, относятся метаболические нарушения (например, при болезнях печени), дефицит витамина В и (цианокобаламин) и гипотиреоз. Кроме того, пожилые люди необычно чувствительны к седативным эффектам лекарственных препаратов, так что необходимо учитывать возможность медикаментозной интоксикации. Цереброваскулярная патология не служит ординарной причиной неосложненной деменции, но если при обследовании больного с помощью КТ и ЯМР выявлены множественные инфаркты малых размеров, то возникает довольно сложная дифференциально-диагностическая проблема в связи с вероятностью мультиинфарктной деменции. Другим состоянием, способным имитировать деменцию, служит депрессия, особенно у лиц пожилого возраста, у которых нарушения мышления, мотиваций и памяти можно очень легко связать также с необратимым заболеванием мозга (см. гл. 11 и 23). Если данные симптомы действительно обусловлены депрессией, то такие больные хорошо реагируют на соответствующее лечение (см. гл. 360).

Когда была установлена роль нарушения холинергической иннервации при болезни Альцгеймера, предпринимались попытки фармакологической коррекции недостаточности, весьма сходные с ситуацией при болезни Паркинсона, когда больным назначали L-дофа. Однако к настоящему времени стойкого эффекта достичь не удалось.

Практикуемые методы лечения при болезни Альцгеймера приведены в гл. 11 и 23; там же пациентам с делирием и деменцией даны соответствующие рекомендации.



Болезнь Пика (лобарная атрофия)



Это заболевание мозга, обозначаемое как атрофия (лобарный склероз), впервые описал в начале века Arnold Pick. При дифференциальной диагностике деменции пресенильного периода она упоминается рядом с болезнью Альцгеймера. Однако по сравнению с диффузной церебральной атрофией альцгеймеровского типа это состояние встречается очень редко. Кроме того, генетическая передача (по доминантному типу) более свойственна болезни Пика; женщины поражаются чаще, чем мужчины. Распределение по возрастным группам больных сходно при обеих формах прогрессирующей деменции.

Патологические изменения. В типичных случаях патологические изменения мозга выражены настолько, что диагноз может быть поставлен уже при визуальной оценке. Наблюдается резкая атрофия передних отделов лобных и височных долей, а линия отграничения участков атрофии от остального мозга (который выглядит нормальным или почти интактным) необычайно четкая. В некоторых случаях более выражена атрофия лобных долей, в других больше страдают височные доли, но в патологический процесс вовлечены, как правило, и лобные, и височные доли мозга. Иногда процесс имеет преимущественно одностороннюю локализацию — как это было в случаях, впервые описанных Пиком. Атрофические изменения затрагивают также некоторые подкорковые образования: хвостатое ядро, зрительный бугор, черное вещество и систему нисходящих лобно-мостовых волокон. В пораженных областях локальная деструкция белого вещества, расположенного центрально и в извилинах, может быть непропорциональной степени гибели тел нервных клеток в соответствующих зонах коры. Часто (у 20 из 32 наблюдавшихся Tissot et al.) обнаруживают выраженные изменения со стороны нервных клеток пораженных областей. Они заключаются в фибриллярных отложениях внутри цитоплазмы в виде масс прямых фибрилл, отличающихся от парных спиральных филаментов при болезни Альцгеймера. При использовании специальных методов окрашивания (например, импрегнация серебром) в некоторых нейронах можно увидеть плотно упакованные сферические агрегаты (тельца Пика). В других пораженных нейронах фибриллы рассредоточены более широко и нейрональная цитоплазма развивается и округляется, а клетки становятся шаровидными. В настоящее время установлено, что, несмотря на морфологические различия, данные нейрональные изменения биохимически сходны с таковыми при болезни Альцгеймера, о чем свидетельствуют общие антигенные свойства. Наряду с изменениями со стороны нейронов происходят также значительная утрата нейронов и глиоз пораженных долей с сопутствующей лобарной атрофией белого вещества. Иногда диспропорциональная атрофия лобных и височных долей при болезни Альцгеймера наводит на мысль о болезни Пика, но дифференциально-диагностическим признаком в подобных обстоятельствах служит наличие характерных бляшек и нейрофибриллярных клубков, которых нет при болезни Пика.

Manifestations cliniques. Для болезни Пика характерны необычно выраженные признаки дисфункции лобных и височных долей (см. гл. 24). Типичными ранними проявлениями служат ослабление психических процессов, изменение поведения и поразительная неспособность понимать окружающих. Последние стадии заболевания характеризуются потерей долговременной памяти (при вовлечении височной доли), речевых функций и в случае преимущественного поражения лобных долей — выраженными хватательным феноменом и рефлексами орального автоматизма. При КТ и ЯМР диагностическую ценность могут иметь «сжатие» коры и снижение плотности белого вещества пораженных долей. Прогрессирует болезнь Пика, как и болезнь Альцгеймера, медленно и неуклонно; средняя продолжительность течения составляет около 7 лет. На поздних стадиях выраженными симптомами могут стать ригидность, дистонические позы и иногда тремор, что объясняется распространением патологического процесса на подкорковые узлы.

Diagnostic différentiel. Изложенные выше замечания, относящиеся к болезни Альцгеймера, правомерны также и для болезни Пика.



Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими неврологическими нарушениями



Болезнь Гентингтона



Это заболевание, характеризующееся сочетанием хореоатетоидных движений и прогрессирующей деменции, обычно начинается в среднем возрасте. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Как показали современные генетические исследования, детерминирующий его ген локализуется на коротком плече 4-й хромосомы. Классическое описание принадлежит George Huntington (Гентингтон), наблюдавшему больных членов одной семьи, проживавшей по соседству с ним в Нью-Йорке на Лонг-Айленде. В 1872 г. Гентингтон написал свою работу «О хорее», поэтому позднее данное заболевание стали называть хореей Гентингтона. Используемый в настоящей главе более общий термин — «болезнь Гентингтона» — предпочтительнее, поскольку это патологическое состояние включает в себя больше, чем патологические движения, и двигательные расстройства часто оказываются гораздо сложнее тех, которые зачастую упрощенно обозначаются термином «хорея».

В связи с тем что болезнь неуклонно прогрессирует и неизбежно приводит к инвалидизации, а также затрагивает интересы всех членов семьи больного (риск развития заболевания у детей пораженного человека равен 50%), хорея Гентингтона в последние годы привлекает особое внимание. Оказалось, что болезнь распространена гораздо шире, чем было принято считать ранее. Практически во всех случаях, попадающих в поле зрения врача, семейный анамнез по данному заболеванию положительный. Полагают, что иногда новый случай заболевания может оказаться результатом генетической мутации, хотя пока неизвестно ни одного доказанного подобного случая. Ложное впечатление о том, что семейный анамнез может быть негативным, складывается тогда, когда болезнь имеет поздний дебют и ее классифицируют как сенильную хорею, особенно если члены семьи умирали от других причин до манифестации заболевания.

Патологические изменения. Патогномоничными для болезни Гентингтона считают атрофию хвостатого ядра и, в меньшей степени, других структур базальных (подкорковых) узлов (скорлупа и бледный шар), выраженность которых не зависит от каких-либо других изменений в мозге. Степень атрофии непосредственно коррелирует с тяжестью и длительностью течения заболевания. На поздних стадиях в области хвостатого ядра, образующего в норме округлый выступ на поверхности боковой стенки бокового желудочка, формируется уплощение или углубление. В результате утраты ткани происходит соответствующее расширение желудочковой системы, особенно в области лобных рогов. Наряду с этими изменениями в подкорковых узлах происходит диффузная атрофия извилин, наиболее значительная на конвекситальной поверхности полушарий.

Как показывают микроскопические исследования, атрофия хвостатого ядра и скорлупы обусловлена гибелью большого числа нейронов. Структуры же, расположенные в непосредственной близости от них, — nucleus accumbens septi, nucleus basalis Meynert (последнее значительно страдает при болезни Альцгеймера) и зрительный бугор — остаются интактными.

Патогномоничных для болезни Гентингтона морфологических или цитопатологических изменений, свойственных, например, болезни Альцгеймера и некоторым другим расстройствам, нет. При нейрохимических исследованиях показано резкое снижение уровня гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и участвующего в ее синтезе фермента — декарбоксилазы глутаминовой кислоты (ДГК) в хвостатом ядре, скорлупе, бледном шаре, ретикулярной зоне черного вещества, а также некоторое уменьшение активности холинацетилтрансферазы (ХАТ) в хвостатом ядре. Потерю ГАМК можно объяснить истощением множества средних размеров шиловидных нейронов в стриарной системе. При изучении по методу Гольджи в шиловидных нейронах обнаружили большое число отростков-дендритов; показано, что эти клетки представляют собой проекционные нейроны полосатого тела. Они служат эфферентами как для бледного шара, так и для черного вещества. В противоположность им не шиловидные нейроны, имеющие несколько отростков-дендритов, являются стриарными интернейронами с локально разветвляющимися аксонами. Помимо ГАМК, в полосатом теле и проекционно связанных с ним областях происходит истощение других нейромедиаторов, содержащихся в шиловидных нейронах, в том числе субстанции Р, энкефалинов и динорфинов.

При болезни Гентингтона относительно повышено содержание пептидного нейромедиатора соматостатина в хвостатом ядре и скорлупе, а также избирательно сохранены клетки, идентифицируемые как соматостатиновые нейроны (нешиповидные нейроны), что резко контрастирует с гибелью других нейронов в тех же областях. Патофизиологическая сущность этого феномена пока неясна. Однако это подчеркивает тот факт, что при болезни Гентингтона, как и при других нейронально-системных дегенерациях, существует селективная ранимость некоторых нейронов в определенных областях при сохранности других. Природа устойчивости определенных фупп нейронов неизвестна, но ее изучение может дать ключи к пониманию основного патологического процесса. Интересно еще и то, что морфологические изменения при болезни Гентингтона свидетельствуют о различии функций кажущихся идентичными мелких нейронов полосатого тела.

Прогрессирующая деменция при болезни Гентингтона до сих пор не имеет четкого нейропсихологического описания. Ее принято связывать с гибелью нейронов коры мозга, но существуют значительные сложности в оценке изменений коры при их сопоставлении с соответственно подобранным контрольным материалом. Однако результаты недавно проведенных биохимических исследований подтверждают потерю небольшого числа нейронов преимущественно в лобной коре. Для решения этой проблемы необходимы дальнейшие коррелятивные биохимические и нейропатологические исследования с использованием точных количественных методов.

Клинические аспекты. Распространенность заболевания в Европе и Северной Америке составляет 7—10 случаев на 100 000 населения. Двигательные нарушения обычно проявляются в молодом или среднем возрасте (35—40 лет). Для данного заболевания характерно то, что более молодые пациенты, у которых первые симптомы заболевания возникли в возрасте 15—40 лет, страдают более тяжелой его формой, чем лица пожилого возраста, у которых оно началось после 50—60 лет. Соответственно этому нейропатологические изменения гораздо значительнее и глубже у молодых больных по сравнению с пожилыми. Имеются также данные о том, что наследование по отцовской линии приводит к развитию более тяжелых форм заболевания, чем передача по линии матери. Известны редкие случаи дебюта болезни в детском возрасте (даже до 4 лет). Подобные случаи исключительны и, как правило, характеризуются преимущественно мышечной ригидностью, чем хореей, и другими атипичными признаками, в том числе судорожными припадками и мозжечковой атаксией (вариант Вестфаля).

Насильственные движения (причудливые гримасы, нерегулярный ритм дыхания, нарушения артикуляции речи и нерегулярные, аритмичные, бессистемные движения конечностей, «пританцовывающая» походка) менее быстрые и более «атетоидные», чем при хорее Сиденгама (см. гл. 15). Некоторые случаи заболевания, которые на основании генеалогических и патологоанатомических признаков должны быть отнесены к хорее Гентингтона, сопровождаются преимущественно прогрессирующей ригидностью, а не хореиформными движениями даже у взрослых пациентов. Обычно деменция и двигательные расстройства развиваются параллельно. Иногда деменция появляется до возникновения хореи или после этого; очень редко оба признака бывают слабо выраженными или отсутствуют. Нейропсихические нарушения в виде депрессии, беспорядочного поведения и эмоциональных вспышек часто создают для больного значительные сложности еще до того, как деменция и двигательные расстройства станут глубокими. Болезнь протекает медленно. Инвалидизация обусловлена усугублением как двигательных расстройств, так и изменений психики. Смерть наступает спустя многие годы от интеркуррентной инфекции или, что нередко случается, в результате самоубийства.

Diagnostic différentiel. В типичных случаях диагностика не представляет затруднений. Относительно позднее начало, медленно прогрессирующее течение, выраженная деменция и отсутствие сопутствующей ревматической лихорадки помогают исключить хорею Сиденгама. У пациентов с болезнью Паркинсона при передозировке L-дофа могут развиться распространенная хорея или хореоатетоз, которые в сочетании с ранними признаками деменции, наблюдающимися у некоторых пациентов, напоминают картину болезни Гентингтона. Препараты фенотиазинового ряда могут индуцировать генерализованную хорею и не давать признаков деменции, и двигательные нарушения иногда сохраняются на протяжении месяцев и даже лет после отмены препарата (поздняя дискинезия). Наконец, существует форма ограниченной хореи, которая, как и другие локальные дискинезии, может развиться у лиц пожилого возраста без какой-либо определенной причины. Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона) и ненаследственные формы гепатоцеребральной дегенерации иногда сопровождаются клинической симптоматикой, напоминающей таковую при болезни Гентингтона, но в последнем случае нет специфических признаков данных заболеваний [поражение печени, кольца Кайзера—Флейшера на роговице при болезни Вильсона и типичные биохимические отклонения (см. гл. 311)]. Хореоатетоз, появляющийся на втором году после рождения и сохраняющийся в течение всей жизни, обусловлен родовой травмой вследствие гипоксии или билирубиновой энцефалопатией. Установить причину спорадических хореиформных движений, начинающихся в среднем или пожилом возрасте, довольно сложно. Изолированные случаи насильственных хореиформных движений, вызванных сосудистыми поражениями (классическая локализация очага — субталамическая область), характеризуются внезапным началом, односторонней локализацией (гемибаллизм) и тенденцией к регрессу после первоначального тяжелого состояния. Известны несколько случаев острого хореоатетоза, сочетавшегося с гипертиреозом. Вирусный энцефалит также иногда может сопровождаться хореиформными движениями; поставить диагноз помогают такие клинические признаки, как острое развитие болезни, лихорадка и плеоцитоз. Имитировать болезнь Гентингтона может также такое редко встречающееся генетическое нарушение, как наследственный акантоцитоз (абеталипопротеинемия).

Traitement. Пока не существует ни одного метода лечения, который мог бы приостановить неуклонное прогрессирование болезни. Попытки, направленные на подавление патологических движений, обычно заканчиваются безрезультатно. Антагонисты дофаминовых рецепторов (бутирофеноны и фенотиазины) могут в какой-то степени уменьшить выраженность хореи, но свойственные препаратам этого класса побочные эффекты ограничивают их применение. В настоящее время изучается применение молекулярно-генетических зондов с целью досимптомного и пренатального выявления мутантного гена.



Множественная системная атрофия



Как показывает широкая клиническая практика, в случаях множественных поражений нейронных систем прогрессирующая деменция может сочетаться с различной степени выраженности атаксией, дизартрией и паркинсонической дискинезией в зависимости от анатомического распределения патологических изменений. Такого рода состояния объединяются под общим названием «множественные системные атрофии или дегенерации». При некоторых из них гибель нейронов коры мозжечка, ядер моста и нижних олив приводит к преобладающей картине оливопонтоцеребеллярной дегенерации, которая будет рассматриваться ниже как один из синдромов прогрессирующей атаксии. Эти изменения могут сочетаться также с гибелью нейронов в черном веществе (и в полосатом теле при стрионигральной дегенерации), что обусловливает паркинсоническую симптоматику (см. ниже «Болезнь

Паркинсона»). Патологоанатомически процесс характеризуется гибелью и исчезновением пораженных клеток с сопутствующим реактивным глиозом, при этом внутриклеточных включений и других отличительных признаков нет. В коре головного мозга изменения столь незначительные, что довольно сложно подвести определенный патологоанатомический базис под деменцию, которую в связи с этим иногда обозначают как субкортикальную. Как правило, множественная системная атрофия встречается в позднем взрослом возрасте в виде спорадических, а также генетически детермированных случаев. Особенности отдельных синдромов характеризуются ниже.



Прогрессирующий супрануклеарный паралич (синдром Стила—Ричардсона—Ольшевского)



Подробнее болезнь обсуждается ниже в числе синдромов, сопровождающихся постепенным развитием нарушений позы и движений. Здесь она упоминается в связи с деменцией, которая может сопутствовать другим неврологическим симптомам, хотя по мере прогрессирования заболевания появляется поздно и обычно не бывает выраженной.



Болезнь Галлавердена—Шпатца



Наследственная болезнь, часто поражающая нескольких сибсов в одной семье; наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Характеризуется довольно полиморфной клинической картиной, включающей преимущественно позо-тонические нарушения, непроизвольные движения и прогрессирующую деменцию. При патологоанатомических исследованиях в подкорковых узлах обнаруживают типичные изменения, дающие основание предполагать локальный метаболический дефект. Классическое описание проявлений заболевания в пораженной семье принадлежит Hallervorden и Spate (1922).

Патологические изменения. Для данного заболевания характерно накопление больших количеств пигментированного материала в бледном шаре и ретикулярной зоне черного вещества, приводящее к выраженному изменению окраски этих областей — она становится бурой. Микроскопически обнаруживаются неравномерно пигментированные ржавого цвета отложения и гранулы, оттенки которых варьируют от коричневатого до зеленоватого в зависимости от используемых красителей. Хотя значительная часть пигмента содержит железо, уровни сывороточного железа и ферритина нормальны, системный метаболизм железа не нарушен. Отмечается гибель волокон нервных клеток. Другой признак заболевания заключается в фокальной отечности аксонов, особенно их терминальных отделов; она особенно выражена в области пигментных накоплений, но ее можно обнаружить на всех уровнях центральной нервной системы, включая кору. Это нейроаксональное нарушение сближает данное заболевание с нейроаксональной дистрофией детского возраста.

Клинические аспекты. Заболевание начинается в детском или подростковом возрасте и проявляется расстройствами мышечного тонуса и движений — ригидностью и хореоатетозом. У больных наблюдаются патологические позы туловища, типичные для торсионного спазма (дистонии) или симптомокомплекс, напоминающий паркинсонический, а в некоторых случаях и мозжечковая атаксия. Речь становится невнятной, идет прогрессирующая деградация интеллекта. В конце концов непроизвольные движения сменяются усиливающейся генерализованной ригидностью; смерть, как правило, наступает через 10 лет после дебюта заболевания. В редких случаях наблюдается позднее начало с развитием паркинсонического синдрома.

Diagnostic différentiel. По одним лишь клиническим признакам заболевание нельзя отличить от других состояний, характеризующихся деменцией с экстрапирамидными двигательными расстройствами. Болезнь Вильсона исключают на основании результатов соответствующих лабораторных исследований. От клинически сходных состояний, обусловленных несчастными случаями, и поражений родового и неонатального периодов данное заболевание отличается отчетливо прогрессирующим течением. Установлено, что после внутривенного введения меченого цитрата железа происходит избирательное накопление радиоактивного железа в области базальных ядер; не исключено, что проведение подобных исследований может оказаться целесообразным при постановке диагноза. На развернутой стадии болезни при КТ определяют выраженную атрофию мозга, затрагивающую главным образом базальные ядра, но пигментированные отложения не привносят какого-либо увеличения радиографической плотности. В некоторых случаях увеличена яркость изображения скорлупы и бледного шара. Эффективных методов лечения нет. Попытки применения хелатного препарата дефероксамин-мезилата были неэффективными, а назначение L-ДОФА и других противопаркинсонических средств, триптофана и поливитаминов приводило лишь к временному и сомнительному улучшению.



Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия



Существует несколько неврологических расстройств, обусловливающих развитие синдрома, включающего судорожные припадки, быстрые миоклонические подергивания мышц и прогрессирующую деменцию. В практике чаще встречаются подострый склерозирующий панэнцефалит у детей, подростков и молодых взрослых людей (см. гл. 347), а также подострая спонгиформная энцефалопатия (болезнь Крейтцфель-да—Якоба) у лиц старшего возраста (см. гл. 347). Данный синдром может сопровождать также некоторые редко встречающиеся формы наследственных болезней обмена: дефицит нейраминидазы, сочетающийся с симптомом «вишневой косточки» в области желтого пятна (см. гл. 316), и цероид-липофусциноз (см. гл. 318). После исключения этих и других заболеваний с известной причиной остается еще несколько клинико-патологических форм, которые входят в группу наследственных дегенераций. Рассматриваемый синдром был подробно изучен на примере нескольких семей в Северной Европе (Швеция и Финляндия), но четкого географического распространения он не имеет.

Болезнь Лафоры. Эта форма наследственной прогрессирующей миоклонической эпилепсии характеризуется наличием цитоплазматических включений в нейронах мозга, называемых тельцами Лафора после того, как они впервые были описаны Gonzalo Lafora (1911). Установлено, что эти тельца образованы из полимеров глюкозы (полиглюкозаны), что отражает нарушения углеводного обмена. Однако биохимическая основа этого феномена неизвестна. Тельца Лафора имеют широкое распространение, но в наибольшем количестве их обнаруживают в зрительном бугре, черном веществе, зубчатом ядре мозжечка. Позднее аналогичные отложения полисахаридов были обнаружены в мышечных волокнах миокарда и скелетной мускулатуре, в печени, что позволяет в настоящее время ставить диагноз с помощью биопсии печени на досимптомной стадии болезни.

Впервые болезнь проявляется клинически в детском или подростковом возрасте повторными эпилептическими припадками (генерализованными или очаговыми) или не поддающимися контролю миоклоническими подергиваниями, либо сочетанием тех и других. С течением времени тяжесть миоклонических феноменов нарастает, происходит постепенный распад всех интеллектуальных функций. Смерть обычно наступает до 25 лет от интеркуррентных инфекций. Применение антиконвульсантов может помочь контролировать эпилептические приступы, но эффективных методов лечения самого заболевания в настоящее время нет.

Другие формы миоклонус-эпилепсии. После того как исключены болезнь Лафора и перечисленные выше метаболические нарушения и инфекционные болезни, остается довольно гетерогенная группа прогрессирующих неврологических заболеваний, характеризующихся аутосомно-рецессивным типом наследования, миоклоническими феноменами, эпилептическими приступами и негрубой деменцией. Как правило, статико-локомоторная и динамическая атаксия выражена настолько ярко, что для обозначения этого состояния часто используют термин «dyssinergia cerebellaris myoclonica», предложенный Ramsay. В некоторых случаях, в том числе первоначально описанных Hunt, наблюдается «перекрывание» с атаксией Фридрейха и с хроническими сенсомоторными нейропатиями (см. гл. 353 и 355). Ней-ропатологические изменения, наблюдаемые при аутопсии у нескольких погибших пациентов, были различными. Так, в одних случаях определяли выраженную атрофию зубчатого ядра и его проекционых волокон, в других — гибель нейронов, особенно клеток Пуркинье в коре мозжечка; кроме того, описаны дегенеративные изменения в длинных проводниках спинного мозга (задние столбы и спиноцеребеллярные пути); у некоторых пациентов выявлены очаги поражения в коре, базальных ядрах и сетчатке. Полиморфизм характерен также для возраста дебюта и темпа прогрессирования болезни. До тех пор, пока не будет больше известно о биохимии и генетике заболеваний данной группы, создать их удовлетворительную классификацию невозможно. Для более детального ознакомления с этими расстройствами могут быть рекомендованы работы Adams и Victor (см. «Список литературы»).

В некоторых нетяжелых случаях эффективны антиконвульсанты, однако фенитоин противопоказан. У нескольких больных уменьшение миоклонуса наблюдали на фоне приема L-триптофана и карбидопы (Carbidopa) или вальпроевой кислоты.





Синдромы, сопровождающиеся патологическими позами, тремором и насильственными движениями



Дрожательный паралич (болезнь Паркинсона)



Это широко распространенное заболевание названо по имени впервые описавшего его в 1817 г. James Parkinson. Давая в своем подробном сообщении определение болезни, он обращает внимание на «непроизвольные дрожательные движения со снижением мышечной силы, наблюдающиеся время от времени, не в моменты совершения действий, но даже при наличии опоры, с тенденцией к наклону туловища вперед и переходу с ходьбы на бег; чувствительность и интеллект остаются незатронутыми».

Дрожательный паралич — это прогрессирующее, длительно протекающее заболевание. Обычно он встречается в виде спорадических случаев, но наблюдаются также и семейные случаи (частота последних составляет 1—2%). Однако хорошо известно, что эпидемический энцефалит Экономо, распространенный в годы после первой мировой войны, по клиническим проявлениям в хронической стадии почти неотличим от дрожательного паралича. В подобных случаях принято говорить о постэнцефалическом паркинсонизме, тогда как термин «болезнь Паркинсона» следует использовать применительно к случаям истинного дрожательного паралича, причина которого неизвестна. Для дрожательного паралича не установлено причинно-следственной связи с каким-либо известным патологическим процессом, в том числе с артериосклерозом, травмой или интоксикацией (за исключением МФТП. см. ниже), хотя данные состояния часто рассматриваются в качестве этиологических факторов и могут иногда вызывать сходные клинические проявления.

Патологические изменения. Патологоанатомические изменения при дрожательном параличе изучены не полностью. Чаще всего наблюдают скопления меланинсо-держащих нервных клеток в стволе мозга (черное вещество, голубоватое место), где отмечаются различной степени выраженности гибель клеток и реактивный глиоз (особенно значительные в области черные вещества), а также появляются характерные эозинофильные цитоплазматические включения (называемые тельцами Леви после того, как в 1913 г. FH Lewy впервые описал их). Аналогичные изменения описаны также в базальном ядре Мейнерта, о котором уже упоминалось при обсуждении болезни Альцгеймера. В литературе прошлых лет приводились данные о гибели клеток и в других структурах базальных ядер, но оказалось, что эти изменения не могут быть четко отграничены по своей природе и степени выраженности от тех, которые встречаются у других пациентов того же возраста, но без каких-либо двигательных экстрапирамидных расстройств. Поражения этих ядер, в которых обнаруживается пигментация, но нет телец Леви, характерны для патологоанатомических изменений, свойственных постэнцефалитическому паркинсонизму, стрионигральной дегенерации и синдрому Шая—Дрейджера (см. ниже).

Результаты биохимических исследований, указывающие на снижение уровня дофамина в хвостатом ядре и скорлупе (постоянно обнаруживаемое при экспериментальной деструкции черного вещества), свидетельствуют о том, что болезнь Паркинсона можно расценивать как пример заболевания нейрональной системы с преимущественным поражением нигростриарной дофаминергической системы.

Подтверждением значимости поражения нигростриарной дофаминергической системы при болезни Паркинсона служит случайная интоксикация у лиц, применяющих МФТП и самостоятельно производящих инъекции; при этом происходит избирательное разрушение пигментных (дофаминергических) нейронов черного вещества и развиваются характерные клинические симптомы заболевания. Однако патологоанатомические признаки болезни Паркинсона, индуцированной МФТП, отличаются от таковых при идиопатической форме тем, что в первом случае нет телец Леви и не происходит гибели нейронов в голубоватом месте. Хотя поражение, вызванное МФТП. не совсем точно имитирует идиопатическую болезнь Паркинсона, механизм воздействия данного препарата на нейроны черного вещества активно изучается, что, возможно, позволит расширить представления о патогенезе идиопатической формы болезни.

Signes cliniques. Если болезнь Паркинсона проявляется в своей развернутой клинической форме, диагностика не представляет затруднений. Признаки заболевания знакомы любому врачу: сутулая осанка, скованность и замедленность движений, маскообразное выражение лица, ритмичный тремор в конечностях, уменьшающийся при активных целенаправленных движениях и при полном расслаблении. На поздних стадиях симптомы выражены симметрично, тогда как в начале болезни могут быть асимметричными; например, небольшой тремор иногда начинается с пальцев кисти или стопы. Характерны более или менее генерализованные гипокинезия и мышечная ригидность, так что даже если тремор выражен незначительно, болезнь обнаруживает другие признаки — отсутствие мимики (как бы «застывшее» выражение лица), монотонный голос, общую замедленность и обедненность движений и странное отсутствие мелких спонтанных движений при изменении позы, которые столь характерны для здоровых людей, служат своеобразной визитной карточкой болезни Паркинсона. Если тремор выражен минимально, пациенты чаще всего в состоянии скрыть его, расслабившись, делая какие-либо движения или держа руки в карманах. Как правило, тремор особенно заметен в кистях рук, но иногда вовлекаются ноги (и тем самым вторично — туловище), губы, язык, мышцы шеи и даже веки, если они не полностью сомкнуты. Частота колебательных движений составляет 4—5 в 1 с. но у некоторых пациентов преобладает более быстрый тремор (действия) с частотой 7—8 в 1 с. Полный паралич никогда не развивается, несмотря на то что этот термин используют в названии болезни. Между тем для развернутой стадии болезни типично общее ослабление произвольных движений. Сутулая осанка обычно сочетается со своеобразной торопливой походкой, когда у больного вследствие нарушения постурального тонуса не срабатывают рефлекторные механизмы, необходимые для эффективного обеспечения ходьбы. В результате больной передвигается быстрыми шаркающими шажками, темп которых убыстряется так, как если бы ему приходилось догонять центр тяжести собственного тела. При исследовании сухожильных и подошвенных рефлексов отклонений не обнаруживают. Нарушений чувствительности нет, хотя больные часто жалуются на глубокие боли в суставах и мышцах. В ряде случаев инвалидизация пациентов, обусловленная ригидностью и тремором, становится настолько значительной, что они утрачивают способность к самообслуживанию. Однако нередко наблюдаются такие ситуации, когда даже больные с резко ограниченными двигательными возможностями, находясь под действием сильного эмоционального стресса, быстро и ловко производят сложные двигательные акты. Хотя подобное временное улучшение, провоцируемое сильными воздействиями, кратковременно, не вызывает сомнения то, что на выраженность симптомов существенное влияние оказывают эмоциональные факторы — болезнь усугубляется на фоне тревоги, напряжения, чувства несчастья; в тех же случаях, когда больной испытывает удовлетворение, его состояние улучшается. Несмотря на неумолимо прогрессирующее течение заболевания, существующие методы лечения позволяют больным на протяжении ряда лет вести активную, счастливую жизнь, невзирая на имеющееся расстройство.

Хотя интеллектуальная деградация не является постоянным признаком ранней стадии болезни Паркинсона, все более широкое распространение получает точка зрения, согласно которой деменция служит одним из симптомов развернутой стадии заболевания. Ею страдают до 30% пациентов. Как правило, деменция начинается незаметно, постепенно и первоначально может проявляться дезориентацией в ночное время. На поздних стадиях пациенты могут испытывать яркие слуховые и зрительные галлюцинации, часто провоцируемые приемом леводопы.

Diagnostic différentiel. В типичных случаях диагностика болезни не вызывает затруднений. Экстрапирамидные синдромы, сопутствующие большинству заболеваний с известной причиной или установленной природой, такие как цереброваскулярная патология, гипоксия мозга (включая асфиксию, вызванную моноксидом углерода) и отравления металлами, отличаются от дрожательного паралича по ряду признаков, в том числе атипичной динамикой тремора, наличием пирамидной симптоматики или ранней деменции. Отличить болезнь Паркинсона от постэнцефалитического паркинсонизма может оказаться невозможным; ориентирами для постановки этого диагноза могут служить четкие указания в анамнезе на атаку эпидемического энцефалита (с длительной гиперсомнией, расстройствами сознания, диплопией) и относительно ранний возраст возникновения паркинсонизма, а также наличие тиков, локализованных спазмов и окулогирных кризов. Неврологическое расстройство, сходное до некоторой степени с болезнью Паркинсона, развивается при длительном приеме больших доз резерпина и препаратов фенотиазинового ряда в результате их блокирующего действия на дофаминергическую передачу. Этот индуцированный лекарственными средствами синдром обычно регрессирует после их отмены или снижения дозы, но по неясным причинам он может перейти в синдром поздней дискинезии. Паркинсонизм, индуцированный МФТП, более стойкий, так как этот препарат оказывает деструктивное воздействие на дофаминергические нейроны черного вещества. Очень редко паркинсонизм вызывают новообразования мозга или другие очаговые поражения, но лишь в том случае, если нигростриарная система, подвергалась обширной деструкции, тогда как кортикоспинальные пути остаются относительно сохранными.

Некоторые паркинсоноподобные постуральные и двигательные нарушения наблюдают у боксеров после повторных ударов, наносимых в голову — «синдром нокдауна», при котором одним из нейропатологических изменений является поражение черного вещества. Данное состояние проявляется деменцией, атаксией, дизартрией и неадекватностью поведения; в коре мозга обнаруживают нейрофибриллярные клубки и гибель нейронов.

К развитию синдрома, до некоторой степени сходного с дрожательным параличом (так называемый артериосклеротический паркинсонизм), могут приводить множественные двусторонние инфаркты в кортикоспинальных путях и центрально расположенных структурах мозга, но тщательный клинический анализ анамнестических сведений и данных осмотра, особенно рефлекторного статуса, помогает дифференцировать это состояние от истинной болезни Паркинсона. Стрионигральная дегенерация — редко встречающийся синдром, клинически неотличимый от болезни Паркинсона, но не поддающийся воздействию дофаминергических препаратов (см. ниже).

Traitement. Лечения, позволяющего по крайней мере приостановить нейрональную дегенерацию, лежащую в основе болезни Паркинсона, нет. Однако разработаны методы, применение которых приводит к существенному уменьшению патологических проявлений у многих пациентов. Лечение должно быть направлено на поддержание оптимального уровня общего состояния здоровья пациента и функций нервно-мышечной системы с помощью планируемых программ физических упражнений, активности и отдыха; особая роль принадлежит физиотерапии. Кроме того, необходимо оказать больным моральную поддержку. Наряду с этими общими мерами, применяемыми при многих хронических состояниях, больным требуется лечение, специфически нацеленное на противодействие патофизиологическому дефекту, который обусловливает их инвалидизацию.

Принципы медикаментозного лечения описаны Growdon. Согласно его рекомендациям, лекарственная терапия должна соответствовать нуждам больных, которые меняются в зависимости от стадии и преобладающих симптомов болезни. Наиболее эффективными препаратами, уменьшающими тремор покоя, обычно оказываются антихолинергические средства, среди них анаприлин (пропранолол) и гексамидин (примидон). L-дофа снижает акинезию и постуральную неустойчивость; антихолинергические средства оказывают слабое влияние на эти нарушения.

Решение о назначении лекарственного препарата и о его выборе определяется стадией заболевания. С этой целью рекомендуется использование шкалы Hoehn и Jahr:





Больным с нетяжелым состоянием (стадия I и II) медикаментозной терапии не требуется либо назначают лишь антихолинергический препарат или амантадин (агонист дофамина), или эти два препарата в комбинации. Леводопа показана на III. IV и V стадиях. В каждом случае необходимо применять самую низкую дозу, дающую достаточное улучшение; это позволяет свести к минимуму вероятность нежелательных побочных эффектов, таких как дискинезии, феномен «включения—выключения» и спутанность сознания, а также снижение эффективности препарата.

Все применяемые антихолинергические средства обладают способностью блокировать мускариновые рецепторы и тем самым ослаблять холинергическую передачу. Они не только эффективно уменьшают тремор покоя при легкой форме болезни Паркинсона, но их также можно назначать одновременно с леводопой при лечении более тяжелых форм. Антихолинергические препараты способствуют обратному развитию дистонии и паркинсонических симптомов, вызванных нейролептиками.

Доступными в настоящее время антихолинергическими средствами являются циклодол, бензтропин (Benztropine), бипериден и проциклидин. Обычная доза тригексиденидила составляет 1—2 мг 4 раза в сутки. Бензтропин обладает как антихолинергическими, так и антигистаминными свойствами; рекомендуемая доза равна 0,5—1 мг 3 раза в сутки. Для каждого конкретного больного оптимальную дозу препаратов подбирают индивидуально. В низких дозах эти средства вызывают сухость во рту и лишь в редких случаях какие-либо другие побочные эффекты. Большие дозы следует назначать с осторожностью, поскольку у лиц пожилого возраста они могут спровоцировать дезориентацию, зрительные и тактильные галлюцинации, закрытоугольную глаукому и задержку мочи. Антихолинергические средства способны обострять течение деменции, и их необходимо отменять при возниковении очевидных клинических признаков этого нарушения.

Анаприлин (пропранолол), бета-адренергический антагонист, уменьшает быстрочастотный тремор действия при болезни Паркинсона и при синдроме наследственного тремора. Обычная доза составляет 40—80 мг 3 раза в сутки. Применение препарата в больших дозах приводит к замедлению сердечного ритма и снижению кровяного давления, что особенно неблагоприятно для пациентов с ортостатической гипотензией. Метопролол, специфический бета-адренергический антагонист, также эффективен и более безопасен для пациентов с подозрением на астму. Показана также эффективность гексамидина (примидон) в дозе 50 мг перед сном. Если тремор не уменьшается через 1 нед, дозу можно увеличить до 250 мг в день. В настоящее время многие клиницисты начинают лечение именно с этой схемы.

Благоприятное действие мидантана (амантадин) при болезни Паркинсона обнаружили случайно. Оно обусловлено способностью препарата высвобождать накопленный дофамин из пресинаптических терминалей; в связи с этим он эффективен на более ранних стадиях болезни, до наступления дегенеративных изменений в большинстве дофаминергических нейронов. Препарат особенно эффективно уменьшает тремор. Обычная доза равна 100 мг 2 раза в день. Прием препарата в больших дозах может сопровождаться побочными эффектами, такими как кожные изменения (livido retfcularis), отек в области лодыжек, спутанность сознания. У некоторых пациентов сочетанное применение амантадина и леводопы более эффективно, чем назначение каждого из этих препаратов в отдельности.

Леводопа, способствующая повышению уровня дофамина в полосатом теле и восстановлению нейромедиаторного баланса между дофамином и ацетилхолином, уменьшает выраженность акинезии и постуральных нарушений ( и иногда тремора покоя) у 75% пациентов. В настоящее время леводопу назначают в комбинации с ингибитором дофа-карбоксилазы (карбидопой), который предотвращает разрушение леводопы в кровотоке и периферических тканях, но не проникает через гематоэнцефалический барьер. В случае такого сочетанного применения оптимальный эффект достигается при более низких дозах леводопы, чем если бы этот препарат назначали отдельно. В комбинированном препарате (синемет) соотношение карбидопы и леводопы составляет 1:4 (25 мг/100 мг) или 1:10 (10 мг/100 мг; 25 мг/250 мг). Общая доза леводопы может достигать 300—2000 мг в сутки. Относительные количества карбидопы и леводопы, а также время их приема нужно подбирать для каждого больного индивидуально. Хотя в настоящее время леводопа служит основным лекарственным средством при лечении пациентов с болезнью Паркинсона, ее можно применять в комбинации с антихолинергическими средствами, амантадином или бромокриптином.

Бромокриптин — агонист дофамина, действующий непосредственно на дофаминовые рецепторы в отличие от леводопы, которая в результате ферментативных процессов в мозге должна трансформироваться в дофамин. Бромокриптин эффективен при болезни Паркинсона, главным образом в комбинации с леводопой. Самостоятельно в дозах 15—30 мг в сутки препарат можно применять при нетяжелых ранних формах болезни. На более поздних стадиях может потребоваться назначение 50—100 мг в сутки. В случаях комбинированного применения с другими препаратами рекомендуются более низкие дозы, начиная с 2,5 мг 3 раза в сутки. Бромокриптин в дозе 20—30 мг в сутки оказался эффективным дополнением к терапии леводопой. Решение о применении бромокриптина и о величине дозы индивидуально для каждого больного. Побочные действия в основном сходны с таковыми леводопы.

Необходимо отметить, что, хотя современное лечение при болезни Паркинсона более эффективно, что все методы, которые были доступны до внедрения в клиническую практику леводопы, включая стереотаксическую хирургию, в этой области все еще остается много проблем. Прежде всего это связано с тем, что ни один из терапевтических методов не оказывает влияния на основной патологический процесс — нейрональную дегенерацию. А в ходе лечения в конце концов наступает такой момент, когда фармакотерапия больше не в состоянии компенсировать имеющийся дефицит. Значительные трудности связаны с колебаниями или внезапными изменениями состояния больного на фоне приема препаратов (реакция «включения—выключения»), развитием слабости и обездвиженности (акинезия), а также дискинезией, которые с течением лет становятся все более выраженными. Дискинезии характеризуются хореиформными или хореоатетоидными движениями, которые на поздних стадиях болезни перемежаются с акинезией, что обусловливается очень небольшим перепадом доз леводопы (от 50 до 100 мг). Определенную роль может играть нарушение абсорбции леводопы, поскольку продолжительные внутривенные вливания препарата приводят к стабилизации клинического состояния. Потеря терапевтической эффективности означает также, что если прежде однократная доза была действенной в течение 5—6 ч, то теперь это время ограничивается лишь одним часом. В некоторых случаях положительный результат достигается при более частом приеме уменьшенных доз препарата. Кроме того, иногда большей эффективностью обладают средства, действующие непосредственно на постсинаптический рецептор, такие как бромокриптин. Надавно было продемонстрировано, что временная отмена леводопы, рекомендовавшаяся в качестве метода коррекции длительных осложнений болезни Паркинсона, сопряжена с определенным риском и не способствует возрастанию эффективности леводопы.

Прогрессирующая деменция, которая в конце концов поражает 30—50% больных в поздние годы, может сделать их менее толерантными к медикаментозному лечению. В данной группе пациентов особенно выражены зрительные и тактильные галлюцинации.

Почти у 50% пациентов с болезнью Паркинсона выражены симптомы депрессии. Рекомендации по лечению приведены в гл. 360.

Внедрение в практику метода стереотаксической хирургии, с помощью которого производится фокальная деструкция точно локализованных центральных структур мозга — главным образом вентролатерального ядра таламуса и бледного шара, контралатеральных стороне наиболее выраженной симптоматики, стало важным достижением в лечении лиц с болезнью Паркинсона.

Успехи, достигнутые при использовании леводопы, несколько уменьшили значимость стереотаксического метода, достаточно эффективного при тщательном отборе больных, но не всегда безопасного и иногда приводящего к тяжелой инвалидизации. Нейрохирургическое лечение этим методом может быть рекомендовано лишь отдельным больным молодого возраста, находящимся в хорошем соматическом состоянии и имеющим выраженный односторонний тремор, сопровождающийся инвалидизацией или обезображиванием.



Стрионигральная дегенерация



Клинические проявления этого редко встречающегося синдрома имеют много общего с таковыми при болезни Паркинсона, тогда как патологоанатомические изменения при двух этих состояниях различны.
Классическое клинико-патологическое описание принадлежит Adams, van Bogaert и Vander Eecken, которые наблюдали данное заболевание у четырех пациентов среднего возраста, не имевших положительного семейного анамнеза. У троих отмечалась типичная клиническая картина болезни Паркинсона; один больной страдал ортостатической гипотензией, еще один — мозжечковой атаксией.

Гибель нейронов происходит главным образом в полосатом теле и черном веществе. В некоторых случаях этот процесс сочетается с прогрессирующими атактическими расстройствами, напоминающими оливопонтоцеребеллярную дегенерацию, в других — с дегенерацией вегетативных нейронов спинного мозга, сходной с таковой при синдроме Шая—Дрейджера, важным проявлением которого служит постуральная гипотензия (см. ниже). Выраженность паркинсонических симптомов, вероятно, обусловлена степенью поражения черного вещества и соотношением последнего с вовлечением мозжечка и его связей. Подобные случаи представляют собой примеры полисистемной дегенерации, о чем говорилось выше.

Болеют, как правило, лица старше среднего возраста. Лечение противопаркинсоническими средствами обычно неэффективно. Меры. направленные на контроль гипотензии, см. в разделе «Синдром Шая—Дрейджера» (ниже и в гл. 12).



Синдром прогрессирующего супрануклеарного паралича (синдром Стила—Ричардсона—Ольшевского)



Данное заболевание, впервые четко описанное в 1963 г. Richardson, Steele и Olszewski. встречается среди лиц пожилого возраста, примерно в том же возрастном периоде, что и дрожательный паралич (болезнь Паркинсона). Более того, среди больных паркинсонизмом и обнаруживают основное число случаев этого заболевания.

Патологические изменения. При аутопсии при посмертном исследовании в крыше и покрышке среднего мозга, субталамических люисовых ядрах, вестибулярных ядрах и до некоторой степени в ядрах глазодвигательных нервов обнаруживают гибель нейронов и глиоз. Характерным признаком служит присутствие видимых при световой микроскопии нейрофибриллярных клубков, сходных с таковыми при болезни Альцгеймера. Однако электронно-микроскопическими исследованиями установлено, что от последних они отличаются своей ультраструктурой, так как состоят из прямых, а не из попарно скрученных филаментов. Причина заболевания неизвестна. Полагают, что определенную роль играет медленная вирусная инфекция.

Manifestations cliniques. Клинические признаки весьма своеобразны: нарушения равновесия и походки (больной может неожиданно упасть); ригидность мышц шеи и туловища, напоминающая проявления болезни Паркинсона; «маскообразное» выражение лица; тихий голос; выраженная флексорная или экстензорная дистония шеи; затруднение при взгляде вниз. Это ранние симптомы, и с любым из них больной может впервые обратиться к врачу. Кардинальным клиническим признаком считается офтальмоплегия. Типичны первоначальное нарушение вертикальных саккадических движений и потеря быстрого компонента оптокинетического нистагма, обычно с преимущественным вовлечением взора вниз по сравнению со взором вверх. По мере прогрессирования болезни страдают горизонтальные движения глазных яблок, но окуловестибулярные рефлексы остаются сохранными. Симптоматика нарастает на протяжении месяцев и даже до тех пор, пока у больного не разовьются анартрия, полная утрата произвольного контроля движений глаз и выраженная ригидность шеи и туловища. Признаки деменции обычно незначительны: забывчивость, замедление процесса мышления, апатия, нарушение навыков использования приобретенных знаний. Расстройств зрения, слуха, общей чувствительности нет; признаки вовлечения кортико-спинальных путей минимальны или отсутствуют. Предположение о данном диагнозе должно возникать во всех случаях, когда человек пожилого возраста вдруг начинает часто и без видимых причин падать при ходьбе, а при обследовании у него выявляют экстрапирамидные симптомы, сопровождающиеся ригидностью шеи и параличом сочетанного или вертикального взора.

Traitement. Лечение не дает каких-либо обнадеживающих результатов. Противопаркинсонические средства относительно мало эффективны, но попытаться их использовать все же целесообразно. Иногда применение леводопы или сочетанное назначение леводопы с антихолинергическим препаратом позволяет уменьшить выраженность некоторых симптомов.



Гидроцефалия с нормальным внутричерепным давлением



Гидроцефалия с нормальным внутричерепным давлением (ГНВД) представляет собой синдром сообщающейся гидроцефалии, при которой внутричерепной гипертензии нет или ее не обнаруживают. Здесь это состояние рассматривается в связи с частым его сочетанием с деменцией и расстройствами при ходьбе.

Патологические изменения и патофизиология. Хотя известно, что гидроцефалия может быть последствием менингита, черепно-мозговой травмы и субарахноидального кровоизлияния, у большинства пациентов с ГНВД нет указаний на эти заболевания в анамнезе. Как показали исследования с применением изотопной цистернографии, ГНВД представляет собой сообщающуюся гидроцефалию, обусловленную, согласно существующим представлениям, частичной облитерацией субарахноидального пространства и нарушением реабсорбции СМЖ через арахноидальные грануляции. Вопрос о том, возникают ли в процессе заболевания эпизоды повышения внутричерепного давления, в настоящее время дискутируется. У некоторых пациентов при длительном мониторинге обнаруживают флюктуацию давления СМЖ, включая так называемые плоское волны.

Manifestations cliniques. Обычно больной или его родственники сообщают о подостром начале (занимающем недели, месяцы и иногда годы) прогрессирующей интеллектуальной деградации, сопровождающейся замедлением движений и ограничением их объема, особенно при ходьбе. Какого-либо отличительного нарушения походки (см. гл. 16) нет. Обращает на себя внимание то, что больной стоит на широко расставленных ногах, ходьбу начинает медленно. У некоторых больных наблюдают признаки атаксии, гиперрефлексию в нижних конечностях и разгибательные патологические стопные знаки. Недержанием мочи страдает менее 50% пациентов.

Diagnostic différentiel. От болезни Паркинсона ГНВД дифференцируют на основании клинических признаков и реакции на синемет. Двустороннее поражение лобных долей, связанное с опухолью (глиома в форме «бабочки»), метастазами или инфарктом мозга, может быть идентифицировано с помощью КТ или ЯМР. Мультиинфарктная деменция, сопровождающаяся нарушениями походки, диагностируется по наличию очаговых, часто асимметричных неврологических симптомов и изменений при КТ. Иногда встречающийся у лиц пожилого возраста стеноз водопровода характеризуется гидроцефалией, головными болями, деменцией и недержанием мочи. При КТ и ЯМР можно видеть расширенный III желудочек и IV желудочек нормального размера.

Traitement. Диагностика может быть затруднена тем, что расширение желудочков и нарушение походки часто встречаются и при других дегенеративных поражениях мозга, особенно при болезни Альцгеймера. Давление СМЖ при ГНВД обычно нормальное (80—150 мм води. ст.). В некоторых случаях информативна изотопная цистернография, при которой определяется рефлюкс в желудочковую систему. Однако выявление желудочкового рефлюкса не позволяет достоверно судить о том, у кого из больных после хирургического шунтирования может наступить улучшение состояния. У некоторых больных временный регресс нарушений походки возможен после удаления 25—30 мл СМЖ. В тех случаях, когда деменция и нарушение при ходьбе развиваются постепенно и сопровождаются значительной вентрикулярной дилатацией, показано проведение хирургического шунтирования. Чаще производят вентрикулярно-перитонеальное шунтирование. Примерно у 40—70% пациентов после этой процедуры состояние улучшается. Изменения походки лучше поддаются коррекции с помощью шунтирования, чем деменция (см. обзор Black et al.).



Торсионная дистония (торсионный спазм, деформирующая мышечная дистония)



Этим клиническим термином обозначают состояние, характеризующееся неритмическими, относительно медленными непроизвольными движениями, которые приводят к формированию патологических, иногда причудливых установок конечностей и туловища. В конце концов эти позы становятся более или менее фиксированными. В основе данного клинического синдрома могут лежать несколько патологических состояний, в том числе гипоксия новорожденных, болезнь Вильсона, пигментные поражения при болезни Галлервордена—Шпатца (рассматривалась выше), ганглиозидоз GM1, атаксия-телеангиэктазия и билирубиновая энцефалопатия. Кроме того, существует группа болезней с различными типами наследственной передачи. Иногда сходное заболевание встречается в виде спорадических случаев у лиц старшей возрастной группы. Для обозначения как наследственных, так и спорадических случаев заболевания правильно использовать термин «торсионная дистония» (торсионный спазм, деформирующая мышечная дистония). Заболевания этой группы, как правило, прогрессирующие, а их этиология и патогенез неизвестны.

Патологические изменения. Несколько больных с деформирующей мышечной дистонией, не обусловленной ни одним из доступных диагностике вышеперечисленных процессов, были подвергнуты тщательному обследованию и подробному нейропатологическому изучению. Однако результаты этих исследований не прояснили представлений о патологоанатомической основе данного состояния, хотя во всех случаях предполагали поражения подкорковых узлов. При детальном исследовании, проведенном Leman и Dyken и включавшем сопоставление результатов патологоанатомических исследований, наблюдаемых у больных с данными, полученными при изучении контрольного материала, не удалось продемонстрировать таких нейропатологических нарушений, которые могли бы объяснить клинические проявления болезни. Однако эти отрицательные результаты не следует расценивать как показатель «отсутствия болезни» мозга. По-видимому, патологоанатомические изменения при данном состоянии нельзя обнаружить при помощи обычных гистопатологических методов. Вполне возможно, что более тщательные количественные исследования определенных популяций нейронов и дальнейшие работы по патофизиологии нейромедиаторов прольют свет на сущность этого заболевания.

Manifestations cliniques. Двигательные нарушения охарактеризованы в гл. 15. На ранних стадиях непроизвольные мышечные сокращения носят интермиттирующий характер и варьируют по своей локализации и выраженности. Их влияние на двигательные функции обусловлено формированием патологических поз частей тела, участвующих в выполнении тех или иных движений. Нога на короткое время может сгибаться или разгибаться, плечо — приподниматься. Позднее в процесс вовлекаются мышцы языка, глотки, шеи, грудной клетки; на лице больного появляются гримасы, которые могут быть первым в течение нескольких лет и единственным симптомом заболевания. В тех случаях, когда болезнь дебютирует в раннем детском возрасте, она обычно довольно быстро прогрессирует, тогда как медленное течение характерно для ее начала в позднем детском или взрослом возрасте. Конечным же результатом является глубокая инвалидизация, сопровождающаяся грубыми деформациями поз туловища и контрактурами конечностей. Вовлечение мускулатуры лица и языка приводит к дефектам артикуляции, что в конце концов делает речь неразборчивой. Сухожильные и подошвенные рефлексы сохранены.

Самая тяжелая форма, встречающаяся почти исключительно среди евреев ашкенази, характеризуется появлением симптомов в детском возрасте после предшествовавшего периода нормального развития. Первоначально дистония обычно появляется в нижних конечностях и затем переходит, причем иногда довольно быстро, в генерализованную форму, сопровождающуюся глубокой инвалидизацией. Тип наследования — аутосомно-рецессивный или доминантный с вариабельной пенетрантностью — пока еще окончательно не выяснен. При аутосомно-доминантном типе наследования, отмечающемся главным образом в нееврейских популяциях, дебют заболевания приходится на более поздние годы (часто на середину взрослого возраста), и оно протекает легче. При этом поражаются сначала верхние конечности, а дистония часто остается ограниченной по своей распространенности. Течение болезни не столь безнадежное, как при форме с ранним началом. Наблюдающиеся в позднем возрасте спорадические случаи обычно сходны по своим клиническим проявлениям с аутосомно-доминантной формой; у таких пациентов не всегда может быть исключен доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью.



Локальные дистонии



Помимо генерализованных дистоний, описанных выше, существует группа локальных, или сегментарных дистоний, которые встречаются в виде спорадических случаев у взрослых лиц. Их насильственный характер и невозможность осознанного контроля со стороны больного отличают их от простых типов, привычных спазмов и манерности, рассматриваемых в гл. 15. Однако их часто расценивают как проявления истерии. Если мышечные сокращения частые и длительные, они сопровождаются тупыми болями, причину которых ошибочно приписывают спазмам.

Самым распространенным и известным типом локальной дистонии служит спастическая кривошея. Это заболевание встречается у взрослых лиц, причем женщины болеют несколько чаще, чем мужчины. Спастическая кривошея характеризуется насильственным поворотом головы в одну сторону — первоначально интермиттирующим, но затем постепенно усиливающимся до более или менее продолжительного. У некоторых больных спастическая кривошея является первым проявлением генерализованной дистонии, но значительно чаще остается локальной и сегментарной.

Другой распространенный пример локальной дистонии у взрослых представляет собой писчий спазм, при котором дистонические установки и движения отмечаются лишь во время выполнения определенных действий. В результате больной лишается возможности выполнять обычные действия, например писать ручкой или карандашом, тогда как другие виды двигательной активности с включением тех же групп мышц сохранены. Сходными нарушениями иногда страдают музыканты.

Сочетание блефароспазма и оромандибулярной дистонии — краниальная дистония — иногда обозначают как синдром Мейжа. Вовлечение в патологический процесс глоточной и дыхательной мускулатуры нарушает артикуляцию и приводит к формированию спастической дизартрии. Необходимо упомянуть, что аналогичные дистонические состояния (лице-шейная и более распространенные дискинезии) могут обусловливаться применением фенотиазина и близких к нему препаратов. Иногда они персистируют после отмены лекарственных средств — это состояние называют поздней дискинезией, которая нередко оказывается резистентной ко всем методам лечения.

Diagnostic différentiel. При обследовании больных с подобными двигательными расстройствами всегда следует помнить о гепатолентикулярной дегенерации (болезнь Вильсона) и проводить вое необходимые исследования с целью ее исключения (см. гл. 311). Прогрессирующее течение, возможный семейный анамнез отличают группу дегенеративных заболеваний от «симптоматических» дистоний, обусловленных инфекциями и метаболическими нарушениями, проявляющимися при рождении или в более поздние сроки. Между тем болезнь Галлервордена— Шпатца нельзя отдифференцировать лишь на основании клинических признаков. Не следует упускать из внимания такие редко встречающиеся нарушения, как ганглиозидоз GM1 и другие болезни накопления липидов, которые могут начинаться во взрослом возрасте с дистонического синдрома, а также индуцированную медикаментозными средствами (позднюю) дискинезию во всех случаях локальной или генерализованной дистонии у взрослых, особенно если они страдают или страдали психическими болезнями.

Traitement. Лечение очень сложное и часто неэффективное. При генерализованных дистониях лечение большинства пациентов обязательно нужно начинать с фармакотерапии, которую необходимо подбирать индивидуально. Marsden и Fahn, имеющие огромный опыт работы с больными этой группы, рекомендуют начинать лечение с антихолинергических препаратов, таких как циклодол или этопропазин (Ethopropazine), постепенно увеличивая их дозы до тех пор, пока не проявится их лечебное действие или непереносимые побочные эффекты. Авторы установили, что дети реагируют на такую терапию (им можно назначать до 80 мг циклодола в день) лучше, чем взрослые, у которых переносимость высоких доз хуже, обычно из-за расстройств психики. Следующей по эффективности группой лекарственных средств, тормозящих дистонические спазмы, являются бензодиазепины (например, диазепам). Эти препараты также применяют в высоких дозах, причем увеличивать дозы следует медленно и постепенно, как и в случае антихолинергических средств (до 80 мг диазепама в день). Опять-таки, дети переносят это лечение лучше, у них реже наблюдаются побочные эффекты (прежде всего сонливость). Комбинированное применение антихолинергических и бензодиазепиновых препаратов может быть более эффективным. Используют также агонисты и антагонисты дофамина, в некоторых случаях довольно успешно.

Ранее с целью лечения генерализованных дистоний осуществляли стереотаксические операции, но соотношение их риска с вероятностью достижения положительных результатов оказалось не в пользу последней. Некоторым пациентам помогает более безопасная процедура — стимуляция шейного отдела спинного мозга. Однако этот метод следует рекомендовать лишь тогда, когда медикаментозное лечение оказалось неэффективным.

Если проявления локальных дистоний не очень тяжелые и не приносят больному больших неудобств, то длительное экспериментирование с различными препаратами или хирургическое вмешательство вряд ли можно считать целесообразными. Иногда хорошие результаты дают методы биологической обратной связи. Процедуры хирургической денервации эффективны только в отдельных случаях, если патологическим процессом охвачена лишь очень ограниченная группа мышц (как это бывает при спастической кривошее). При лечении блефароспазма недавно были достигнуты успешные результаты временного характера при местном введении ботулинического токсина в круговые мышцы глаз. Growdon рекомендует для лечения больных с локальными дистониями нейролептики (антагонисты дофамина), в том числе галоперидол и этаперазин. Важно подчеркнуть, что программу лечения необходимо вырабатывать индивидуально, с учетом потребностей каждого конкретного больного.



Семейный тремор



Одним из самых распространенных наследственных нарушений со стороны нервной системы у человека служит семейный тремор, сопровождающийся быстрочастотным тремором действия (6—8 в 1 с). Он может возникнуть в любом возрасте, но чаще — в подростковом и взрослом. Однажды появившись, он продолжается в течение всей жизни. Тип наследования — доминантный. Вероятно, во всех случаях заболевание не представляет собой одно и то же нарушение, поскольку у некоторых пациентов тремор более медленный, сходный с таковым при болезни Паркинсона, но при этом движения не замедленные, нет ригидности и сгибательных установок. У больных преклонного возраста это состояние называют сенильным тремором. Прием алкоголя угнетает быстрочастотные формы тремора точно так же, как и применение бета-адреноблокаторов (пропранолол) в дозе 20—40 мг 3 раза в день. Несколько более медленный ритмический тремор действия с частотой около 6 в 1 с не всегда поддается влиянию анаприлина (пропранолол) или алкоголя. В последние годы была обнаружена эффективность гексамидина (примидон) в дозе 50 мг перед сном; некоторые авторы рекомендуют его для первоначальной терапии. Если в течение недели приема препарата результатов нет, то дозу постепенно повышают до 250 мг перед сном. Как правило, тремор остается единственным нарушением, но у некоторых больных несколько лет спустя возможно развитие мозжечковой атаксии или экстрапирамидного синдрома. Патологоанатомическая основа тремора неизвестна.



Синдром Жилль де ла Туретта



Данное состояние, причина и патологоанатомическая основа которого неизвестны, проявляется множественными тиками, сопровождающимися фырканьем, храпением, солением и непроизвольными вокализациями. Заболевание начинается в детстве. обычно с изолированных тиков, которые первоначально трудно отдифференцировать от привычных спазмов. С годами болезнь прогрессирует, появляются нарушения поведения: больной навязчиво дотрагивается до других людей, повторяет слова и фразы, импульсивно произносит бранные слова (копролалия). Заболевание наследственное, однако тип наследования окончательно не выяснен; анализ некоторых родословных позволяет предполагать аутосомно-рецессивное наследование.

Течение болезни непредсказуемо. У некоторых больных выявляют легкие сопутствующие неврологические нарушения — гиперактивность, расстройства активного внимания и отклонения при психологическом тестировании. Деменции не развивается. У некоторых пациентов болезнь может приостановиться, но у других прогрессирует, приводя к серьезной инвалидизации. Лечение дает лишь частичный эффект. Наибольшее внимание клиницистов привлекает галоперидол, но его следует назначать только в тяжелых случаях, причем лишь в самых низких лечебных дозах: 0,25—0,5 мг в день. В некоторых случаях эффективен клофелин.



Синдромы, сопровождающиеся медленно развивающейся атаксией



Эти состояния характеризуются клинически нарастающей неустойчивостью в положении стоя и при ходьбе, а также с расстройствами координации движений в конечностях. При патологоанатомических исследованиях выявляют дегенеративные изменения в мозжечке и/или связанных с ним проводящих путях, что служит признаком классических системных заболеваний. Несмотря на то что встречаются спорадические случаи, чаще заболевание передается по наследству. В связи с этим данную группу нарушений часто называют наследственными атаксиями. Их подразделение на более или менее нозологически самостоятельные формы в значительной мере произвольно, при этом патологоанатомические изменения различной локализации детерминируют развитие клинически сходных симптомокомплексов. К настоящему времени недостаточно известны основополагающие процессы, определяющие патофизиологические изменения, что затрудняет создание более удовлетворительной классификации.

Попытки построения классификации по генетическому принципу, исходя из предположения о том, что мутантный ген, проявляющийся в форме прогрессирующей атаксии, должен детерминировать заболевание с отличительной клинической и патологоанатомической картиной, не привели к успеху. Напротив, фенотипические проявления генетического дефекта зачастую широко варьируют среди больных из одной и той же семьи. Учитывая перечисленные сложности, самое большое, что может сделать врач, встретившись с подобным заболеванием, — это исключить поражения инфекционного, метаболического или неопластического характера, для которых существуют эффективные методы лечения, найти подтверждения генетической природы болезни, а также оценить как можно точнее состояние пациента. К настоящему времени получены доказательства того, что некоторые наследственные атаксии сочетаются с идентифицируемым биохимическим дефектом. Но пока, однако, использовать данную информацию таким образом, чтобы скорректировать эти нарушения и добиться улучшения состояния больных, не удалось.

Тем не менее, если широко посмотреть на всю группу наследственных атаксий, то оказывается возможным сгруппировать их по клинико-патологическим признакам, что позволяет сформулировать очень упрощенную описательную классификацию. В соответствии с данным принципом можно выделить три основные категории: мозжечковая кортикальная дегенерация, оливопонтоцеребеллярная атрофия и спиноцеребеллярные дегенерации, включая атаксию Фридрейха.



Церебеллярная кортикальная дегенерация



При данном заболевании основным нейропатологическим признаком служит гибель нейронов (преимущественно клеток Пуркинье) в коре мозжечка. Характерно начало заболевания в позднем взрослом возрасте. Хотя это состояние может встречаться в виде спорадических случаев, чаще наблюдается его наследование по аутосомно-доминантному типу.

Патологические изменения. В наибольшей степени гибель клеток Пуркинье выражена в верхней части червя и прилежащих отделах коры мозжечка, но может быть и более распространенной. Гранулярные нейроны повреждаются в меньшей степени. При более длительном течении болезни происходит также атрофия нейронов ядер олив продолговатого мозга, очевидно, вследствие транссинаптической ретроградной дегенерации, являющейся результатом гибели клеток Пуркинье, на которые проецируются оливопонтоцеребеллярные волокна. На развернутых стадиях атрофия коры мозжечка может быть выявлена при КТ. Если болезнь характеризуется поздним началом, наследуется по доминантному типу, характеризуется поздним началом, протекает легко и прогрессирует медленно, то другие нейрональные системы остаются относительно интактными.

Manifestations cliniques. Дискоординация сначала возникает в нижних конечностях, появляется неустойчивость в положении стоя и при ходьбе. Походка становится волнообразной и шаткой, что типично для мозжечковой атаксии (см. гл. 16). Нарушения походки служат следствием дегенеративных изменений в верхнем отделе червя и прилежащих к нему частях коры мозжечка. При большей распространенности патологических изменений в мозжечке появляются расстройства артикуляции и ритма речи, а также атаксия в верхних конечностях. Может отмечаться нистагм. Болезнь прогрессирует медленно — часто на протяжении двух или трех десятилетий — и ощутимо не влияет на продолжительность жизни. Деменция для рассматриваемой мозжечковой атрофии позднего возраста нехарактерна. Однако церебеллярная кортикальная дегенерация, сопровождающаяся очень схожей симптоматикой, может наблюдаться в качестве компонента при многих других атактических расстройствах.

Помимо данной медленно прогрессирующей, относительно ограниченной формы мозжечковой кортикальной дегенерации, существует развивающаяся подостро диффузная церебеллярная кортикальная дегенерация, вовлекающая без какой-либо избирательности все отделы коры мозжечка и часто сопровождающаяся воспалительными изменениями. Это состояние возникает при различных формах злокачественных новообразований и обозначается как карциноматозная церебеллярная дегенерация (см. гл. 304). К настоящему времени стало очевидным, что это один из вторичных неврологических дегенеративных синдромов, развивающихся на фоне злокачественных заболеваний, но не вследствие какого-либо прямого воздействия новообразования на нервную систему, например инвазии или метастазирования. Этиология так называемых паранеопластических расстройств до конца не выяснена; полагают, что определенную роль играет иммунное или вирусное воздействие на структуры нервной системы, хотя это пока не доказано. Паранеопластическая церебеллярная дегенерация приводит к формированию своеобразного клинико-патологического синдрома, имеющего тенденцию к обособлению в отдельную нозологическую форму (см. гл. 304).



Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА)



В данную группу включены сходные состояния, характеризующиеся сочетанием церебеллярной кортикальной дегенерации и вторичной атрофии ядер нижних олив, а также дегенерацией и исчезновением нейронов в ядрах моста и их проекционных волокон в основании моста и средних ножках мозжечка. Konigsmark и Weiner, исходя из различий по типам наследования и по степени распространенности и выраженности других изменений как в пределах, так и вне нервной системы, выделили пять разновидностей ОПЦА. Большинство случаев ОПЦА в настоящее время рассматривают в качестве проявлений различных форм мультисистемной дегенерации, объединяющей паркинсонизм, деменцию, пирамидную спастичность, хореоатетоз, дегенерацию сетчатки, миелопатию и периферическую нейропатию, за которыми иногда скрывается атактический компонент. Для более подробного знакомства с современными подходами к классификации ОПЦА и проявлениями различных их форм можно рекомендовать монографию под редакцией Duvolsin и Plaitakis. Введение в практику новых методов диагностики — КТ и ЯМР — позволило четко диагностировать понтоцеребеллярные поражения и некоторые другие атрофические изменения со стороны центральной нервной системы.

Большое число случаев заболевания характеризуется аутосомно-доминантным наследованием. Наиболее подробно изучены несколько семей — особенно семья Schut, в которой получены сведения о пяти поколениях родственников, а также семьи португальского происхождения, прежде всего с Азорских островов; в группе последних описаны проявления различных синдромов, которые были объединены под названием «болезнь Иозефа». Эти семьи представляют собой яркий пример широкого полиморфизма фенотипических проявлений некоей генетической аномалии.

Представления об ОПЦА с рецессивным наследованием менее сформированы, чем о доминантных (или спорадических) вариантах. Особый интерес привлекает группа семей, где заболевание характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования и возникновением неврологической симптоматики в позднем взрослом возрасте. У больных из таких семей развивается мультисистемная дегенерация, включающая в виде важнейшего компонента ОПЦА; у них обнаружен также дефицит дегидрогеназы глутаминовой кислоты (ДГК) в лейкоцитах и культурах фибробластов (Plaitakis, в монографии Duvoisin и Plaitakis). Глутамат, помимо прочих своих функций, действует как стимулирующий нейромедиатор и участвует в передаче возбуждения от гранулярных клеток коры мозжечка к клеткам Пуркинье. Избыток данного медиатора сопровождается нейротоксическими эффектами, которые могут лежать в основе дегенерации клеток Пуркинье, резко выраженной при ОПЦА. Эти результаты, а также данные биохимических исследований при некоторых доминантных формах ОПЦА указывают на перспективное направление научного поиска, который должен привести к новым представлениям об этиологии и патогенезе обширной группы нейрональных дегенеративных заболеваний, а в конечном итоге — к разработке подходов к лечению.

Патологические изменения. ОПЦА и сходные с ней заболевания представляют собой яркую иллюстрацию феномена избирательной преждевременной гибели нейронов и поражения определенных, наиболее ранимых нейрональных систем, тогда как другие остаются интактными. Характеризующее ОПЦА распределение потери нейронов, отличающее их от других нейронально-системных дегенераций, уже было отмечено. Изменений со стороны нейронов, отличительных или специфических для ОПЦА, нет. Правильнее было бы говорить о локализации гибели нейронов в определенных областях, что и обусловливает клинико-патологическую картину. Заболевания данной группы часто сопровождаются деменцией, механизмы развития которой пока еще точно не установлены. Полагают, что определенную роль в этом играют патологические изменения в коре больших полушарий, но при исследовании коры не было обнаружено патологии, достаточно выраженной для того, чтобы вызвать расстройства психики и поведения. С другой стороны, поражение мозжечка и связанных с ним систем служит логичным объяснением наблюдаемых нарушений координации (атаксия); изменения в подкорковых узлах и черном веществе (равнозначное стрионигральной дегенерации) определяют развитие признаков паркинсонизма и других постуральных и двигательных расстройств, столь часто наблюдающихся при ОПЦА; вовлечение периферических мотонейронов, сходное с таковым при группе болезней двигательного нейрона, которая будет рассматриваться позднее, вызывает появление значительной мышечной слабости и атрофий, встречающихся у некоторых больных. Глазодвигательные нарушения при ОПЦА требуют дальнейшего анатомического изучения.

Manifestations cliniques. ОПЦА отличаются широким полиморфизмом клинических проявлений. Иногда это относительно чистая мозжечковая атаксия, практически не отличимая от таковой при избирательной атрофии коры мозжечка (и вторичной — ядер нижних олив). В других случаях появляются признаки паркинсонизма, часто присоединяется деменция. Подробно ознакомиться с различными клиническими формами можно в руководствах по общей неврологии и специальных монографиях (например, под редакцией Duvoisin и Plaltakis).



Спиноцеребеллярные дегенерации (наследственная атаксия Фридрейха)



Данная группа атактических расстройств характеризуется дегенерацией систем восходящих и нисходящих волокон спинного мозга, включая спиноцеребеллярные пути, с сопутствующей дегенерацией периферических аксонов и миелиновых оболочек по типу хронической полиневропатии.

Классическая форма наследственной атаксии, впервые детально описанная Nikolaus Friedreich в 1863 г., представляет собой весьма своеобразный симптомокомплекс. Между тем его клиническая картина отчасти перекрывается с проявлениями других наследственно-дегенеративных синдромов, в частности других форм спиноцеребеллярных атрофий. В некоторых семьях заболевание наследуется по доминантному, но чаще — по рецессивному типу.

Патологические изменения. Прежде всего происходит гибель клеток межпозвоночных узлов и вторичная дегенерация задних столбов и спиномозжечковых путей спинного мозга и периферических нервов. В большинстве случаев дегенерация охватывает также кортико-спинальные тракты. Степень поражения мозжечка различна. Помимо перечисленных нейропатологических изменений, у некоторых пациентов развивается типичная форма дегенерации миокарда, приводящая к гибели волокон и фиброзу. Поражений других внутренних органов не обнаружено.

Manifestations cliniques. Как и при других прогрессирующих атаксиях, нарушения сначала появляются в нижних конечностях. Дебют заболевания приходится на поздний детский возраст. Больной, бывший до этого совершенно здоровым, начинает ходить неровно, пошатываться при ходьбе, ощущает неустойчивость в положении стоя. Позднее возникают неловкость движений и мозжечковый тремор в руках и кистях, а также дизартрия с патологическим ритмом речи (скандирование). Эти симптомы обусловливаются изменениями со стороны межпозвоночных узлов, спиноцеребеллярных путей и мозжечка; однако связать атаксию с анатомическим распределением патологических изменений затруднительно. В конечностях, помимо атаксии, обычно обнаруживают также значительную слабость. При осмотре, как правило, можно выявить нистагм и скелетные аномалии: кифосколиоз, причина которого непонятна, а также типичную деформацию стоп (pes cavus, полая стопа) с подъемом (разгибание) пальцев, которую объясняют атрофией и контрактурами мышц стоп в то время, пока ее кости остаются податливыми. Характерно необычное сочетание полного выпадения сухожильных рефлексов с присутствием патологических разгибательных рефлексов (симптом Бабинского). Это связано с дегенерацией кортикоспинальных путей одновременно с вовлечением периферических чувствительных нейронов, которые переключают афферентные сигналы от мышечных веретен. Выражены расстройства чувства положения и вибрационной чувствительности в конечностях. У некоторых больных в связи с аксононейропатией, поражающей мелкие нервные волокна, симметрично снижена болевая, температурная и тактильная чувствительность в дистальных отделах конечностей. Интеллект обычно сохранен, хотя у незначительного числа больных происходит его снижение с развитием деменции на поздних стадиях заболевания. До взрослого возраста больные доживают редко. Смерть чаще наступает в результате сопутствующей кардиомиопатии.

Иногда болезнь может протекать в легкой или абортивной форме (например, наличие pes cavus, выпадение или повышение сухожильных рефлексов) и приводить к незначительной инвалидизации или вообще не сопровождаться таковой. Подобные аномалии можно обнаружить среди родственников пациентов, страдающих развернутой клинической формой заболевания. Сходный с ним синдром Русси—Леви имеет много общего с атаксией Фридрейха, а также с перонеальной амиотрофией. У больных отмечают негрубую атаксию, полые стопы, ахилловы и коленные рефлексы отсутствуют, мышцы нижних конечностей атрофированы, у некоторых выявлена гипертрофия периферических нервов, обусловленная пролиферацией шванновских клеток (см. гл. 355). Хронические семейные полиневропатии особенно сложно отдифференцировать от болезни Фридрейха, поскольку они также сопровождаются сенситивной атаксией; однако они не дают симптомов поражения пирамидных путей (см. гл. 355). Известны также подростковые и взрослые формы наследственной мозжечковой атаксии, сочетающиеся с пирамидной симптоматикой (повышением сухожильных рефлексов) и расстройствами чувствительности. Семейная спастическая параплегия с атрофией зрительного нерва (синдром Бера) или без таковой представляет собой еще одно родственное состояние. Если в семейном анамнезе подобных нарушений нет, а клиническая картина болезни атипична, необходимо провести дополнительные клинические исследования для того, чтобы исключить врожденные аномалии, компрессии спинного мозга, опухоли в области большого затылочного отверстия и рассеянный склероз.

Эффективных методов лечения к настоящему времени не найдено. Сообщения прошлых лет о нарушенном метаболизме пирувата не получили подтверждения.



Дифференциальный диагноз атаксий



От других заболеваний и других форм мозжечковых атаксий, которые могут сопровождать наследственные болезни обмена, новообразования, инфекционные и демиелинизирующие заболевания, лекарственные интоксикации (например, фенитоином) и гиперпирексию, наследственные атаксии отличаются медленным, но неуклонным прогрессированием при отсутствии изменений со стороны других структур нервной системы и СМЖ. Рассматриваемые дегенеративные заболевания имеют тенденцию к медленному развитию на протяжении многих лет, тогда как в остальном состояние здоровья пациента остается хорошим, каких-либо других субъективных и объективных неврологических симптомов у него нет; все это наряду с прочими клиническими отличиями позволяет дифференцировать их от таких наследственных болезней обмена, как ювенильные формы болезней Гоше, Нимана—Пика, дефицита гексозаминидазы, а также с алкогольной мозжечковой атаксией или недостаточностью питания с синдромом Вернике—Корсакова или без такового. Алкогольная мозжечковая дегенерация обычно развивается в течение нескольких дней или недель, а затем картина остается более или менее неизменной на протяжении всей последующей жизни больного (см. гл. 349).

При сопутствующей карциноме скорость прогрессирования процесса относительно высокая, и глубокая инвалидизация наступает спустя всего несколько месяцев. Головокружения. диплопия и тошнота могут иметь выраженный характер. У отдельных больных неврологические нарушения появляются еще до возникновения отчетливых признаков карциномы. Может наблюдаться сочетание опсоклонуса (быстрые подергивания глазных яблок из стороны в сторону, глазной миоклонус) и осциллопсии (движения назад и вперед к рассматриваемым объектам). И если при вышеописанных формах мозжечковой дегенерации результаты анализа СМЖ нормальные, то при паранеопластической дегенерации в СМЖ может появиться лимфоцитарный цитоз и увеличиться содержание белка.



Лечение



Доступных специфических методов лечения атаксий нет. Больному необходима прежде всего моральная поддержка, ему нужно рекомендовать стремиться сохранять активный образ жизни. Тренировка походки мало что даст для преодоления уже имеющихся нарушений. Если у больного наблюдают симптомы паркинсонизма, ему следует попробовать назначить противопаркинсонические препараты (см. выше), но реакция на такое лечение у больных с мультисистемными дегенерациями обычно неудовлетворительная. Trauner сообщил о том, что баклофен в высоких дозах помогает больному контролировать насильственные движения при ОПЦА, но не влияет на атаксию. Первые данные о благоприятном действии тиротропин-рилизинг гормона не получили подтверждения.



Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (идиопатическая ортостатическая гипотензия, синдром Шая—Дрейджера)



В настоящее время считается, что нарушения функций центральной вегетативной нервной системы, проявляющиеся главным образом ортостатической артериальной гипотензией и недержанием мочи, обусловливаются в некоторых случаях прогрессирующим дегенеративным заболеванием ЦНС, поражающим несколько систем. Иногда отмечают также вовлечение периферической нервной системы (постганглионарных симпатических нейронов). Bradbury и Eggleston в 1925 г. обратили внимание на своеобразное сочетание ортостатической артериальной гипотензии, недержания мочи и нарушений потоотделения (ангидроз). Позднее у многих больных развиваются симптомы поражения ЦНС, преимущественно экстрапирамидной системы и мозжечка.

Патогенез и патологические изменения. Причина заболевания неизвестна. В I960 г. Shy и Drager описали нейропатологические изменения в стволе мозга и подкорковых узлах. Позднее другие исследователи обнаружили выраженную гибель нейронов в центральных регионах вегетативной нервной системы, в том числе поражение клеток интермедиолатеральных колонок грудного отдела спинного мозга. Изменения выявляются также в периферических вегетативных ганглиях (гибель клеток). В стволе мозга и подкорковых узлах развивается распространенная симметричная нейрональная дегенерация, вовлекающая хвостатые ядра, черное вещество, голубоватое место, ядра олив. дорсальные ядра блуждающих нервов и в некоторых случаях — мозжечка. Утрата клеток сопровождается глиозом; иногда можно обнаружить тельца Леви. типичные для болезни Паркинсона. С учетом этого многие неврологи считают синдром Шая—Дрейджера уникальной формой мультисистемной дегенерации, сходной с болезнью Паркинсона и ОПЦА, но в то же время отличной от них.

Manifestations cliniques. Заболевание начинается незаметно и постепенно, обычно на шестом—седьмом десятилетиях жизни. Мужчины поражаются чаще, чем женщины. Первыми симптомами служат расстройства функции мочевого пузыря, включая задержку мочи и недержание, постуральные головокружения и синкопе, импотенцию и уменьшение потоотделения. Позднее могут появиться экстрапирамидные нарушения, напоминающие паркинсонизм, и мозжечковая симптоматика. Большинство пациентов через 5—7 лет становятся инвалидами. Отличительным признаком болезни является ортостатическая гипотензия, определяемая как падение артериального давления более чем на 30/20 мм рт. Art. при переходе из горизонтального положения в вертикальное (см. гл. 12). Несмотря на такое резкое снижение артериального давления, компенсаторной тахикардии нет, частота пульса не изменена. У некоторых пациентов появляются вегетативные нарушения в виде асимметрии зрачков, частичного синдрома Горнера или парциальной парасимпатической денервации. Часто наблюдают ангидроз (чтобы продемонстрировать это, пациенту на кожный покров наносят крахмально-йодную смесь и помещают его в теплую комнату). Проявления паркинсонизма сходны с таковыми при идиопатическом паркинсонизме, хотя у многих больных ригидность и брадикинезия выражены больше, чем тремор. У некоторых пациентов возможны мозжечковая атаксия при ходьбе, а также легкая атаксия в конечностях. Кроме того, возникают паралич гортани и сонная одышка.

Traitement. Лечение симптоматическое. Поскольку среди первоначальных симптомов самым тяжелым обычно является ортостатическая артериальная гипотензия, соответствующие меры необходимо направить на ее коррекцию. Больным рекомендуют использовать антигравитационные чулки, уменьшающие кровенаполнение венозных сосудов нижних конечностей. Назначают также фармакологические средства, способствующие увеличению объема крови и усилению сосудистой реактивности. Благоприятное действие обычно оказывает повышенное потребление NaCl в сочетании с фторгидрокортизоном в дозе 0,05—0,2 мг 2 раза в день (см. гл. 12). Тяжелобольным целесообразно назначать адренергические средства, в том числе эфедрин, леводопу или фенамин. Симптомы паркинсонизма в начале заболевания корригируются синеметом или бромокриптином, но на более поздних стадиях больные становятся рефрактерными к данным препаратам. Эффективны также альфа-агонисты центрального действия [в том числе йохимбин (lohimbine) и клофелин].





Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности: болезни двигательного нейрона



Боковой амиотрофический склероз (БАС)



БАС — самая распространенная форма прогрессирующих заболеваний двигательного нейрона. Данный клинический синдром хорошо известен врачам, работающим с неврологическими бальными. Обычно БАС поражает людей позднего среднего возраста. Большинству пациентов к тому моменту, когда они начинают осознавать, что больны, бывает более 50 лет. БАС редко развивается до третьего десятилетия жизни, а в тех случаях, когда первые симптомы возникают в конце подросткового возраста, обычно складывается впечатление о наследственном варианте заболевания. Мужчины болеют чаще, чем женщины. В связи с тем что поражение ограничивается лишь мотонейронами ЦНС, БАС служит еще одним типичным примером болезней нейрональных систем. Большинство случаев заболевания спорадические. Семейную форму болезни, при которой наблюдается наследование по аутосомно-доминантному типу, регистрируют в 10% случаев; она имеет некоторые клинические и патологоанатомические особенности (табл. 350-2).





Таблица 350-2. Формы дегенеративных заболеваний двигательного нейрона



I. Боковой амиотрофический склероз

А. Спинальная амиотрофия

Б. Бульбарный паралич

В. Первичный боковой склероз

Г. Псевдобульбарный паралич

II. Наследственные болезни двигательного нейрона

А. Аутосомно-рецессивные спинальные амиотрофии (СА)

1. Тип I: болезнь Верднига—Гоффманна, острая форма

2. Тип II: болезнь Верднига—Гоффманна, хроническая форма

3. Тип III: болезнь Вольфа рта—Кугельберга—Веландер

4. Тип IV: форма с началом во взрослом возрасте

Б. Семейный боковой амиотрофический склероз

В. Семейный БАС с деменцией и болезнью Паркинсона (Гуам-тип)

Г. Прочие

1. Множественный врожденный артрогрипоз

2. Прогрессирующий юношеский бульбарный паралич (синдром Фацио—Лонде)

3. Нейроаксональная дистрофия

III. Сочетающиеся с другими дегенеративными заболеваниями

1. Оливопонтоцеребеллярные атрофии

2. Перонеальная амиотрофия





Патологические изменения. Заболевание характеризуется прогрессирующей гибелью мотонейронов как в коре больших полушарий, так и в передних рогах спинного мозга, а также в гомологичных им некоторых двигательных ядрах ствола головного мозга. Типично поражение и центральных, и периферических мотонейронов, хотя при различных вариантах БАС, особенно на ранних стадиях болезни, может наблюдаться преимущественное вовлечение лишь определенных групп мотонейронов. Так, при бульбарном параличе и спинальной амиотрофии (или прогрессирующей мышечной атрофии) больше всего страдают периферические мотонейроны соответственно ствола и спинного мозга, тогда как при псевдобульбарном параличе и первичном боковом склерозе — центральные мотонейроны, иннервирующие ствол и спинной мозг. Гибель двигательных нейронов не сопровождается какими-либо специфическими цитопатологическими изменениями. Пораженные клетки сморщиваются, при этом в них часто происходит избыточное отложение пигментированного липида (липофусцин), что в норме наблюдается только в процессе старения; в конце концов эти клетки исчезают. Нередко возможно локальное расширение проксимальных участков двигательных аксонов. Как показывает ультраструктурное изучение, данные «сфероиды» образованы накоплениями нейрофиламентов. Не считая некоторой астроглиальной пролиферации, являющейся неизбежным спутником любых дезинтегративных процессов в ЦНС, интерстициальная и опорная ткань, а также макрофагальная система в основном остаются неактивными, и признаков воспаления не наблюдается. Утрата периферических мотонейронов в стволе и спинном мозге приводит к денервации и последующей атрофии соответствующих мышечных волокон. Гистохимические и электрофизиологические данные свидетельствуют о том, что на ранних стадиях заболевания денервированные мышцы могут реиннервироваться за счет ветвления соседних дистальных терминалей двигательных нервов. Однако реиннервация при БАС выражена значительно меньше, чем при большинстве форм других заболеваний, поражающих мотонейроны (например, полиомиелите, полиневропатии). По мере прогрессирования денервации объем мышцы уменьшается, мышечные волокна атрофируются, что четко видно при исследовании биоптата мышцы. Мышечную атрофию подобного характера обозначают термином «амиотрофия», что отражается и в общепринятом названии заболевания. Гибель мотонейронов коры приводит к исчезновению длинных аксонов с их миелиновыми оболочками, формирующих кортикоспинальные пути, которые проходят через внутреннюю капсулу, ствол мозга, включая пирамиды продолговатого мозга, боковые и частично передние столбы белого вещества спинного мозга. Утрата волокон боковых столбов наряду с фибриллярным глиозом вызывает уплотнение (склероз) пораженных тканей и делает боковой склероз одним из патологоанатомических компонентов заболевания. Факт того, что гибель нервных волокон больше выражена в дистальных отделах вовлеченных проводящих путей в спинном мозге, чем в расположенных более проксимально отделах, например внутренней капсуле, позволяет полагать, что в пораженных нейронах сначала происходит дезинтеграция их дистальных окончаний, а затем патологический процесс развивается, в центростремительном направлении и в конце концов становится причиной гибели тел нервных клеток (этот феномен обозначают как «обратное умирание»). Болезнь характеризуется избирательным поражением больших пирамидных клеток (клетки Беца) моторной коры прецентральной извилины, но в некоторых случаях распространенность дегенерации длинных проекционных путей служит подтверждением имеющегося поражения многих других нейронов коры и подкорковых ядер, также участвующих в выполнении произвольных движений.

Отличительная особенность болезни — это селективность гибели нейронов. Весь сенсорный аппарат, регуляторные механизмы контроля и координации движений, а также структуры мозга, обеспечивающие интеллектуально-мнестическую деятельность, остаются интактными. Наблюдается также некоторая селективность в поражении двигательной системы. Сохраняются в неизмененном виде мотонейроны, иннервирующие мускулатуру глазных яблок, а также парасимпатические нейроны сакрального отдела спинного мозга (ядро Onufrowicz, или Onuf), иннервирующие сфинктеры кишечника и мочевого пузыря.

Manifestations cliniques. Первым признаком заболевания служит постепенно, незаметно развивающаяся асимметричная мышечная слабость, сначала обычно проявляющаяся в какой-либо одной конечности. Нередко в пораженных мышцах выражены утомляемость и легкие спазмы. Слабость сопровождается видимым похуданием и атрофией вовлеченных мышц. Особенно на ранних стадиях болезни в пораженных мышцах отмечаются локальные подергивания — фасцикуляции (если они не скрываются вышележащей жировой тканью). Практически любая мышечная группа может оказаться пораженной в первую очередь, но с течением времени в патологический процесс вовлекаются все новые и новые мышцы до тех пор. пока атрофия не станет симметричной во всех областях, включая жевательную, мимическую мускулатуру, а также мышцы глотки и языка. Раннее поражение дыхательной мускулатуры может привести к смерти еще до значительной выраженности атрофии другой локализации. Как правило, летальный исход обусловлен легочной инфекцией, вторичной по отношению к глубокой генерализованной мышечной слабости.

Поражение пирамидных путей при БАС проявляется повышением сухожильных рефлексов и клонусов и часто изменениями мышечного тонуса по спастическому типу. Возникают патологические стопные знаки (рефлекс Бабинского), нередко сохраняющиеся до развития глубоких нарушений функции периферических мотонейронов, иннервирующих нижние конечности, когда разгибание больших пальцев стоп становится невозможным. Поражение кортико-бульбарных связей приводит к дизартрии и растормаживанию моторных эквивалентов эмоций, проявляющемуся насильственным плачем и смехом (так называемый псевдобульбарный аффект) либо странным сочетанием того и другого. Глазодвигательные расстройства не развиваются даже при выраженном поражении двигательных ядер других черепных нервов. Психические и интеллектуальные функции не страдают. Деменция нетипична для БАС; в тех случаях, когда она возникает, это обусловливается другим сопутствующим патологическим процессом.

Течение неумолимо прогрессирующее, что неизбежно приводит к летальному исходу, но общая продолжительность болезни различна. По данным исследований последних лет, в течение 3—5 лет от начала заболевания можно ожидать гибели примерно 50% больных; некоторые пациенты могут прожить гораздо дольше. Крайне редко при состоянии, расцениваемом как БАС, происходит стабилизация или даже полный регресс имеющихся симптомов вплоть до выздоровления.

Diagnostic différentiel. Поскольку лежащий в основе БАС патологический процесс в настоящее время не поддается лечению, то сначала необходимо исключить доступные лечебным воздействиям причины дисфункции двигательного нейрона (табл. 350-3). особенно при наличии атипичной клинической картины.

Сдавление шейного отдела спинного мозга и цервико-медуллярного соединения опухолями в области шейного отдела позвоночника или большого затылочного отверстия, остеофитами при шейном спондилёзе, выступающими в позвоночный канал, иногда может приводить к развитию слабости, атрофий и фасцикуляций в верхних конечностях и спастики в нижних конечностях, что очень напоминает БАС. Отличие состоит в том, что не вовлечены черепные нервы, хотя некоторые компримирующие очаги в области большого затылочного отверстия нередко вызывают поражение XII пары (подъязычный нерв), сопровождающееся поражением языка. Отсутствие боли и расстройств чувствительности, нормальное функционирование кишечника и мочевого пузыря, нормальные результаты рентгенологических исследований позвоночника, а также отсутствие изменений состава СМЖ и ликвородинамики свидетельствуют в пользу БАС и против компрессии спинного мозга. В тех случаях, когда сомнения все-таки остаются, следует провести КТ и контрастную миелографию с целью визуализации шейного отдела спинного мозга.



Таблица 350-3. Этиология и обследование при вторичных поражениях двигательного нейрона



Сходными с БАС, но излечимыми заболеваниями являются хроническое отравление свинцом и тиреотоксикоз. Их можно заподозрить при наличии соответствующих указаний в социальном или профессиональном анамнезе или необычных клинических симптомов. Если семейный анамнез положительный, то необходимо исключить наследственные ферментативные дефекты, в том числе дефицит гексозаминидазы А и альфа-глюкозидазы (см. гл. 349). Их идентифицируют с помощью соответствующих лабораторных тестов. Иногда поводом для беспокойства служат доброкачественные фасцикуляции, поскольку при осмотре они весьма сходны с фасцикулярными подергиваниями при дегенерациях периферического мотонейрона. Отсутствие слабости и атрофий, а также феномена денервации при электрофизиологическом исследовании исключает БАС и другие тяжелые неврологические заболевания. Полиомиелит, согласно современным представлениям, вызывает замедленное прогрессирующее поражение мотонейронов, клинически проявляющееся нарастанием слабости, атрофий и фасцикуляциями. Его причина неизвестна; предполагается роль предшествующего сублетального поражения двигательных нейронов полиовирусом.

Traitement. Методов лечения, воздействующих на основной патологический процесс при любой из форм болезней двигательного нейрона, нет.

Современные реабилитационные мероприятия, включая механические приспособления различных типов, позволяют оказать существенную помощь больным преодолеть последствия их инвалидизации; применение аппаратуры, поддерживающей дыхание, дает возможность продлить сроки выживания. Данные современных исследований (см. обзор Tandan и Bradley) показывают, что внутривенное (или подоболочечное) введение тиротропин-рилизинг гормона (ТРГ) дает временное улучшение двигательных функций у некоторых больных БАС, механизмы которого недостаточно понятны. Пока неизвестно, оказывает ли ТРГ какие-либо долгосрочные эффекты на течение заболевания.



Спинальная амиотрофия (СА)



Среди различных форм болезней двигательного нейрона, объединяемых под данным термином, выделяют поражение периферических мотонейронов без признаков вовлечения кортико-спинальных путей (см. табл. 350-2). По сравнению с БАС СА в целом наблюдаются в более молодом возрасте, характеризуются более медленным, затяжным течением (за исключением формы детского возраста), имеют тенденцию встречаться в виде наследственных (обычно с аутосомно-рецессивным типом передачи), чем спорадических форм. Группа СА объединяет, несомненно, несколько патологических состояний с различными типами наследования и фенотипическими проявлениями.

Семейная спинальная амиотрофия детского возраста (болезнь Верднига—Гоффманна). Это быстропротекающее фатальное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Нередки случаи, когда СА детского возраста (иногда обозначаемая также как СА типа I) проявляется еще до рождения, о чем свидетельствует слабость движений плода по сравнению с нормой. У больных младенцев наблюдают слабость и вялость (гипотония), отсутствие рефлексов на мышечное растяжение при нормальном психическом развитии. Мышечная слабость нарастает довольно быстро, и смерть, как правило, наступает в течение первого года жизни; в редких случаях ребенок проживает до 3-летнего возраста.

Нейропатологически болезнь Верднига—Гоффманна характеризуется распространенной гибелью крупных мотонейронов. При исследовании срезов мышечной ткани обнаруживают выраженные изменения по типу денервационной атрофии. Прижизненная диагностика основана на результатах электрофизиологических исследований и биопсии мышц; при этом выявляются типичные денервационные нарушения, но нет признаков первичной миопатии или воспалительного заболевания мышц. Эффективных методов лечения нет, но семье, в которой есть больной ребенок, можно помочь посредством генетического консультирования.

Существует еще одна форма СА детского возраста, также характеризующаяся аутосомно-рецессивным типом наследования, но отличная от болезни Верднига— Гоффманна. Протекает она гораздо медленнее, и больные выживают до преподросткового возраста. Это заболевание, называемое хронической детской СА, или СА типа II, встречается значительно реже, чем болезнь Верднига—Гоффманна.

С помощью электрофизиологического исследования и биопсии мышц эти заболевания двигательного нейрона следует дифференцировать от доброкачественной врожденной гипотонии, представляющей собой непрогрессирующую форму миопатии.

Юношеская спинальная амиотрофия (болезнь Вольфарта—Кугельберга—Веландер). Это заболевание, обозначаемое как СА типа III, дебютирует в позднем детском возрасте и характеризуется медленным, вялым течением. Прежде всего в наибольшей степени поражаются мышцы туловища и проксимальных отделов конечностей, что очень сходно с картиной прогрессирующей мышечной дистрофии, вплоть до наличия у некоторых пациентов с СА псевдогипертрофий икроножных мышц. Электрофизиологические и биопсийные признаки денервации пораженных мышц позволяют дифференцировать данное заболевание от других миопатических синдромов.

Другие генетически детерминированные формы спинальной амиотрофии. В отдельных семьях описаны своеобразные варианты СА. Раннедетскую форму с преимущественным вовлечением мускулатуры, иннервируемой двигательными ядрами ствола мозга, называют синдромом Фацио—Лонде. В некоторых случаях при дебюте СА в юношеском возрасте локализация атрофий бывает дистальной, а не проксимальной, как при болезни Вольфарта—Кугельберга—Веландер. Кроме того, существует взрослая форма СА с медленно прогрессирующим течением, иногда называемая СА типа IV (см. табл. 350-2). В различных семьях удается проследить наследование по аутосомно-доминантному, аутосомно-рецессивному или Х-сцепленному рецессивному типу.

Синдром СА диагностируют также у больных с разного рода мультисистемными дегенерациями, которые рассматривались выше, например болезнью Иозефа и некоторыми формами ОПЦА. Отдельные наследственные болезни обмена также сопровождаются отчетливой прогрессирующей мышечной слабостью и атрофиями. В их число входят дефицит гексозаминидазы А у взрослых (эта форма ферментопатии в раннем детском возрасте приводит к развитию болезни Тея—Сакса) и адреномиелополиневропатия. Подробнее эти заболевания обсуждаются в специальных монографиях (например, под редакцией Rowland), обзорах (Tandan и Bradley) и руководствах по общей неврологии (Adams и Victor).

Первичный боковой склероз (ПБС). Следует полагать, что ПБС представляет собой разновидность БАС, при которой отсутствует амиотрофический компонент, но в действительности лишь в редких случаях данное состояние наблюдается в «чистой» форме. ПБС встречается в виде спорадических случаев у лиц старшего возраста, т. е. в той же возрастной группе, что и БАС. Течение очень напоминает БАС и заканчивается летальным исходом примерно через 3 года после начала заболевания. Клинически болезнь характеризуется нарастающим спастическим парапарезом, которому предшествуют или за которым следуют спастические дизартрия и дисфагия, указывающие на вовлечение кортико-бульбарных связей. Фасцикуляций, амиотрофий и расстройств чувствительности нет. При нейропатологическом исследовании выявляют избирательную гибель больших пирамидных клеток в передней центральной извилине с дегенерацией кортико-спинальных и кортико-бульбарных связей; периферические мотонейроны и другие нейрональные системы остаются интактными.

О ПБС необходимо помнить при проведении дифференциальной диагностики в случаях развития прогрессирующего спастического пареза нижних конечностей у пациентов позднего возраста. При этом следует провести соответствующие анализы СМЖ и радиологические исследования с целью исключения поддающихся лечению заболеваний, таких как интракраниальные парасагиттальные опухоли, новообразования спинного мозга, шейный спондилёз и воспалительные процессы.



Наследственная спастическая параплегия



Это крайне редко встречающееся заболевание, отличающееся от ПБС по ряду признаков. Оно не встречается в виде спорадических случаев, а характеризуется наследственной передачей — в большинстве семей по аутосомно-доминантному типу. Под наблюдением находятся несколько семей, в которых заболевание проявлялось во многих последовательных поколениях. Оно дебютирует в более молодом возрасте, обычно на четвертом десятилетии жизни, прогрессирует очень медленно, часто не оказывая влияния на продолжительность жизни пациентов. Вероятно, заболевание генетически гетерогенно. Можно выделить группу больных, у которых первые симптомы развиваются в детском или подростковом возрасте, а также пациентов, у которых признаки ПБС не проявляются до 35 лет или более старшего возраста; как и следовало бы ожидать, эти две группы заметно «перекрывают» друг друга. В нескольких семьях зарегистрировано заболевание, клинически неотличимое от ПБС, но наследуемое по аутосомно-рецессивному типу.

Патологические изменения. При нейропатологических исследованиях обнаруживают дегенерацию кортико-спинальных (пирамидных) путей, при этом на уровне ствола мозга пирамидные волокна выглядят почти нормальными, но становятся все более атрофичными по мере своего нисходящего движения вниз через спинной мозг. Кроме того. наблюдают частичную гибель волокон задних столбов и спиноцеребеллярных путей, в связи с чем патологоанатомическая картина имеет некоторое сходство с таковой при атаксии Фридрейха. Действительно, отдельные случаи практически «чистого» спастического парапареза на самом деле представляют собой неполную форму атаксии Фридрейха. В таких семьях спастический парапарез оказывается выраженным фенотипическим проявлением атаксии Фридрейха.

Manifestations cliniques. Как следует из вышесказанного, раньше всего и в наибольшей степени поражаются нижние конечности. Основной причиной инвалидизации служит спастика, а не слабость в ногах. Ей сопутствуют усиление сухожильных рефлексов и расширение рефлексогенных зон. Позднее возможно появление императивных позывов на мочеиспускание и недержания мочи, иногда недержания кала; сексуальная функция, как правило, сохранена. При «чистых» формах заболевания атаксии и амиотрофии нет или они выражены минимально. У некоторых пациентов на поздних стадиях заболевания наблюдаются нерезко выраженное снижение вибрационной чувствительности и чувства положения.

Иногда прогрессирующий нижний спастический парапарез невозможно объяснить какими-либо очевидными причинами. В этих случаях даже при отсутствии положительного семейного анамнеза необходимо обследовать как можно большее число родственников больного. Члены семьи, у которых признаки заболевания выражены минимально, могут страдать бессимптомной формой или не подозревать о его наличии, тогда как при осмотре у них могут определяться спастика и гиперрефлексия.





Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофии с нарушениями чувствительности



Прогрессирующая невральная амиотрофия



Дегенеративные поражения, характеризующиеся прогрессирующей слабостью и атрофией скелетных мышц, сочетающимися с расстройствами чувствительности, обычно обусловлены хроническими заболеваниями периферических нервов, часто имеющими наследственную природу. Несмотря на существование клинических и патологоанатомических вариантов, между ними невозможно провести четкие границы, и их лучше всего объединить под единой рубрикой, в которой термин «невральная» подчеркивает вовлечение периферических нервов. Хроническая полиневропатия является сопутствующим синдромом при некоторых наследственных атаксиях и постоянно встречается при классической форме атаксии Фридрейха. Она служит также компонентом адреномиелополиневропатии и других лейкодистрофий (см. гл. 316). В некоторых случаях прогрессирующей невральной амиотрофии возможны также другие генетически детерминированные заболевания ЦНС, например прогрессирующая атрофия зрительных нервов и пигментная дегенерация сетчатки. Полиневропатия начинается с дистальных отделов конечностей и в последующем распространяется в проксимальном направлении; первоначально поражаются стопы и нижние конечности, тогда как руки и более проксимальные отделы вовлекаются в патологический процесс лишь значительное время спустя, как правило, через несколько лет.

Две самые распространенные формы наследственных полиневропатий — это перонеальная амиотрофия (болезнь Шарко—Мари—Тута) и гипертрофическая интерстициальная полиневропатия (болезнь Дежерина— Сотта); они рассматриваются в гл. 355. Там дано также краткое описание редкого состояния, называемого болезнью Рефсума.

Несмотря на отсутствие специфических методов лечения (за исключением болезни

Рефсума, о чем говорится в гл. 355), пациентам, у которых болезнь имеет медленное течение, и в других отношениях состояние остается относительно благоприятным, могут помочь меры, обеспечивающие стабильность опорной поверхности при ходьбе, в том числе корригирующая обувь, скобы, препятствующие свисанию стоп, и даже ортопедические процедуры, направленные на стабилизацию суставов.



Синдромы прогрессирующего падения зрения



Хотя в предыдущем обсуждении различных наследственных прогрессирующих заболеваний нервной системы, классифицируемых как дегенеративные, прежде всего обращалось внимание на развитие интеллектуальных, двигательных и полиневропатических чувствительных расстройств, многие из них сопровождаются также разрушением невральных структур, обеспечивающих функцию зрения. Типичными примерами в этом отношении служат наследственные атаксии, включая болезнь Фридрейха и наследственную спастическую параплегию. При широком рассмотрении патологоанатомических изменений их можно разграничить на две формы: избирательную дегенерацию ганглионарных клеток сетчатки со вторичной атрофией зрительных нервов и более диффузный дегенеративный процесс, вовлекающий все слои сетчатки, с последующей миграцией меланинсодержащих клеток пигментного эпителия в поверхностные слои сетчатки, что приводит к формированию картины пигментной дегенерации сетчатки (прежде ошибочно обозначавшейся как «пигментный ретинит», поскольку признаков воспаления нет). Иногда поражение затрагивает только лишь или главным образом периферический отдел зрительного анализатора, что сопровождается развитием прогрессирующей слепоты при отсутствии других неврологических дефектов. Основные нозологические формы такого типа, включая наследственную атрофию зрительных нервов Лебера, рассматриваются в гл. 352. Более полный обзор, содержащий ссылки на основные источники литературы по данному вопросу, опубликовал Adams и Victor.
<< Précédent Suivant >>
= Passer au contenu du manuel =

ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

  1. Maladies dégénératives du système nerveux central.
    Les maladies dégénératives du système nerveux central constituent un groupe hétérogène de maladies caractérisé par une perte progressive de neurones, une modification secondaire de la substance blanche et une réaction concomitante de prolifération gliale. La plupart des maladies neurodégénératives surviennent au cours des 5 à 6 années de la vie et à un âge plus avancé. Atrophie de certaines maladies déterminée par macroscopie
  2. Изменения центральной нервной системы при старении, дегенеративных процессах и деменции (слабоумии)
    Как правило, в норме до 65-летнего возраста у взрослых масса мозга составляет 1200—1600 г. После 65 лет головной мозг нередко уменьшается из-за происходящих в нем атрофических процессов, причем полушария несколько отступают от костей черепа. При патологоанатомическом исследовании можно видеть, что оболочки мозга (особенно над теменной зоной) утолщенные с молочным отливом. В самом головном мозге
  3. Причины нервных заболеваний и основные формы нарушений нервной системы
    Внешняя среда тесно взаимодействует с человеческим организмом. Различные неблагоприятные изменения внешних условий, в частности климатических, влияние различных биологических факторов, например патологических агентов, могут отрицательно отражаться на организме человека и на его нервной системе. Имеют значение также характер питания, жилищные условия и т.п. В ряде случаев в качестве причин
  4. Maladies du système nerveux. Заболевания, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления. Maladie cérébrovasculaire. Infarctus cérébral. Hémorragie intracrânienne spontanée. Lésions infectieuses du système nerveux central. La maladie d'Alzheimer. Sclérose en plaques
    1. Les modifications les plus précoces des neurones au cours de l'arrêt du flux sanguin 1. La cytolyse 4. La microvacuolisation 2. La tigrolysse 5. La formation de rides des neurones 3. L'hyperchromatose 2. Les causes les plus courantes d'infarctus cérébral 1. L'athérosclérose sténotique 2. La thromboembolie 3. La polycythémie vraie 4. La thrombose 5. L'embolie gras présentant une fracture des os tubulaires 3. Un œdème cérébral de type cytotoxique survient à 1.
  5. Демилиенизирующие заболевания нервной системы. Этиология, патогенез, клинические формы заболеваний
    ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Основной патологич.проявление - избирательная деструкция миелиновой оболочки. Миелин: - в ЦНС – олигодендроцит - в ПНС – леммоцит (шванновские клетки) Чем толще миелиновая оболочка, тем быстрее перед.нервный импульс. Демиелинизирующие заболевания: - рассеянный склероз - острый рассеянный энцефаломиелит - ретробульбарный неврит -
  6. Инфекционные заболевания нервной системы
    Инфекционные заболевания нервной системы встречаются довольно часто Они вызываются бактериями, вирусами, грибками, простейшими. Неврологические нарушения могут развиваться в результате непосредственного проникновения возбудителя в нервную систему (нейроинфекции). Иногда они развиваются на фоне других заболеваний. Избирательность поражения мозга при нейроинфекциях обусловлена так называемым
  7. Наследственные заболевания нервной системы
    Наследственные заболевания нервной системы – это большая гетерогенная группа болезней, в основе которых лежит генетически обусловленное поражение периферических нервов, спинного мозга, скелетных мышц. Классификация I. Наследственные болезни обмена веществ, протекающие с поражением нервной системы. 1. Наследственные нарушения обмена аминокислот:
  8. Инфекционные заболевания нервной системы
    К группе учеников, подлежащих переводу в специальные школы, в большинстве случаев относят детей, перенесших менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты и другие формы нейроинфекций. В отдельных случаях встречаются дети с теми или иными формами поражения нервной системы в результате перенесенного сифилиса, туберкулеза, а также ревматизма. Возбудителями болезней являются различные виды микробов и
  9. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
    Заболевания вегетативной нервной системы могут быть обусловлены повреждением различных ее отделов, начиная от периферических вегетативных нервных волокон и кончая корой большого мозга. Для заболеваний вегетативной нервной системы характерно то, что большинство их обусловлено не выпадением функции, а раздражением и повышенной возбудимостью тех или иных отделов. Мигрень. Cette maladie
  10. Заболевания вегетативной нервной системы
    Вегетативная нервная система представлена в коре большого мозга, гипоталамической области, мозговом стволе, спинном мозге; имеются также периферические отделы вегетативной системы. Наличие патологического процесса в любой из этих структур, а также функциональное нарушение связи между ними могут обусловить появление вегетативных
  11. Заболевания нервной системы
    Эпилепсия. Это заболевание нередко впервые проявляется во время беременности, течение которой при эпилепсии часто осложняется развитием токсикоза и гестоза. Эпилепсия ухудшает течение заболевания, в связи с чем лечение необходимо проводить в стационаре. При правильном, индивидуально подобранном и регулярном лечении эпилепсии во время беременности и родов можно добиться удовлетворительной
  12. Maladies démyélinisantes du système nerveux central.
    Les maladies démyélinisantes du système nerveux central se caractérisent par la destruction prédominante de la membrane de la myéline (Schwann) et la préservation relative de l'axone. Les cellules de Schwann forment la membrane de Schwann, ou neurolemme, entourant les axones et les dendrites du système nerveux périphérique, les corps cellulaires des ganglions sensoriels et les fibres nerveuses de la substance blanche du système nerveux central.
  13. Maladies métaboliques du système nerveux central
    Многие метаболические заболевания наследуются по аутосомно-рецессивному типу, а некоторые из них — по Х-связанному, рецессивному типу (см. главу 8). Наследственные метаболические дефекты нарушают обмен многих веществ: липидов, углеводов, гликозаминогликанов (мукополисахаридов), аминокислот и микроэлементов. Dans certaines maladies métaboliques, les changements pathologiques commencent par
  14. Инфекционные заболевания нервной системы
    Ведущие синдромы при инфекционных заболеваниях нервной системы Ведущими синдромами при инфекционных заболеваниях нервной системы являются гипертермический синдром, синдром нейротоксикоза. Синдром нейротоксикоза Неотложная помощь Неотложные мероприятия при нейротоксикозе должны быть направлены на: 1) ликвидацию нарушений клеточного метаболизма; 2) устранение явлений отека головного мозга;
  15. Поражение нервной системы при соматических заболеваниях
    Поражение нервной системы при соматических заболеваниях (соматоневрология) Важным направлением неврологии является интеграция с другими клиническими дисциплинами, которая и обусловила выделение нового раздела в медицине - соматоневрологии. В этом разделе описаны поражения нервной системы при разных соматических заболеваниях. Знание этой патологии важно для врачей любой специальности. В XIX
  16. Сосудистые заболевания нервной системы
    Сосудистые заболевания нервной системы подразделяются на нарушения кровоснабжения головного и спинного мозга. Цереброваскулярная патология является одной из самых актуальных проблем современной неврологии. Сосудистые заболевания головного мозга находятся на втором месте среди всех причин смерти, уступая заболеваниям сердечно-сосудистой системы и опережая онкологическую патологию. Среди всех
  17. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (НЕВРОЗЫ)
    Под неврозами понимают группу функциональных нервно-психических нарушений, включающих в себя эмоционально-аффективные и соматовегетативные расстройства, вызванные психогенными факторами, приводящими к патологии основных нервных процессов в головном мозге (без видимых патоморфологических изменений и изменения метаболических процессов в организме). По И. П. Павлову, в основе развития неврозов
Portail médical "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com