Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Parasitologie médicale / Anatomie pathologique / Pédiatrie / Physiologie pathologique / Oto - rhino - laryngologie / Organisation d'un système de santé / Oncologie / Neurologie et neurochirurgie / Héréditaire, maladies génétiques / Maladies transmises par la peau et les maladies sexuellement transmissibles / Antécédents médicaux / Maladies infectieuses / Immunologie et allergologie / Hématologie / Valeologie / Soins intensifs, anesthésiologie et soins intensifs, premiers soins / Hygiène et contrôle sanitaire et épidémiologique / Cardiologie / Médecine vétérinaire / Virologie / Médecine interne / Obstétrique et gynécologie
Accueil
À propos du projet
Actualités médicales
Pour les auteurs
Livres autorisés sur la médecine
<< Précédente Suivant >>

INFECTIONS À L'HÔPITAL

Pierce Gardner, Paul M. Arnow



Définition Les infections nosocomiales, également appelées infections nosocomiales, sont une cause importante de morbidité et de mortalité. Ils sont définis comme des infections qui surviennent chez des patients après leur admission dans un établissement médical, à condition qu'au moment de l'admission, le patient ne présente pas de manifestations cliniques de ces infections et qu'il ne soit pas en période d'incubation. Cette catégorie comprend également les infections acquises par le patient pendant son séjour à l'hôpital, mais qui ne se manifestent pas cliniquement jusqu'à sa sortie. De nombreuses infections, mais pas toutes, peuvent être évitées, de sorte que le terme infection nosocomiale ne doit pas être considéré comme équivalent au concept d'infection iatrogène, qui fait référence à une infection causée par des procédures diagnostiques ou thérapeutiques (introduction d'un cathéter urétral ou veineux). Les infections opportunistes se développent chez les patients dont les mécanismes de défense sont endommagés. Leurs agents responsables sont des agents infectieux, qui ne provoquent généralement pas de maladie chez les personnes en bonne santé. De nombreuses infections opportunistes sont à l'origine des microorganismes qui composent la flore propre du patient (auto-infection), et ces infections opportunistes sont souvent inévitables, car leur développement est associé à des défauts des muqueuses ou d'autres mécanismes de protection (infection autochtone).

Étiologie et épidémiologie. La fréquence de développement et le coût du traitement. Les infections nosocomiales se développent chez 2 à 10% (5% en moyenne) des patients admis dans les hôpitaux généraux. L'incidence la plus élevée d'infection est observée dans les hôpitaux municipaux et les centres de santé tertiaire, tandis qu'elle est beaucoup plus faible dans les hôpitaux communautaires. Ces différences de fréquence sont probablement dues au fait que les patients atteints de maladies plus graves, ainsi que l'utilisation plus large de procédures invasives et de tests de diagnostic pour leur traitement, entrent dans les hôpitaux municipaux et tertiaires. En moyenne, les infections nosocomiales provoquent la mort de patients dans 1% des cas et d'une manière ou d'une autre y contribuent au moins dans 3%. Par conséquent, pour les 2 millions d'épisodes d'infections nosocomiales observés chaque année aux États-Unis d'Amérique, il y a environ 20 000 décès et 60 000 patients dont l'infection nosocomiale était une cause indirecte de décès. La durée d'hospitalisation des personnes atteintes d'infections nosocomiales est de 7,5 millions de jours et nécessite plus d'un milliard de dollars en frais de soins de santé.

Agents étiologiques. La liste des micro-organismes pathogènes qui causent les infections nosocomiales est dirigée par des bactéries gram-négatives (tableau 85-1), en raison de leur rôle de premier plan dans les infections des voies urinaires. Mais les bactéries gram-négatives sont un facteur étiologique important dans les infections d'autres endroits. Beaucoup de ces micro-organismes, en particulier les pseudomonades et Klebsiella, nécessitent des quantités minimales de nutriments et sont capables de créer des réservoirs à la fois sur les articles hospitaliers et dans le corps du patient. De plus, chez les bactéries gram-négatives, la résistance aux antibiotiques se développe beaucoup plus rapidement que chez les cocci gram-positifs. Dans la plupart des cas, la résistance des bactéries gram-négatives est due à l'acquisition de plasmides appelés facteurs de résistance (facteurs R). Le facteur R plasmidique se compose d'ADN cyclique extrachromosomique, qui assure la médiation de la résistance antibactérienne en codant pour les enzymes qui inactivent le médicament ou modifient les systèmes impliqués dans la perception de l'antibiotique. Certaines propriétés des plasmides sont d'une grande importance: la résistance à plusieurs antibiotiques est souvent associée au même facteur R; La transmission du facteur R peut se produire par le biais d'espèces et même de genres de bactéries gram-négatives; de petits fragments de gènes codés pour une seule enzyme inactivant l'antibiotique ont été inclus dans les divers plasmides qui se sont répandus parmi de nombreux genres de bactéries gram-négatives. Certaines bactéries à Gram négatif (le plus souvent Enterobacter, Pseudomonas et Serratia) ont développé un mécanisme chromosomique supplémentaire de résistance à la pénicilline et aux antibiotiques du groupe des céphalosporines, c'est-à-dire l'administration d'enzymes a-lactamase. Étant donné que la production de ces enzymes est renforcée par l'exposition aux antibiotiques β-lactamines (en particulier les céphalosporines plus récentes), l'utilisation généralisée de ces antibiotiques dans les hôpitaux affecte l'apparence de ces bactéries gram-négatives difficiles à traiter.



Tableau 85-1. Répartition en pourcentage des micro-organismes pathogènes les plus fréquemment attribués à la source de l'infection (selon 1983)

De: Centers for Disease Control. Étude nationale sur les infections nosocomiales, 1983. Morb. Mort. Rép. Semaine (suppl.), 1984, 33, 2 SS.



Parmi les cocci à Gram positif, Staphylococcus aureus, le fléau des années 50 et du début des années 60, reste l'agent pathogène le plus important. Récemment, la propagation de souches de Staphylococcus aureus résistantes aux antibiotiques a été signalée dans de nombreux établissements médicaux en Europe et en Amérique du Nord, où elles provoquent des flambées épidémiques d'infections, en particulier dans les unités de soins intensifs. Ces souches sont généralement résistantes à tous les antibiotiques a-lactam, ainsi qu'à l'érythromycine, la clindamycine et les aminoglycosides. Dans les infections graves causées par ces souches, la vancomycine est le médicament de choix. Il existe des preuves épidémiologiques et de laboratoire que les souches pharmacorésistantes de S. epidermidis sont un réservoir important de gènes médiateurs de la résistance multidrogue et qu'elles peuvent transmettre ces gènes S. aureus. Les souches de Staphylococcus aureus qui sont actuellement isolées du matériel pathologique sont caractérisées par une tolérance bactérienne, c'est-à-dire la capacité à subir l'effet inhibiteur des médicaments, mais à résister à leur effet bactéricide. Cependant, la signification clinique de ce phénomène, observée in vitro dans les maladies infectieuses humaines, n'a pas été établie de façon concluante. Les entérocoques (streptocoques du groupe D), qui ont longtemps été considérés comme des agents pathogènes importants des infections des voies urinaires nosocomiales, sont également un pathogène important qui provoque des infections des plaies, en particulier chez les patients qui ont reçu un large éventail de céphalosporines, car les entérocoques sont généralement résistants à ces dernières.

Le spectre des micro-organismes qui jouent un rôle pathogène important dans les infections nosocomiales s'est considérablement étendu. Les infections opportunistes causées par des bactéries faiblement virulentes (S. epidermidis, diphtéroïde JK) et des champignons (Aspergillus, Candida, agents pathogènes de la mucorose) sont largement décrites. Les virus respiratoires, en particulier le virus respiratoire syncytial et le virus de la grippe, sont une cause assez courante d'infections qui se développent pendant le séjour à l'hôpital des patients. D'autres virus transmissibles par le sang (virus de l'hépatite B, HTLV III) sont dangereux pour les patients et le personnel médical.

Transmission d'agents pathogènes nosocomiaux. La principale méthode de transmission des micro-organismes responsables des infections nosocomiales reste le contact avec le personnel hospitalier et le lavage des mains reste la principale mesure de contrôle. Les voies respiratoires, qui jouent un rôle dans la propagation d'infections telles que la varicelle et la tuberculose, ainsi que le contact avec des sources environnementales, constituent d'autres modes de transmission moins importants des infections nosocomiales. Les objets hospitaliers ne sont généralement pas des sources de micro-organismes infectieux, et une compréhension moderne de l'épidémiologie des infections nosocomiales se concentre sur d'autres aspects de leur contrôle. Cependant, il a été prouvé que les réservoirs d'infection dans l'environnement sont d'une importance capitale dans les épidémies collectives d'aspergillose causées par l'inhalation de spores contaminant la poussière ou les matériaux réfractaires, ainsi que dans les épidémies de la maladie du légionnaire associées à la contamination des humidificateurs d'air ou de l'eau chaude dans les hôpitaux.

Facteurs de macro-organismes. Les principaux déterminants qui déterminent la fréquence et les résultats des infections nosocomiales comprennent la nature de la maladie, l'âge du patient, l'intégrité des muqueuses et des phanères et l'état de son système immunitaire (voir Ch.84).

Infections nosocomiales majeures. Infections des voies urinaires. Les infections des voies urinaires représentent environ 40% des infections nosocomiales et sont le résultat de manipulations instrumentales sur l'urètre, la vessie ou les reins. Le facteur prédisposant le plus courant est l'insertion d'un cathéter urétral permanent, ce qui augmente la perméabilité des barrières anatomiques normales à l'infection ascendante. Des études réalisées dans les hôpitaux ont montré que 10 à 15% de tous les patients adultes ont besoin de cathéters urinaires permanents. Étant donné que les infections des voies urinaires sont la source la plus courante conduisant au développement d'une bactériémie à Gram négatif, les mesures de prévention des infections associées au cathétérisme méritent une attention particulière et sont les suivantes:

1. Limitation de l'utilisation de cathéters permanents, à l'exception des cas d'obstruction de la sortie de la vessie ou de la nécessité d'une surveillance constante de l'équilibre des fluides et des électrolytes chez un patient gravement malade.

2. Surveillance de l'adhésion la plus stricte aux règles aseptiques et antiseptiques pendant l'insertion du cathéter.

3. Maintenir un système de drainage fermé. En observant attentivement les méthodes techniques et la stérilité, l'urine peut rester stérile pendant 5 à 7 jours. Après cela, le risque d'infection augmente proportionnellement au temps - de 5 à 10% pour chaque jour suivant le fonctionnement du drainage.

4. Le contenu des tubes d'urine collecteurs et de l'urine dans un état libre, complètement expansé et dans une certaine position.

5. Si nécessaire, pour recevoir une partie de l'urine, celle-ci doit être aspirée avec une aiguille et une seringue stériles dans la partie initiale du système de tube urinaire, et non en ouvrant un système de drainage fermé.

6. Chez les patients nécessitant un drainage à court terme de la vessie, un cathétérisme direct intermittent doit être utilisé pour éviter l'utilisation d'un cathéter permanent.

Infections des plaies. La plupart des infections des plaies sont causées par des micro-organismes qui envahissent directement les tissus pendant la chirurgie. Cependant, la plupart des micro-organismes infectieux sont des représentants de la microflore constante du patient, bien que le personnel impliqué dans les procédures chirurgicales puisse également être une source d'infection, en particulier les streptocoques du groupe A ou Staphylococcus aureus. Les principaux facteurs affectant l’incidence des infections des plaies sont le type de chirurgie, sa durée, les compétences du chirurgien et l’état de santé du patient. Les opérations effectuées sur des parties du corps contaminées par la microflore, comme les intestins ou le vagin, sont plus susceptibles de développer des complications infectieuses que les opérations sur les organes et tissus stériles. Les opérations à long terme et les interventions chirurgicales, qui s'accompagnent d'une excision des tissus nécrotiques, de l'ablation de corps étrangers, de l'excision des hématomes, sont associées à un risque accru de développer une infection de la plaie. Les autres facteurs prédisposant au développement de l'infection des plaies comprennent les patients âgés, une mauvaise nutrition, la présence de foyers d'infection éloignés, le diabète, l'insuffisance rénale, la corticothérapie.

La plupart des infections des plaies se développent de 3 à 7 jours après la chirurgie. Les infections postopératoires précoces qui surviennent 24 à 48 heures après la chirurgie sont généralement causées par des streptocoques ou des clostridies du groupe A. Les infections à staphylocoques se caractérisent par une occurrence de 4 à 6 jours après la chirurgie, et des infections gram-négatives et anaérobies peuvent survenir une semaine ou plus tard. Si la chirurgie est effectuée sous le couvert d'antibiotiques, l'infection peut se développer plus tard. Pour identifier les agents pathogènes bactériens des infections des plaies, de précieux frottis de plaie maculés de Gram et leur culture sur des milieux nutritifs fournissent des informations précieuses précoces.

En plus de la nécessité d'observer strictement la stérilité dans la salle d'opération et de nécessiter la mise en œuvre de techniques chirurgicales, une attention particulière devrait être accordée à la prévention de l'infection des plaies postopératoire en prescrivant de courts traitements prophylactiques d'antibiotiques appropriés dans la période postopératoire. Les principes qui doivent être suivis lors de l'utilisation d'antibiotiques dans ces cas sont les suivants: commencer à utiliser des antibiotiques au début de la période postopératoire, mais pas plus tôt;, assurer des concentrations adéquates d'antibiotiques dans les tissus pendant la chirurgie, en introduisant des doses appropriées pendant la chirurgie, si nécessaire ; interrompre la prophylaxie antibiotique dans les 24 à 48 heures suivant la chirurgie. Cette utilisation à court terme d'antibiotiques n'endommage pas la microflore du patient et ne contribue pas à la colonisation de souches résistantes aux médicaments. Dans le même temps, les longues périodes d'utilisation d'antibiotiques pré et postopératoires sont peu pratiques, coûteuses et potentiellement dangereuses en raison du risque croissant de toxicité médicamenteuse et de surinfection. La prophylaxie antibiotique réalisée conformément à ces principes réduit l'incidence des complications infectieuses dans un certain nombre d'interventions chirurgicales traditionnellement associées à un risque d'infection élevé, notamment lors d'interventions chirurgicales sur le gros intestin ou d'hystérectomie vaginale.

Les plaies non chirurgicales, qui servent souvent de point focal pour le développement d'une infection intra-hospitalière, comprennent les brûlures, les ulcères ulnaires et les ulcères cutanés résultant du rétrécissement de la lumière des veines et des artères. Les micro-organismes pathogènes sont similaires à ceux trouvés dans les infections des plaies chirurgicales, à l'exception des agents infectieux qui provoquent la suppuration des brûlures, dont Pseudomonas aeruginosa, les ulcères pelviens et des membres inférieurs, contenant généralement de la flore fécale, sont le plus souvent excrétés. L'infection bactériémique à pseudomonas peut provoquer une vascularite bactérienne et un infarctus cutané, qui se manifestent par des bulles hémorragiques (ecthyma gangréneux - voir Ch. 105).

Pneumonie Les infections des voies respiratoires inférieures sont la principale cause de décès pour les patients des infections nosocomiales, bien qu'elles occupent la troisième place du taux d'incidence après les infections des voies urinaires et les infections des plaies. Les principaux agents pathogènes sont les bactéries à Gram négatif et Staphylococcus aureus, qui provoque généralement une bronchopneumonie nécrosante. Ces micro-organismes pénètrent dans les voies respiratoires du pharynx pendant l'aspiration. Cette voie est plus fréquente que la propagation hématogène de l'infection. De nombreuses observations ont établi que la flore pharyngée de patients gravement malades contient un grand nombre de bactéries gram-négatives. Le plus souvent, une pneumonie nosocomiale se développe dans les cas suivants: chez les patients souffrant de vomissements opprimés et de réflexes de toux; chez les patients atteints de maladies antérieures ou d'insuffisance cardiaque congénitale, dans lesquels les mécanismes de clairance pulmonaire sont endommagés, et chez les patients qui, en raison de l'état des voies respiratoires, ont besoin d'une aide instrumentale ou d'une ventilation mécanique.

Le traitement antibactérien des patients atteints de pneumonie nosocomiale étant souvent inefficace, les mesures préventives sont particulièrement importantes. Dans ce cas, la manière la plus élémentaire de prévenir l'aspiration chez les patients dont les réflexes protecteurs sont affaiblis est de se conformer à la position de leur nageur ou à la position du Gatch. L'efficacité des mécanismes de protection des voies respiratoires est renforcée par le traitement de l'insuffisance cardiaque congénitale, qui réduit également la quantité d'œdème dans les poumons, qui est un excellent milieu nutritif pour les micro-organismes. Lors du traitement de la trachée, une attention particulière doit être accordée à l'observation des règles aseptiques et lors de la ventilation artificielle des poumons, il est nécessaire de maintenir le cycle respiratoire en conséquence. L'utilisation de routine dans la période postopératoire immédiate de ventilation mécanique avec pression positive est facultative. De plus, cette procédure expose les patients à un risque supplémentaire d'infection lors de l'utilisation de systèmes de ventilation. Malgré le fait que dans les conditions modernes, les patients atteints de tuberculose sont examinés et traités dans les hôpitaux généraux, la propagation nosocomiale de la tuberculose est rare, ce qui est obtenu par la reconnaissance rapide des cas de tuberculose pulmonaire active et la création immédiate de conditions d'isolement et d'un traitement approprié de ces patients. Les hôpitaux généraux situés dans des localités dont les populations sont très sensibles à l'incidence de la tuberculose devraient mettre en œuvre un programme pour l'identifier activement.

Внутрибольничное распространение вирусной респираторной инфекции наблюдается часто, особенно в педиатрических отделениях, однако это редко приводит к тяжелым заболеваниям, за исключением инфицирования вирусом инфлюэнцы и респираторно-синцитиальным вирусом. В настоящее время установлено, что больничный персонал часто заражается респираторными вирусами, циркулирующими у больных, а прямые и непрямые контактные пути распространения вирусной инфекции через руки персонала—более важный путь передачи, чем аэрогенный. При широком распространении в изолированном коллективе вируса инфлюэнцы А неиммунизированным больным, находящимся в стационаре и подвергающимся высокому риску заражения инфлюэнцией и развития осложнений, в профилактических целях следует рекомендовать прием амантадина, а также иммунизацию. Вероятно, возросший уровень иммунизации среди больничного персонала может способствовать снижению риска внутрибольничного распространения вирусов инфлюэнцы.

Ба ктериемия. Хотя попадание возбудителя в сосудистое русло может произойти при любой нозокомиальной инфекции, наиболее частой и наиболее легко предупреждаемой причиной возникновения первичной внутрибольничной бактериемии и гематогенной грибковой инфекции служат инфицированные сосудистые канюли. В США ежегодно более 10 млн человек подвергаются различным манипуляциям на сосудах (венопункция и т. д.) и, следовательно, даже при низкой частоте инфекции этот путь приобретает большое клиническое значение. Инфекции, связанные с манипуляциями на сосудах, составляют около 5% всех внутрибольничных инфекций и 10% всех положительных результатов посева крови. Наиболее частыми этиологическими агентами являются S. epidermidis, золотистый стафилококк, грамотрицательные бактерии и энтерококки, а в тех случаях, когда через катетер вводятся обогащенные питательными веществами жидкости, в роли патогена могут выступать грибы рода Candida.
Хотя микроорганизмы могут проникнуть в систему обеспечения жидкостями в любой точке, наиболее часто инфицирование происходит в участке прохождения системы через кожу в момент введения канюли или при последующих манипуляциях и сопровождается миграцией возбудителя по канюле в кровоток. Иногда может произойти гематогенное обсеменение канюли. Загрязнение микроорганизмами вводимых внутривенно жидкостей может произойти при добавлении в них лекарственных средств или, реже, во время проведения разнообразных манипуляций. Ключом к разгадке возможного заражения через вводимые в организм растворы является неожиданная бактериемия, вызванная одним из следующих патогенных агентов (Enterobacter, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas cepacia или Citrobacter freundii), способных развиваться в применяемых для внутривенного введения растворах, содержащих 5% декстрозы.

Риск септического осложнения, связанного с использованием внутривенной канюли, определяется ее типом, выбором места введения, адекватностью дезинфекции кожных покровов и продолжительностью применения. При этом иглы из нержавеющей стали, особенно венозные иглы, предпочтительнее пластиковых канюль, представляющих большой риск развития локальных флебитов, одного из наиболее тяжелых осложнений, связанных с применением канюль, и которое не развивается при использовании стальных игл. Канюли предпочтительнее вводить в верхние конечности, чем в нижние, так как это значительно снижает частоту развития флебитов и сепсиса. Если возникает подозрение на микробное загрязнение канюли, весьма эффективным методом выявления больных с массивно инфицированными канюлями, подвергающихся высокому риску развития бактериемии или гематогенной грибковой инфекции, служит полуколичественное микробиологическое исследование кончика удаленного из сосуда катетера с помощью посева или прямой микроскопии окрашенных по Граму мазков с поверхности катетера. Профилактические меры, направленные на снижение частоты развития инфекций, связанных с внутривенными манипуляциями, представлены ниже.



Рекомендации по снижению риска развития инфекций, связанных с инфузионными процедурами

1. Ограничение использования сосудистых канюль специфическими клиническими обстоятельствами, когда затруднены другие пути введения жидкостей или лекарственных препаратов.

2. Следует избегать катетеризации участков, характеризующихся высокой степенью риска развития инфекции (например, нижние конечности).

3. Предпочтительное использование игл из нержавеющей стали, а не пластиковых катетеров.

4. Адекватная дезинфекция кожных покровов в участках введения канюли.

5. Соблюдение правил асептики в процессе введения канюли.

6. Надежное закрепление канюли для ограничения ее подвижности.

7. Обеспечение стерильности участка введения канюли (желательно путем применения мазей, содержащих антибиотики).

8. Ежедневное наблюдение за состоянием места введения канюли и немедленное ее удаление при возникновении воспаления, флебита или нарушении проходимости,

9. Смена периферических канюль через каждые 48—72 ч.



При тщательном соблюдении правил центральные венозные катетеры, используемые для парентерального введения питательных веществ, могут длительное время поддерживаться в неинфицированном состоянии. Однако в подобных обстоятельствах нередко развиваются инфекционные осложнения, в частности сепсис, вызванный грибами рода Candida. В случае применения катетеров с целью осуществления мониторинга давления, так же как и катетеров для инфузионной терапии, многие факторы риска аналогичны. Кроме того, наличие у больного в период бактериемии постоянного катетера в легочной артерии может увеличить риск развития эндокардита.

Транзиторная бактериемия, обычно сопровождающая диагностические или терапевтические манипуляции в ротовой полости или дыхательном, желудочно-кишечном, а также мочеполовом трактах, обычно легко переносится здоровыми людьми. Однако у больных с приобретенными или врожденными заболеваниями сердца или искусственными клапанами во время таких эпизодов существует риск развития эндокардита. Таким больным при выполнении им процедур, связанных со значительным риском развития бактериемии, следует в профилактических целях рекомендовать прием антибиотиков. К процедурам, связанным с риском развития бактериемии, относятся манипуляции в ротовой полости, инструментальные вмешательства на мочевых путях в брюшной полости и другие хирургические манипуляции на загрязненных микробами тканях. Для больных с искусственными сердечными клапанами эти рекомендации должны быть расширены. Подробная программа профилактики приводится в главе, посвященной инфекционным эндокардитам (см. гл. 188).

Особые внутрибольничные инфекции. Гепатит В. Риск заражения внутрибольничным гепатитом В значителен не только для больных, но и для медицинского персонала, работающего с больными или с их кровью. Группу особого риска в отношении вирусного гепатита В составляют больные, получившие препараты крови или подвергающиеся гемодиализу. Благодаря широко распространенной практике скрининга проб крови на присутствие поверхностного антигена гепатита В (HBs Ag) заметно снизилась частота посттрансфузионных форм гепатита В, и в настоящее время в большинстве случаев заболевание вызывают другие вирусы гепатита (ни А ни В гепатит). Однако трансмиссия вируса гепатита В остается нерешенной проблемой во многих онкологических отделениях и медицинских учреждениях, где проводится гемодиализ. По некоторым причинам инфекция вирусом гепатита В часто протекает более тяжело у здорового медицинского персонала, чем у больных.

Меры по предупреждению внутрибольничного заражения гепатитом В должны включать: пристальное внимание к мерам предосторожности, направленным на ограничение распространения патогенных возбудителей при инъекциях или при непосредственном контакте; тщательную маркировку всех проб крови и тканевых материалов от больных гепатитом; иммунизация против гепатита В больничного персонала, который в силу своих профессиональных обязанностей подвергается высокому риску инфекции; немедленная пассивно-активная иммунизация иммуноглобулином против гепатита А и вакциной против гепатита В всего персонала и больных, подвергающихся риску заболевания гепатитом В.

Большое беспокойство вызывает то обстоятельство, что приблизительно 1% врачей и стоматологов являются бессимптомными носителями HBs Ag и могут быть источником заражения лиц, контактирующих с ними. Хотя установлено несколько случаев передачи инфекции от здоровых медицинских работников —• носителей вируса больным людям, оказалось, что подавляющее большинство медицинского персонала с этой точки зрения не представляет опасности для больных. Необходимо лишь уделить особое внимание личной гигиене и мытью рук, а также обязательно пользоваться перчатками при выполнении инвазивных процедур или манипуляций, сопровождающихся контактом со слизистыми оболочками. При соблюдении этих мер предосторожности активность больных можно не ограничивать.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Эпидемиологические и лабораторные данные показывают, что лимфотропный вирус III, поражающий Т-клетки человека, распространяется по тем же путям (кровь и интимные половые контакты), что и вирус гепатита В, но является менее трансмиссивным. Как оказалось, кровь и другие жидкости организма оказывают защитное действие при СПИДе. Риск передачи оппортунистических возбудителей от больных СПИДом другим больным также оказался достаточно низким, тем не менее у больных с активной пневмонией, вызванной Pneumocystis carinii, следует предпринимать соответствующие меры предосторожности для защиты дыхательных путей от потенциальной перекрестной инфекции.

Болезнь «легионеров». Внутрибольничной формой болезни «легионеров», широко известной в Соединенных Штатах Америки и в Европе, как правило, болеют люди с какими-либо нарушениями иммунного статуса. Причиной заболевания считается загрязнение легионеллами водопроводных сетей, и поиски источников, поддерживающих эпидемии, почти всегда указывают на наличие массивного загрязнения легионеллами системы горячего водоснабжения. Зараженные легионеллами аэрозоли горячей воды могут распространяться во время водных процедур, кроме того, их источником могут быть увлажнители, заполняемые горячей водой. Этиологическая роль контаминированной легионеллами системы горячей водопроводной сети в больницах была подтверждена тем, что гиперхлорирование или нагревание до высокой температуры горячей водопроводной воды в медицинском учреждении, где наблюдалась эпидемия легионеллеза, давали положительные результаты.

Колит, вызванный Clostridium difficile. Бактериальная суперинфекция С. difficile является последствием повреждения кишечной флоры под влиянием антимикробной терапии. Больные колитом, вызванным С. difficile, выделяют во внешнюю среду большое количество возбудителя и создают этим опасность для других больных. Следовательно, необходимо строго соблюдать меры предосторожности по предупреждению распространения инфекции и тщательно дезинфицировать ванные комнаты, которыми пользовались больные колитом, вызванным С. difficile.

Mesures de contrôle des infections. Бригада по борьбе с инфекцией. Целями мероприятий по борьбе с инфекцией являются: снижение риска приобретения инфекции больными, находящимися на излечении в стационарах; обеспечение адекватного ухода за больными с потенциально контагиозной инфекцией; снижение до минимума риска заражения персонала, окружающего контагиозного больного, посетителей и др.

Функции бригады по борьбе с инфекцией заключаются в следующем:

1. Обеспечение мероприятий, направленных на соответствующее ведение больных с контагиозными инфекциями.

2. Развитие комплексной системы по выявлению больных с контагиозными инфекциями, определению частоты заболеваемости и распространенности внутри-больничных инфекций, а также исследованию проблемы применения лекарственных препаратов.

3. Учет и выявление возможных факторов и участков обратного заражения, т. е. заражения врачей и другого медицинского персонала от больных (включая хирургическую раневую инфекцию).

4. Взаимодействие с персоналом медицинских отделений, центрального снабжения, вспомогательных служб, фармакологических и других подразделений в поддержании соответствующего контроля за состоянием окружающей среды.

5. Обучение персонала соответствующим техническим приемам, направленным на предотвращение распространения инфекции в лечебном учреждении.

6. Сотрудничество с работниками общей сети здравоохранения в целях расширения соответствующей иммунизации медицинского персонала и обеспечении специальных мероприятий по защите персонала, имеющего контакт с потенциально контагиозными болезнями.

7. Постоянный учет использования антибиотиков и изучение характера лекарственной чувствительности наиболее распространенных возбудителей внутри-больничных инфекций.

В общем эффективная программа борьбы с внутрибольничной инфекцией может снизить частоту ее возникновения примерно на 30%. В большинстве лечебных учреждений для претворения в жизнь этой программы используют весь вспомогательный персонал, медицинских сестер и/или врачей с тем, чтобы обеспечить возможность объединения разносторонних усилий, направленных на борьбу с болезнями.

La prévention Краеугольными камнями в профилактике внутрибольничной инфекции остаются основные принципы эпидемиологии, включающие обязательное мытье рук при контакте с больными, достаточно эффективную изоляцию больных, выделяющих возбудитель во внешнюю среду, и использование эпидемиологических методов выявления и идентификации источников инфекции.

Работники здравоохранения. Принципы профилактической медицины должны применяться не только по отношению к больным, но также и к медицинскому персоналу. Работники службы здравоохранения должны осуществлять программу, направленную на выявление контагиозных инфекций, таких как туберкулез, и осуществлять повседневный контроль за иммунизацией медицинского персонала, имеющего контакт с больными корью, эпидемическим паротитом, полиомиелитом, дифтерией или столбняком. Кроме того, медицинские работники (независимо от пола), имеющие контакт с беременными женщинами, должны пройти обследование на наличие.у них в крови антител к вирусу крас нухи и в случае необходимости подвергнуться иммунизации прежде, чем им будет разрешено работать на тех участках, где возможен контакт с беременными женщинами. Медицинские работники, профессиональная деятельность которых связана с частыми исследованиями крови или прямым контактом с больными, имеющими высокий риск заболевания или наличия гепатита В, должны быть вакцинированы против этой болезни. Ежегодно должна проводиться иммунизация медицинских работников против инфекции. Эта иммунизация преследует двоякую цель— снизить частоту передачи внутрибольничной инфекции больным и свести до минимума зимние потери рабочего времени в связи с заболеванием персонала.

Медицинские работники, заразившиеся теми или иными инфекционными болезнями, не должны контактировать с больными в течение всего периода, когда они могут служить источником распространения возбудителя. Часто недооценивается опасность возникновения паронихии и других гнойных очагов, вызываемых S. aureus или стрептококками группы А. Забывают также и о том, что при контакте с носителями вируса опоясывающего лишая у чувствительных к этой инфекции лиц может развиться ветряная оспа.

Скрининг при поступлении больного в лечебное учреждение. В том случае, если в госпитализации в определенное медицинское учреждение нуждается больной с уже имеющейся инфекционной болезнью или больной, находящийся в инкубационном периоде, помещение его в лечебное учреждение должно быть отложено до тех пор, пока не закончится заразительный период болезни. Скрининг на наличие контагиозных инфекций при поступлении в медицинское учреждение особенно важен для педиатрических отделений, онкологической и трансплантационной служб, в которых могут быть сконцентрированы больные с нарушениями иммунного статуса. Для таких больных чрезвычайно опасными могут оказаться даже такие инфекции, как ветряная оспа или корь, которым обычно не придают особого значения.

Меры по предупреждению заражения. Каждому патогенному микроорганизму свойственны характерные для него пути распространения, и на основании знания этих особенностей могут быть разработаны соответствующие меры предосторожности, позволяющие предвидеть ситуацию и управлять ею. Процедуры по выделению возбудителя требуют длительного времени, дорогостоящи и при строгом их соблюдении могут в значительной мере помешать своевременному оказанию помощи больному. Их следует применять только в случаях крайней необходимости и только на самый короткий период при условии хорошо налаженной медицинской помощи. Обычно используются следующие приемы по выделению возбудителя и меры предосторожности:

1. Строгая изоляция больного в случаях, когда возможно аэрогенное или контактное распространение инфекции, например при оспенной пневмонии.

2. Респираторная изоляция в случаях, когда инфекционный агент содержится в воздушных аэрозолях, у которых размер частиц соответствует размеру вдыхаемых частиц, как, например, при туберкулезе.

3. Соблюдение предосторожности при наличии кожных ран, когда прямой или непрямой контакт с инфицированными кожными очагами или загрязненной одеждой может привести к трансмиссии микроорганизмов, например, при стафилококковой раневой инфекции.

4. Соблюдение мер предосторожности в случае наличия кишечных инфекций, при которых передача возбудителя происходит фекально-оральным путем и основные усилия должны быть направлены на предотвращение контакта с предметами, загрязненными фекалиями, например, при гепатите А.

5. Защитная (обратная) изоляции, когда меры предосторожности направлены на защиту чрезвычайно чувствительного к инфекции больного с нарушенными защитными механизмами от микроорганизмов, циркулирующих в окружающей среде, например, для больных с ожогами.

6. Соблюдение мер предосторожности при манипуляциях с кровью, когда передача инфекции осуществляется при случайном проникновении инфицирующего агента через кожу или слизистые оболочки в кровь, например, при гепатите В.

7. Соблюдение мер предосторожности, направленных на ограничение передачи бактерий с множественной лекарственной устойчивостью другим больным.

Если же профилактические меры оказались неэффективными, необходимо соблюдать следующие принципы.

1. Предотвратить дальнейшее распространение болезни, изолировав больного или, если позволяет его состояние, прервав пребывание в стационаре.

2. Выявить все контакты данного больного и определить их чувствительность к инфекции и степень возможного заражения.

3. Принять все доступные профилактические меры в отношении лиц, подвергшихся возможному заражению.

4. Разработать план предупреждения распространения инфекционного агента лицами, чувствительными к инфекции, основывающийся на значении эпидемиологии данной инфекции, эффективности и доступности различных мер по борьбе с ней и возможных последствий ее дальнейшего распространения.

Методы, обычно применяемые для ограничения распространения контагиозных болезней лицами, чувствительными к инфекции, включают: как можно более раннюю выписку больного из стационара; изоляцию лиц, бывших в контакте с больным на протяжении заразительного периода болезни; объединение всех лиц, чувствительных к данной инфекции и подвергшихся контакту с больным (включая обслуживающий персонал), и лечение их (хотя такое объединение затруднительно, оно остается важным мероприятием, позволяющим контролировать внутрибольничные вспышки ветряной оспы и эпидемической диареи).

Prévision Большинство внутрибольничных инфекций — это болезни, связанные с прогрессом медицины, и возрастающая ориентация современной медицины на более интенсивное использование техники, как в области диагностики, так и в области терапии, позволяет предположить, что риск заражения больных внутрибольничной инфекцией будет продолжать увеличиваться. С другой стороны, уже установлены многие факторы, способствующие развитию внутрибольничной инфекции, и разработаны меры борьбы с ними. В связи с этим особую роль играет проведение в жизнь таких мероприятий по борьбе с инфекцией, как соблюдение режима мытья рук, дезинфекции катетеров, ограничения применения антибиотиков.
<< Précédente Suivant >>
= Passer au contenu du manuel =

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

  1. Infections nosocomiales et mesures de prévention
    Que faut-il entendre par infection nosocomiale? Le terme «infection» vient de lat. "infpcio", "onfectum" signifie également l'invasion d'un macro-organisme et la multiplication de micro-organismes avec le développement ultérieur de diverses formes de leur interaction, du transport de pathogènes à la maladie grave. Il convient de noter que l'état de portage n'est pas accompagné de manifestations cliniques, c'est-à-dire de symptômes de la maladie
  2. Внутрибольничная инфекция
    Распространенность внутрибольничных инфекций, сопряженных с анестезией, точно неизвестна; представляется, что она невысока. Вместе с тем существуют рекомендации относительно профилактики этих инфекций, основанные на здравом смысле и разработанные Центрами по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention), а также ASA (см. Список литературы ниже в этой главе).
  3. Prévention des infections nosocomiales
    À la fin de la formation, les prestataires de soins doivent: Présenter: • la situation des maladies infectieuses (y compris le VIH) dans la région; • mesures garantissant le bien-être sanitaire et épidémiologique dans la région; • la pertinence des problèmes nosocomiaux; • l'importance du contrôle externe et interne sur le travail des formations sanitaires; • structure et tâches du diagnostic épidémiologique des infections nosocomiales; A savoir:
  4. Prévention des infections nosocomiales dans les cliniques dentaires
    I. Définition des infections nosocomiales. Le Bureau régional de l'OMS pour l'Europe (Copenhague, 1979) recommande cette définition: "Infections nosocomiales (syn: coupe transversale, hôpital, nosocomial, nosocomial) - toute maladie infectieuse cliniquement reconnaissable qui affecte le patient à la suite de son hospitalisation ou de sa visite à l'hôpital dans le but de:
  5. Профилактика внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях
    В рамках Федеральной программы «Безопасное материнство» наряду с решением вопросов социального характера осуществлялся ряд медико-организационных мероприятий, основанных на внедрении современных перинатальных технологий, ориентированных на семью (раннее прикладывание к груди матери, совместное пребывание матери и новорожденного, кормление «по требованию» ребенка и др.). Однако действие
  6. Programme. Профилактика внутрибольничных инфекций (вби), 2009
    Специалисты ЛПУ должны владеть ситуацией по инфекционной заболеваемости в Регионе для планирования мер по предупреждению заноса и распространения инфекции в ЛПУ. Должны знать эпидемиологию ВБИ, основные причины роста, экономический ущерб и распространенность данной патологии в стационарах различного профиля. В целях профилактики ВБИ обеспечивать эпидемиологическую безопасность
  7. Infections bactériennes et virales aéroportées: grippe, parainfluenza, infection à adénovirus, infection respiratoire syncytiale. Bronchopneumonie bactérienne, pneumonie lobaire.
    1. Supplément: l'atélectasie des poumons est _______________________. 2. La forme clinique et morphologique de la pneumonie bactérienne est déterminée par 1. le type d'inflammation 3. l'agent étiologique 2. la zone affectée 4. la réponse du corps 3. En cas de pneumonie croupeuse la consistance du lobe affecté 1. dense 2. flasque 3. inchangé 4. La capacité du virus à infecter sélectivement cellules et tissus
  8. INFECTION À VIH ET SYPHILIS - UNE GÉNÉRALITÉ DE L'ÉPIDÉMIOLOGIE ET ​​DES CARACTÉRISTIQUES DU COURS CLINIQUE CHEZ DES PATIENTS ATTEINTS D'UNE INFECTION MIXTE
    L'analyse de l'épidémie de VIH donne des raisons de la considérer pleinement comme une maladie sexuellement transmissible dont les caractéristiques épidémiologiques et cliniques sont très similaires à la syphilis. L'infection à VIH a un certain nombre d'ITS caractéristiques des agents pathogènes, en particulier le tréponème pâle, les propriétés biologiques et, dans la propagation de l'infection à VIH, ainsi que d'autres IST, elles jouent un rôle décisif
  9. pour les maladies infectieuses (infection typhoïde-paratyphoïde, typhus, yersineosis, infection méningococcique)
    En cas de typhus épidémique: l'éruption apparaît au 4e-5e jour de la maladie, a un caractère rose-pétéchial: roséole de 2 à 4 mm de diamètre, avec des bords flous, au centre de certaines roséoles il y a de petites hémorragies - pétéchies secondaires, petites hémorragies peuvent être trouvées à côté de la peau - pétéchies primaires. L'éruption est localisée principalement sur la peau des surfaces latérales de la poitrine et de l'abdomen, interne
  10. Infections infantiles: rougeole. scarlatine, diphtérie, infection à méningocoque.
    1. Voie de transmission du méningocoque 1. contact 4. transmissible 2. nutritionnel 5. aéroporté 3. parentéral 2. Complications de la deuxième période de scarlatine 1. arthrite 4. glomérulonéphrite 2. vascularite 5. méningite purulente 3. phlegmon du cou 6. névrite parenchymateuse 3 Supplément: 1. La myocardite dans la diphtérie est causée par l'action de ________________________. 2. Avec blocage multiple des petites bronches
  11. Abstrait. Les infections intestinales et leur prévention. Signes distinctifs des infections intestinales dues à une intoxication alimentaire de nature microbienne, 2011
    «Les infections intestinales et leur prévention. Signes distinctifs des infections intestinales dues aux infections d'origine alimentaire de nature microbienne »Les infections intestinales aiguës incluent la typhoïde, la paratyphoïde A et B, la dysenterie, le choléra, l'hépatite infectieuse, etc. Ce groupe de maladies se caractérise par le même type de localisation de l'agent pathogène (intestins), les mêmes mécanismes et voies d'infection (fécales -oral, contact-ménage),
  12. Infection périnatale infections intra-utérines
    Les infections intra-utérines (IIU) sont des maladies infectieuses et des processus causés par des agents pathogènes qui atteignent le fœtus d'une mère malade par une voie transplacentaire, hématogène ou descendante, ainsi que lorsqu'un enfant passe par le canal de naissance (voie ascendante). À ce jour, la véritable fréquence de l'IUI n'a pas été établie. Pour le fœtus, agents pathogènes rencontrés par la mère
  13. LEÇON 12 Aseptique et antiseptique. Blessures: types de blessures, examen des blessés, premiers soins. Suppuration des plaies. Infection chirurgicale aiguë et chronique. Infection de plaie spécifique.
    Objectif: Apprendre aux étudiants à prodiguer les premiers soins au niveau des plaies, à identifier les symptômes de suppuration des plaies et des infections spécifiques des plaies, à prévenir le développement d'infections chirurgicales, en respectant les règles d'asepsie et d'antiseptique. Questions de test 1. Définition des antiseptiques. Types d'antiseptiques. 2. Antiseptiques chimiques (groupes d'halogènes, agents oxydants, acides, alcalis, métaux lourds, éthyle
  14. Le concept général de l'infection à VIH et la prévention de l'infection à VIH en chirurgie
    Virus de l'immunodéficience humaine Virus du groupe des rétrovirus. Il parasite les cellules humaines qui ont un récepteur cellulaire pour le CD-4 (principalement les cellules de la série lymphoïde). Le virus n'est pas très résistant aux effets des facteurs environnementaux actifs, par exemple, à une température de 56 degrés C. Il est inactivé pendant une demi-heure, à une température de 100 degrés C. Pendant 1 à 2 minutes. En même temps dans congelé
  15. Infections virales et infections d'étiologie vraisemblablement virale
    Infections virales et infections virales suspectées
  16. Выявлять и пролечивать специфические инфекции
    Рутинное лечение рефрактерной диареи противомикробными средствами неэффективно, и назначать антибиотики не следует. У некоторых детей, тем не менее, могут быть инфекции, не связанные с желудочно-кишечным трактом (или поражающие желудочно-кишечный тракт), но требующие специфической противомикробной терапии. Положительной динамики в случае рефрактерной диареи у таких детей не будет, если их не
  17. Основные мероприятия в профилактике внутрибопьничных инфекций
    Эффективная профилактика внутрибольничных инфекций должна учитывать решение многокомпонентной задачи, которая включает следующее: 1) планирование и расположение основных функциональных блоков в лечебно-профилактических учреждениях; 2) l'exclusion de l'infection aérogène; 3) respect de l'hygiène personnelle; 4) désinfection et stérilisation; 5) organisation des services de nettoyage; 6) тактика
  18. INFECTIONS DU PERSONNEL
    Richard M. Locksley Les staphylocoques, dont Staphylococcus aureus est l'un des agents pathogènes les plus importants pour l'homme, sont des bactéries gram-positives persistantes qui vivent sur la peau. Si l'intégrité de la peau ou des muqueuses est violée pendant la chirurgie ou à la suite d'une blessure, les staphylocoques peuvent pénétrer dans les tissus sous-jacents et
  19. Infection par le VIH
    ÉTIOLOGIE DU VIH ÉPIDÉMIOLOGIE Le VIH se transmet de personne à personne à tous les stades de la maladie. Le virus se trouve dans le sang, le sperme, le LCR, le lait maternel, les sécrétions vaginales et cervicales, ces biofluides sont donc une source d'infection. La transmission du virus se fait par voie sexuelle (contacts homosexuels et hétérosexuels), parentérale par le sang infecté (à l'aide d'instruments non stériles, administration
Portail médical "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com